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Prevención y detección precoz del cáncer 2007 Dr. Pedro M. Politi Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncolog

Prevención y detección precoz del cáncer 2007 Dr. Pedro M. Politi Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología. Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología, F. Medicina, UBA. www.cancerteam.com.ar Curso Atención Primaria (CAPMI) SAMIG.

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Prevención y detección precoz del cáncer 2007 Dr. Pedro M. Politi Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncolog

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  1. Prevención y detección precoz del cáncer 2007 Dr. Pedro M. Politi Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología. Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología, F. Medicina, UBA. www.cancerteam.com.ar Curso Atención Primaria (CAPMI) SAMIG

  2. Cáncer como problema global de salud. Ranking de Mortalidad global Datos 1990Estimado 2020 10. Tráquea y bronquios: 945* 5. 14. Estómago: 752 8. 22. Hígado: 501 13. 24. Colo-rectal: 472 26. Esófago: 358 29. Mama: 322 *: número crudo de muertes por sitio tumoral, en miles. Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

  3. Tabaco como problema global de salud. Contribución a la Mortalidad global Datos 1990Estimado 2020 3.0 millones de muertes 8.4 millones Cardiopatía Isquémica Cerebrovascular EPOC Cáncer Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

  4. Cáncer como problema global de salud. Mortalidad global 1990 • Muertes totales por cáncer: 6.0 millones (sobre gran total de 50.4) • 50% más muertes en países “en desarrollo”: 3.6 vs 2.4 millones en 1990 • Países que tienen sólo 5% de los recursos. • “Habiendo quien pueda ayudarlos...” Cortina musical del Banco Mundial • Causas de la desigual distribución de riqueza? • Murray CJL, Lopez AD: Global Burden of Disease Study. Lancet1997; 349: 1266-76. Alternative Projections...Lancet 1997, 349: 1498-1504.

  5. Tasas de mortalidad por cáncer* - mujeresArgentina 1988-89 1993-96 1997-2000 Total 97.6 126.3 126.6 Mama 20.9 26.6 26.7 Pulmón 5.8 8.3 9.2 Cérvix 4.6 4.8 4.9 Utero, no especif. .... 5.6 5.8 Colon 9.3 10.9 11.7 Estómago 5.6 6.1 5.7 Páncreas ... 7.8 6.4 Sitio mal definido ... 1.7 10.4 *: muertes anuales por cáncer / 100.000 mujeres - ajustado por edad Boletín 96. Mortalidad por T. Malignos. Min. Salud. Argentina. Junio 2002. .

  6. Causas de muerte en mujeresArgentina, 2002 Causas Muertes Cáncer Muertes Total 132.896 Mama 5.001 Circulatorias 45.619 Colon-R 2.349 Tumores 25.760 Utero 2.403 Respiratorias 17.059 Pulmón 1.851 Infecciosas 6.401 Páncreas 1.592 Externas 4.655 Estómago 1.000 Diabetes 4.155 Perinatales 2.577 Embarazo, parto, puerp. 359 Fuente: Min. Salud de la Nación. Indicadores 2002 www.msal.gov.ar

  7. Causas de muerte por cáncer. Argentina, 2003 Causas Mujeres Varones Total57.40026.550 30.850 Tráquea, bronquios, pulmón 1.900 6.450 Estómago 1.000 1.900 Colon 2.500 2.600 Páncreas 1.660 1.600 Mama 5.460 38 Fuente: Min. Salud de la Nación. Indicadores 2003 www.msal.gov.ar

  8. Tasas de mortalidad por cáncer* - varonesArgentina 1988-89 1993-96 1997-2000 Total 151.8 160.3 162.1 Pulmón 39.2 39.0 37.6 Próstata 13.1 16.9 19.2 Colon y Recto 13.7 14.1 15.8 Esófago ... 8.0 7.6 Estómago 5.6 6.1 5.7 Páncreas ... 7.8 6.4 Sitio mal definido ... 12.4 10.4 *: muertes anuales por cáncer / 100.000 mujeres - ajustado por edad Boletín 96. Mortalidad por T. Malignos. Min. Salud. Argentina. Junio 2002. Cancer Statistics 1994. CaA, Cancer J for Clinicians. 1994; 44: 22-23.

