MANEJO DO TRAUMA CR NIO-ENCEF LICO

1. MANEJO DO TRAUMA CR�NIO-ENCEF�LICO JULIANO MARTINI KELSON FERRARINI ORIENTADOR: PROF. JOACHIM BECK

2. INTRODU��O EUA: 500.000 TCE 10% MORREM ANTES DE CHEGAREM NO HOSPITAL; RECEBEM ATENDIMENTO: 80% - LEVE; 10% - MODERADO; 10% - GRAVES; 15-24 anos/sexo masculino;

3. CLASSIFICA��O MECANISMO FECHADO: ALTA VELOC. (COLIS�O DE VE�CULOS); BAIXA VELOC. (QUEDAS, AGRESS�ES); PENETRANTE: ARMAS DE FOGO; ARMAS BRANCAS; OBS: PENETRA��O DA DURA DETERMINA SE LES�O � PENETRANTE OU FECHADA;

6. CLASSIFICA��O-GRAVIDADE LEVE:14-15 MOD.:9-13 GRAVE:3-8

7. CLASSIFICA��O MORFOLOGIA: FRATURAS DE CR�NIO Calota: Config. semi-esf�rica: maior resist�ncia; Dispensa tto cir�rgico, exceto: Les�o intracraniana associada; Afundamento maior que sua espessura; Fraturas c/ afundamento; Fraturas expostas (risco de inf.); Tipos: Linear ou estrelada; Com ou s/ afundamento; Exposta ou fechada;

9. FRATURA COM AFUNDAMENTO

10. CLASSIFICA��O MORFOLOGIA: FRATURAS DE CR�NIO BASILAR: RX POUCO �TIL; BASEADO EM SINAIS INDIRETOS; MAIS VULNER�VEIS � FRATURAS; DEVIDAS A A��ES INDIRETAS;

11. CLASSIFICA��O MORFOLOGIA: LES�ES INTRACRANIANAS FOCAIS: HEMATOMA EPIDURAL; HEMATOMA SUBDURAL; CONTUS�O CEREBRAL; DIFUSAS: CONCUSS�O LEVE; CONCUSS�O CL�SSICA; LES�O AXONAL DIFUSA (LAD);

12. FOCAIS

13. HEMATOMA EPIDURAL 0,5-0,9% DOS TCE; SG ENTRE CALOTA E DURA-M�TER; TEMPORAL OU T�MPOROPARIETAL; CAUSA: RUPTURA A. MEN�NGEA M�DIA(85-95%); CONF. BICONVEXA/N�O CRUZAM AS SUTURAS; MORTALIDADE: 5%

14. HEMATOMA EPIDURAL EVOLU��O: PERDA CONSCI�NCIA(CONCUSS�O); ? INTERVALO L�CIDO (SG ACUMULA NO EXTRADURAL) ? PIORA NEUROL�GICA (COMA+MIDR�ASE HOMOLATERAL)

15. HEMATOMA EPIDURAL TRATAMENTO CIR�RGICO: HEMATOMAS SINTOM�TICOS; DESVIO DA LINHA M�DIA > 10mm; HEMATOMAS ASSINTOM�TICOS COM ESPESSURA > 10mm; CRANIOTOMIA ?REMO��O HEMATOMA;

16. HEMATOMA EPIDURAL

17. HEMATOMA EPIDURAL

18. HEMATOMA SUBDURAL 10-20% TCE; IDOSOS,ALCO�LATRA??ESPA�O PELA ATROFIA DO C�REBRO; ETIOLOGIA: RUPTURA VEIAS ENTRE A DURA E ARACN�IDE; 80% UNILATERAL; BILATERAL:PENSAR EM CRIAN�A ESPANCADA;

19. HEMATOMA SUBDURAL LOCAL:FRONTOTEMPOROPARIETAL CRUZAM AS SUTURAS; CL�NICA: HIPERTENS�O, BRADICARDIA, BRADIPN�IA (TR�ADE DE CUSHING); DIAGN�STICO: TC

20. HEMATOMA SUBDURAL MORTALIDADE: 50 A 85% - REDU��O COM USO PRECOCE DA TC EM PACIENTES DE TCE AGUDO; CIRURGIA: HEMATOMA C/ DESVIO DA LINHA M�DIA> 5-10mm;

21. HEMATOMA SUBDURAL

22. HEMATOMA SUBDURAL

23. CONTUS�O CEREBRAL Desacelera��o do enc�falo no cr�nio; (golpe e contragolpe) D�ficit neurol�gico/tamanho da les�o; Contus�o?cicatriz?epilepsia; Comum em regi�o frontal e temporal; Associado a hematoma subdural;

24. GOLPE -CONTRA GOLPE

25. CONTUS�O CEREBRAL

26. CONTUS�O CEREBRAL

27. DIFUSAS

28. CONCUSS�O CEREBRAL PERDA TEMPOR�RIA DA FUN��O NEUROL�GICA; LEVE: CONSCI�NCIA PRESERVADA; DIST�RBIO TEMP. DA F. NEUROLOG.; CONFUS�O/DESORIENTA��O;

