Cancer de prostate d aujourd hui et de demain

1. Cancer de prostated�aujourd�hui et de demain � �pid�miologie et D�pistage : Qui et comment ? Classification TNM 2002 et Strat�gies Th�rapeutiques

3. I : Cancer de prostate : �pid�miologie

4. Quelques pourcentages : Donn�es 2000

5. Quelques chiffres en France 1 er rang des cancers de l�homme 40 000 nouveaux cas par an 25 % des nouveaux cas de cancers masculins 10 000 d�c�s par an : 10 % des d�c�s par cancer

6. Incidence du cancer de prostate

7. Importance des cancers latents chez l�homme ag�

8. Gravit� potentielle des cancers de l�homme jeune �. Jusqu�� 65 ans : 75 % risque de d�c�s sp�cifique si d�couverte d�un cancer Survie sp�cifique d�pend du score de Gleason SG 4 : 95 % � 15 ans SG 5 : 90 % SG 6 : 75 % SG 7 : 45 % SG 8-10 : 30%

9. �pid�miologie analytique Facteurs g�n�tiques ; Cancers h�r�ditaires �. Ils existent dans 10% des cas, li�s � la pr�sence des g�nes p�n�trants. A l��ge de 85 ans, 63 � 89% des hommes avec une mutation de ces g�nes auront fait un cancer de la prostate. Les familles avec g�nes responsables de cancers h�r�ditaires doivent avoir au moins l�un des crit�res suivants : 3 parents du premier degr� ou plus ont fait un cancer de la prostate, 3 g�n�rations successives de cancer de la prostate, 2 parents du premier degr� ayant fait un cancer de la prostate avant 55 ans. Pronostic plus p�joratif (Spangler, Cancer, 2005,113, 471)

10. �pid�miologie analytique Facteurs g�n�tiques ; G�nes de pr�disposition  - 1996 (Smith) : HPC1 (Hereditary Prostate Cancer 1), sur le bras long du chromosome 1 dans la r�gion q 24-25 - 1998 (Berthon) : PCaP (Predisposing for Cancer of the Prostate) sur le bras long du chromosome 1 dans la r�gion 1q 42-2-43 - 1998 (Xu) : HPCX, sur le bras long du chromosome X en q27-28 - 1999 (Gibbs) : CAPB, bras long du chromosome 1q36 - 2000 (Mayo Clinic) : HPC20 (20q13) - 2001 (Skolnick) : PC2-ELA C2 (17p) �.........

11. Les cancers sporadiques repr�sentent environ 90% des cas environ ; un seul membre de la famille est atteint. Le risque de d�velopper un cancer pour les apparent�s du premier degr� est multipli� par 1.5 � 2.5 �.ce qui justifie le d�pistage individuel� Retenir �

12. Arguments en faveur du d�pistageindividuel

13. Esp�rance de vie et co morbidit�s

14. Objectif du d�pistage

15. 2,6 millions d�homme en Europe par an 10 % d�c�s 55 � 60 % formes localis�es 30 � 45 % formes extracapsulaires Chiffres en France (2000) 40 000 nouveaux cancers 10 000 d�c�s sp�cifiques Incidence (taux de nouveaux cancers) multipli�e par 4 entre 1980 et 2000 Incidence sup�rieure chez les home jeunes Mortalit� sp�cifique inf�rieure (Int�r�t de la pise en charge pr�coce �)

16. Incidence augmente de 4,8 % par an Effet du d�pistage Vieillissement ? Facteurs environnementaux ? Taux de mortalit� stables�

17. Etude ERSPC europ�enne Taux de cancers d�pist�s au stade m�tastatique diminu� de 40 0,6% versus 24,2% dans le bras d�pistage Diminution de L�age du diagnostic La valeur du PSA au moment du diagnostic Le stade TNM au moment du diagnostic Stades N+ Stades M+

18. Messages concernant la place du d�pistage en France Homme inform� du b�n�fice Gain / risques Patients � risque �lev� de cancer Ethnie Facteurs familiaux Entre 50 et 75 ans

19. II Comment d�pister ? 1 : Toucher rectal 2 : PSA Taux de base Cin�tique

20. 1 : Performance du Toucher rectal ? Retenir �. Perceptible si vol > 0,2cc Irr�gularite, asym�trie � Nodules uni , bilat�ral, intra , extracapsulaire Valeur pr�dictive positive augmente avec le taux de PSA

21. Stade T1c et PSA < 10 10 � 15 % tumeurs � insignifiantes � (<0,5cc) 18 � 49 % tumeurs localement avanc�es Marges sur la pi�ce de prostatectomie Invasion des v�sicules s�minales Envahissement ganglionnaire