  9. Fuente: OPS www.paho.org

  10. Mapa de mortalidad por cáncer. Argentina Razón de tasas (SMR) 1997-2001. Varones. La Pampa135.2 * Ciudad de BA 98.9 Santa Cruz 127.8 * Misiones 78.4 Entre Ríos 116.9 * Neuquén 94.9 Chubut 115.7 * Tucumán 76.6 Santa Fe 114.7 * Jujuy 57.9 San Luis 112.3 Formosa 85.3 P. Bs As 101.5 La Rioja 65.0 Chaco 110.3 Mendoza 88.7 Córdoba 105.4 T. Fuego 110.1 Matos E, et al. Atlas de Mortalidad por cáncer. Argentina, 1997-2001

  11. En cáncer, la inequidad mataCorrelación positiva entre mortalidad y NBI • Mortalidad ajustada por edad en las provincias argentinas • Análisis de la distribución geográfica de principales causas de muerte por cáncer • Estudio de correlación con NBI • Análisis multivariado Correlación geográfica en varones: Pulmón y vejiga; pulmón y laringe En mujeres: Mama y cérvix; mama y colon Matos EL, Loria DL, Vilensky M. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1994; 3: 213-18.

  12. Prevención del cáncer en la Argentina

  13. Prevención del cáncer en la Argentina

  14. La mitad del cáncer, en Argentina, es el PAMI Afiliados: 3.5 millones (9.5% de la población) Grupo de alto riesgo de cáncer Mortalidad por cáncer en edad 0-15: 15/ 105 65 +: 2100/ 105 Medicamentos oncológicos: 23 % del gasto se va en un producto irracional: Ciproterona! Cápita de oncológicos: > 5 pesos mensuales! Ahora, atendido por sus dueños: los laboratorios! Gastos administrativos: 13% (vs. Medicare, 2%)

  15. Prevención La carcinogénesis no es un evento, sino un proceso: una serie de cambios celulares discretos que resultan en progresiva autonomía en procesos celulares* Prevención primaria: identificar y modificar factores en procesos carcinogénicos Prevención secundaria: diagnóstico precoz, screening, tratamiento temprano * Brawley & Kramer. Harrison´s 2005, p 441.

  16. Prevención • Screening NO es prevención primaria! • “Señales de alarma”: desigual y dudoso valor • Decisiones de vida saludable es lo útil • Toma toda una vida proteger la vida...

  17. Prevención • Educación y hábitos saludables Tabaco Dieta Exposición solar • Quimioprevención Ensayos multi-sitio Ensayos tracto aerodigestivo alto Colon y recto Cánceres hormono-dependientes Vacunas • Cirugía de reducción de riesgo

  18. Prevención: paradojas • Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco. • Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente. • Si es simple y barato, no sirve. • Si hay que modificar conductas... Olvídelo! • Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo eso”?

  19. Screening - Rastreo - Tamizaje Métodos para detectar enfermedad tempranamente, en individuos asintomáticos, con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad. Salva vidas en: cáncer de cérvix, colon y mama Sesgos: sugerencia de beneficio donde no lo hay ocultamiento de daño neto

  20. Screening - Rastreo - Tamizaje: Dg, precoz Para valer, el Dg precoz debe... • Detectar más tempranamente la enfermedad • El tratamiento más temprano debe dar mejor resultado que esperar a la etapa sintomática. • Ofrecer beneficios superiores a los riesgos y daños Tests de screening requieren confirmar Dg definitivo Endpoint preferido: mortalidad específica x causa No sobrevida luego de diagnóstico (dato sesgado).

  21. Screening: Indicadores de precisión o valor Poco dependientes de la prevalencia de la enfermedad Sensibilidad: detectar enf cuando está presente Especificidad: detectar que la enf NO está presente Fuertemente dependientes de la prevalencia: Valor predictivo positivo: Prob de enf con test positivo Valor predictivo negativo: Prob de no-enf con test negativo

  22. Screening: Sesgo de selección La población que busca realizarse los tests exhibe mayor probabilidad de tener la enfermedad, y difiere de la población general Ej: antecedentes familiares Efecto del voluntario sano: más conscientes de su salud, más saludables

  23. Screening: Riesgo de daños Por el test de screening en sí mismo Por estudios confirmatorios adicionales si test positivo Por el tratamiento de personas detectadas Por el tratamiento de enfermedad que no lo ameritaba Por el impacto psicológico