29. CONCUSS�O CEREBRAL CL�SSICA: PERDA DA CONSCI�NCIA (<6HORAS); AMN�SIA P�S-TRAUMA; (?AMN�SIA ?GRAVIDADE LES�O) S�NDROME P�S-CONCUSS�O: D�FICIT DE MEM�RIA; TONTURAS, N�USEAS; ANOSMIA, DEPRESS�O;

30. LES�O AXONAL DIFUSA Perda da consci�ncia > 6horas; Quadro grave(mortalidade 33%); Decortica��o/descerebra��o; Les�o por cisalhamento: Desacelera��o s�bita/acelera��o angular Les�o difusa (maior acometimento em corpo caloso e tronco cerebral); Aspecto: �reas de edema+pet�quias; TTO: SUPORTE CL�NICO;

31. Les�o por cisalhamento

32. LES�O AXONAL DIFUSA

33. LES�O AXONAL DIFUSA

34. EDEMA CEREBRAL TRAUM�TICO AC�MULO DE L�Q. ENTRE C�L. NERVOSAS; MECANISMO: ?PERMEABILIDADE DOS CAPILARES; DIST�RBIO DA BARREIRA HEMOLIQ.; TRAUMA?TROMBOSE DOS VASOS ?HIP�XIA ?L�Q. DENTRO DA C�L. ?EDEMA ?HIC ?SINTOMAS: Bradicardia, hipertens�o arterial, edema papila, cefal�ia, n�useas e v�mitos

35. EDEMA CEREBRAL TRAUM�TICO

36. TRATAMENTO DO TRAUMA CR�NIO - ENCEF�LICO (T.C.E) 

37. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) IDENTIFICA��O ANAMNESE SUM�RIA EXAME F�SICO GERAL EXCLUIR OUTRAS LES�ES EXAME NEUROL�GICO SUM�RIO

38. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) -80% S�O T.C.E LEVE ACORDADOS AMN�SIA : PRESENTE OU AUSENTE CONSCI�NCIA : PERDA DIFICULDADES???SITUA��ES???

39. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) �TIMA EVOLU��O 3% PIORA IDEAL: SERIA:TOMOGRAFIA EM TODOS OBSERVA��O : 12-24H HOSPITAL RX DE CR�NIO?QUANDO?

40. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) OBSERVAR NO RX CR�NIO: FRATURAS: LINEARES OU AFUNDAMENTO N�VEIS HIDROA�REOS PNEUMOENC�FALO FRATURAS DE FACE CORPOS ESTRANHOS

41. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) FRATURA: CALOTA x BASE FRATURA BASE: INTERNA��O!!! EQUIMOSE PERIORBITAL RINORR�IA/OTORR�IA HEMOT�MPANO

42. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) REALIZAR : RX COLUNA CERVICAL DOSAR: T�XICOS NA URINA T.C NORMAL>>ALTA?? VOLTAR>>INTERCORR�NCIAS!!

43. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) QUANDO INTERNAR: N�O H� T.C T.C C/ ALTERA��O T.C.E PENETRANTE PERDA DA CONCI�NCIA CEFAL�IA GRAVE INTOXICA��O FRATURA DE CR�NIO FRATURA DE BASE SEM ACOMPANHANTE

44. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) ALTA HOSPITALAR: NENHUM CRIT�RIO DE INTERNA��O RETORNO SE: SONOL�NCIA N�USEA OU V�MITO CONVULS�ES CEFAL�IA FORTE FRAQUEZA NAS EXTREMIDADES

45. TRATAMENTO DO T.C.E LEVE � (GCS 14-15) PERDA DA SENSIBILIDADE NAS EXTREMIDADES COMPORTAMENTO ESTRANHO ALTERA��O DAS PUPILAS MUDAN�A DO PULSO E/OU RESPIRA��O ORIENTA��ES : GELO, ANALG�SICOS, BEBIDAS RETORNO: AMBULAT�RIO: EM 1 SEMANA

46. TRATAMENTO DO T.C.E MODERADO � (GCS 9-13) 10% DOS PACIENTES MAIORIA: CONFUSOS SONOLENTOS D�FICIT FOCAL : HEMIPARESIA 10%-20% >>COMA PRECAU��ES P/ T.C.E GRAVE!!!!

47. TRATAMENTO DO T.C.E MODERADO � (GCS 9-13) HIST�RIA BREVE P/: TOMAR MEDIDAS CARIO-RESP. EXAMES ROTINEIROS DE SANGUE REALIZAR: T. C .CR�NIO SEMPRE!!! SEMPRE INTERNAR MESMO SE T.C. NORMAL

48. TRATAMENTO DO T.C.E MODERADO � (GCS 9-13) PROGN�STICO: 90% MELHORAM ALTA QUANDO ADEQUADO SEGUIR AMBULATORIALMENTE 10% PIORAM REPITIR A TOMOGRAFIA TRATAR DE ACORDO COM T.C.E GRAVE

49. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) ORDENS SIMPLES AUSENTES ALTO RISCO: MORBIDADE MORTALIDADE TRATAMENTO: IMEDIATO!!!

50. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) A)Exame prim�rio e Reanima��o 1)Vias a�reas e Ventila��o Parada resp. : frequente!!! Intuba��o endotraqueal precoce Ventila��o com 02 a 100% Colher gasometria Cuidados c/ hiperventila��o

51. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) 2)circula��o: Hipotens�o Repor volume Exame neurol�gico : Alterado (n�o confiar!) Ap�s volume Perda sangu�nea: Evidente Oculta

52. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) B) Exame secund�rio: Ordem de ocorr�ncia junto c/ T.C.E grave: Pelve,face, t�rax, abdome, medula C) Exame Neurol�gico: Ap�s estabilizar cardio-respirat�tio Glasgow + resposta pupilar Realizar antes de sedar o paciente

53. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) Resposta dolorosa : dir. e esq. Exames seriados: piora ou melhora ??

54. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8)

55. TRATAMENTO DO T.C.E GRAVE � (GCS 3-8) D) Procedimentos Diagn�sticos 1�s 30 min. Ap�s trauma: T.C. Cr�nio Repetir se mudar cl�nica paciente Observa-se: Fratura ossos cr�nio Hematomas intracranianos etcs

56. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA DIMINUI P/ 36% MORT. PREVINIR: LES�O SECUND�RIA OFERECERER: �AMBIENTE� P/ RECUPERA��O NEUR�NIO

57. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA A)SOLU��ES SALINAS Conforme necessidade Evitar : hipot�nicas e glicosadas Usar: isot�nicas ou Ringer Monitorar eletr�litos Hiponatremia>> edema cerebral

58. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA B) Hiperventila��o Pco2 vasoconstri��o cerebral Assim leva a P.I.C Se agressiva >>hip�xia Manter Pco2 30mmHg

59. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA C) Manitol : Sol. A 20% (1g/kg e.v r�pido) Cuidar c/ hipotens�o 1)Uso: Coma c/ pupilas Normais e reativas dilata��o c/ ou s/ hemiparesia -2)Uso: pupilas dilatadas n�o reativas

60. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA D) Furosemida: Quando P.I.C elevada 0,3 a 0,5 mg/Kg e.v E) Ester�ides: Melhora? N�o usa-se no tto agudo

61. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA F) Barbit�ricos: P.I.C refrat�ria N�o usar : hipotens�o N�o usar na reanima��o G) Anticonvulsivantes: Indica��o do neurocirurgi�o Profilaxia convuls�o 1� semana>>ap�s parar uso

62. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CIR�RGICA A) les�es de couro cabeludo: Poucas complica��es Tricotomia e limpeza da ferida Ligar vasos, cauterizar, press�o local Procurar fratura e corpo estranho Ferimento sobre seio venoso importante: Sala cir�rgica

64. TRATAMENTO DO T.C.E ABORDAGEM CL�NICA B) Fraturas com afundamento cr�nio Redu��o: se depress�o> di�metro calota Afundamento menor: sutura couro cabelo C) Les�es intracranianas de massa Risco de vida >> neurocirurgi�o Trepana��o de urg�ncia !Raro! D) Progn�stico: crian�a / idoso

65. QUEST�ES Paciente glasgow 4, midr�ase a esquerda, vem pela equipe de resgate com colar cervical e intuba��o orotraqueal sem outras les�es traum�ticas al�m do T.C.E. P.A: 120x80mmhg> T.C de cr�nio n�o h� hematomas ou �reas de contus�o, sendo cisternas e III ventr�culo com anatomia preservada. Pequenas �reas hiperatenuantes eram observadas em corpo caloso e no mesenc�falo, a principal hip�tese �? A)edema cerebral difuso B)neoplasia cerebral C)hipoxemia grave D)embolia gordurosa E)les�o axonal difusa

66. QUEST�ES Crian�a 7 anos chega ao P.S v�tima de queda de laje h� 30 minutos. Segundo o acompanhante, imediatamente ap�s ao trauma o paciente apresentou perda da consci�ncia e um epis�dio de v�mito. Na admiss�o tinha glasgow 15. Pupilas isoc�ricas, fotorreagentes sem d�ficit. Realizado Rx simples de cr�nio: Fratura de regi�o temporal direita. Enquanto aguardava tomografia, evoluiu com glasgow 11, hemiparesia esquerda, anisocoria a direita> esquerda. hip�tese: A)hematoma subdural B)les�o axonal difusa C)contus�o temporal direita D)hematoma extradural com hernia��o uncal E)hematoma intraparenquimatoso

67. BIBLIOGRAFIA -A.T.L.S; American College of Surgeons, 1997, EUA. -Holanda, L., Manual de Neurocirurgia, 1995, S�o Paulo. -Schirmer, M., Neurocirurgia, 1195, S�o Paulo. -Almeida, G.,M., Traumatismos Cr�nio-encef�licos, 1980 S�o Paulo -Medcurso, Trauma,2004 Rio de Janeiro