  24. Ensayos clínicos: screening vs cuidado usual Aleatorizado, prospectivo, seguido en tiempo suficiente Basado en la población general Endpoint: Mortalidad causa-específica Bastante menos confiables: Reducción en incidencia de enfermedad avanzada Mejora en tasa de sobrevida Migración de estadíos

  25. Screening: Opinan las institucionesen base a diversos criterios de análisis de evidencia Test PrevS Task F ACS Canad Prev Sigmoidoscopía > 50 > 50 Insuf evid Sangre oculta > 50, anual > 50 Insuf evid Examen derm NO 20-39 Insuf evid PSA Insuf evid M> 50 En contra Mamografía 40-75 40+ > 50 Pap 18-65 21 o... Sex´ activa Problema con la evidencia o con su interpretación?

  26. Screening : Sesgo x detectar enfermedad indolente Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33.

  27. Screening : Sesgo temporalSólo Dg precoz, sin impacto en historia natural“sólo sabe que lo tiene” Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

  28. Screening: sesgo x sobrediagnósticoDetección de pseudoenfermedad Patz EF et al. NEJM 2000; 343: 1627-33

  29. Detección precoz del cáncer de pulmónrastreo con TAC helicoidal: todavía experimental Meta-análisis sobre 8 ensayosN: 19.107 69% varones; edad mediana: 60 Prevalencia detectada de cáncer de pulmón: 0,4 - 2,7% Dependiente de la edad Triplica tasa de detección versus RX Detección de cáncer resecable versus RX: 5 X Detección selectiva de adenocarcinoma: 3 X Valor predictivo positivo cercano a 0, a los 50 años Bepler G et al. Cancer Control 2003; 10: 306-314.

  30. Detección precoz del cáncer de pulmónrastreo con TAC helicoidal: todavía experimental Datos incompletos sobre mortalidad global. Sobrevida específica : Ensayo ELCAP En 484 casos diagnosticados con cáncer / 31.500 : 85% cánceres pulmonares, estadío I Sobrevida especifica a 10 años: 88% “La TAC helicoidal puede detectar cáncer de pulmón que es curable” ¡Sesgo, sesgo, sesgo! Henschke CI et al. NEJM 2006; 355:1763-1771

  31. Detección de cáncer de pulmón con TACen individuos asintomáticosMeta-análisis N: 19.107 Edad Tasa detección (%) Valor Predictivo Positivo 40-49 0,25 0,000 50-59 0,48 0,039 60-69 0,82 0,084 70-79 1,40 0,053 Bepler G et al. Cancer Control 2003; 10: 306-314.

  32. Detección con broncoscopía de autofluorescencia www.xillix.com

  33. Detección con broncoscopía de autofluorescencia Sutedja T. VUMC. Amsterdam.

  34. Detección conBroncoscopía de autofluorescenciaEstudio comparativo de dos sistemas Equipo LIFE (Xillix, Canadá) vs D-Light (Storz, Alemania) Diseño cruzado 322 pacientes (220 varones; edad promedio 62,7) Biopsias: 1117. Displasias: 62, Ca in situ: 11, T. Invasor: 117 Rendimiento similar de ambos equipos Menor tiempo para completar estudio con D-Light (7.4 vs 11.7 min) Herth FJ et al. Respiration 2003; 70: 395-8.

  35. Broncoscopía de autofluorescencia (AF)Estudio aleatorizado, versus broncoscopía de luz blanca (LB) 55 Fumadores de 30 paquetes-año + obstrucción bronquial Orden de estudios: aleatorizados Operador: aleatorizado 391 biopsias Sensibilidad AF: 3.1 X Sensibilidad para displasia moderada, AF vs LB : 69 vs 22 % Especificidad, AF vs LB : 69 vs 78 % Hirsch Fr et al.J Natl Cancer Inst 2001;93:1385-91.

  36. Historia natural de lesiones preneoplásicas del epitelio bronquial :progresión no-ordenada; 50% eliminadas por biopsia con forceps Breuer RH et al. Clin Cancer Res 2005; 11:537-43

  37. Broncoscopía de autofluorescencia Ventajas Limitaciones Detección de displasia y CIS Invasivo No requiere sensibilizador Ensayos: bajo N Detecta lesiones no evidentes Impacto en sobrevida al estudio con luz blanca Costo del equipo Herth FJ et al. Respiration 2003; 70: 395-8.

  38. Quimioprevención del cáncer de pulmón: fracaso de los “antioxidantes” Beta-caroteno, vitaminas A y E versus placebo ATBC 29.000 V. fum BC , vit E , ambos, placebo 6 a. Ca Pulmón Mortalidad 20 50 1.18 1.08 PHS 22.071 V méd BC , Asp, ambos, placebo, 12 a NS NS 50 325 CARET 18.300 V/M BC , retinol, ambos, placebo 4 a 1.28 -1.42 1.17 fum, asb 30 25.000 UI ATBC: N Engl J Med 1994; 330: 1029-35 BC: beta-caroteno PHS: N Engl J Med 1996; 334: 1145-9 CARET: N Engl J Med 1996; 347:781-6 NS: no significativo

  39. Antioxidantes e incidencia de cáncer de pulmón Ensayo ATBC. NEJM 1994;330:1029-1035

  40. Antioxidantes e incidencia de cáncer de pulmón . Ensayo CARET. Omenn NEJM 1996. 334:1150

  41. Estrategias en Prevención Primaria del cáncer de pulmón • Educación para la Prevención • Terapias para dejar de fumar • Cobertura 100% de métodos para dejar de fumar, en el PMO • Control del tabaco: • Incremento del precio (impuesto) • Restricción a la publicidad • Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras • Programas de reconversión para los trabajadores • Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados • A qué se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco, (150.000 millones de U$) en EEUU?

  42. Ayudando a dejar de fumaren la consulta diaria • Capacitación profesional en las técnicas adecuadas. • Preguntar al paciente si desea dejar. • Ofrecerse a colaborar, y explicar claramente riesgos, molestias y beneficios. • Anticipar y prevenir los efectos adversos. • Alentar en todo momento. • Comprender y ayudar a comprender. • Volver a intentar si hay fracaso.

  43. Mortalidad por cáncer en ArgentinaMujeres: Fracaso sanitario 1993-96 1997-2000 Mama - tasa 26,6 26,70 muertes totales 18.711 19.778 muertes en > 65 años 9.900 11.000 Todos los sitios - muertes 88.772 95.324 Todos los sitios -tasa 126,3 126,67 Bianco M. Medicina 43: 361-8, 1983 Boletín Nro 96, Min. Salud, Junio 2002

  44. Mortalidad por cáncer de mama en Latinoamerica País 1988-91 Ecuador 5.6 México 8.1 Venezuela 9.6 Costa Rica 12.9 Puerto Rico 14.2 Cuba 14.8 Argentina 20.9 Uruguay 26.4 CaA 44 (1) 22-23, 1994

  45. Rastreo de cáncer de mama:mamografíaPresentando la perspectiva • Más de 500.000 mujeres; 180.000 de 40-49 años • Muy recomendada, pero... • 30-50 % requieren estudio(s) adicional(es) • Estandarización de reportes: BIRADS • Sufrimiento, ansiedad, biopsias • Rendimiento: reportes conflictivos • Densidad del tejido mamario • Insuficiente en subgrupos de alto riesgo • Accesibilidad y disparidades

  46. Ensayos clínicos conmamografía Ensayo Inicio Edad Rx int Rand N/2 1r x Seg RR • Mamo + ex clínico versus “cuidado usual” HIP, NY 1963 40-64 2 c 12 ind 30. 67 18 0.71 Edinburgo 1976 45-64 2/1 24 méd 24. 61 10 0.84 Canadá 1 1980 40-49 2 12 ind 25. 100 11 0.97 • Mamo + ex clínico vs ex clínico Canadá 2 1980 50-59 2 12 ind 20. 100 13 1.02 • Mamo versus no-screening 2 Condados 1977 40-74 1 24 geo 78. 89 12 0.82 > 50 33 0.68* Malmö 1976 45-69 2 18-24 ind 34. 74 12 0.82 Estocolmo 1981 40-64 1 28 clus 39. 81 8 0.80 Gotenburgo 1982 40-59 2 18 ind 40 20. 84 12 0.86 clus 50

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