22. 2 : Comment utiliser le PSA �

23. PSA : Seul marqueur dans le cancer de prostate

24. Le PSA n�est pas sp�cifique du cancer de prostate

25. Int�r�t ++ de la cin�tique du dosage de PSA Autres facteurs � analyser Volume prostatique Ant�c�dents familiaux Ethnies Rapport PSA L / PSA T : l�int�r�t reste tr�s discut� en raison de l�absence de valeur seuil significative Si PSA entre 4 et 10 � aux valeurs extr�mes du rapport PSAL/PSAT (< 10 % et > 30 %) L�utilisation du PSA libre n�est pas recommand�e dans le cadre du d�pistage

26. Certains cas cliniques sont toujours difficiles � diagnostiquer� Les cancers d�velopp�s dans la zone transitionnelle L�analyse des biopsies d�pend bien �videmment des conditions de r�alisation et de tol�rance de l�examen de l�anapath �

27. Messages d�pistage : Comment ? Pas de ��valeur seuil�� clairement d�finie pour le taux de PSA PSA annuel si taux < 4 ng , ou si Taux < 2 ng nouveau dosage dans 2 � 3 ans Toucher rectal + d�pistage bilan local Echographie et autres examens compl�mentaires � PBP

28. Int�r�t du diagnostic pr�coce

29. 3 : Comment utiliser l�imagerie dans le d�pistage du cancer de prostate Peu de place aux explorations radiologiques en dehors de l��chographie endorectale lors de la r�alisation des biopsies randomis�es En ce qui concerne la place de l�imagerie dans le d�pistage du cancer de prostate, les progr�s restent encore limit�s, et pour l�instant, l��chographie endorectale de prostate reste l�examen essentiel dont la performance lors de la r�alisation des biopsies prostatiques reste insuffisante pour cibler des biopsies et �viter le caract�re randomis� de ses biopsies selon les protocoles valid�s par le comit� de canc�rologie de l�Association Fran�aise d�UrologieEn ce qui concerne la place de l�imagerie dans le d�pistage du cancer de prostate, les progr�s restent encore limit�s, et pour l�instant, l��chographie endorectale de prostate reste l�examen essentiel dont la performance lors de la r�alisation des biopsies prostatiques reste insuffisante pour cibler des biopsies et �viter le caract�re randomis� de ses biopsies selon les protocoles valid�s par le comit� de canc�rologie de l�Association Fran�aise d�Urologie

30. Echographie consid�r�e comme normale. 7 biopsies positives sur 12 avec cancer bilat�ral. car, vous le savez, Plus de 50 % des cancers sont iso�chog�nes car, vous le savez, Plus de 50 % des cancers sont iso�chog�nes

31. Plage hypo�chog�ne partie moyenne droite PBP : ADK Gleason 7 avec franchissement capsulaire. Les classiques nodules hypo�chog�nes p�riph�riques ne sont positifs que dans 40 % des casLes classiques nodules hypo�chog�nes p�riph�riques ne sont positifs que dans 40 % des cas

32. Plage hypo�chog�ne de la partie moyenne gauche, PBP : dysplasie de haut grade Cette mauvaise sp�cificit� des nodules hypo�chog�nes est bien connue des urologues qui, � l�occasion de biopsies cibl�es sur ces nodules, peuvent faire le diagnostic d�inflammation prostatique, de lymphome ..comme nous le voyons sur ces diapositivesCette mauvaise sp�cificit� des nodules hypo�chog�nes est bien connue des urologues qui, � l�occasion de biopsies cibl�es sur ces nodules, peuvent faire le diagnostic d�inflammation prostatique, de lymphome ..comme nous le voyons sur ces diapositives

33. �cho Doppler et le d�pistage du cancer de prostate La Mauvaise sensibilit� et sp�cificit� de l��chographie endorectale de prostate et le caract�re reconnu dans la litt�rature hypervasculaire du cancer de prostate � donner des espoirs quant � la possibilit� d�am�liorer la d�tection du cancer de prostate en couplant � l��chographie l�examen doppler couleurLa Mauvaise sensibilit� et sp�cificit� de l��chographie endorectale de prostate et le caract�re reconnu dans la litt�rature hypervasculaire du cancer de prostate � donner des espoirs quant � la possibilit� d�am�liorer la d�tection du cancer de prostate en couplant � l��chographie l�examen doppler couleur

34. La place de l��cho Doppler couleur reste limit�e Malheureusement l�examen doppler est un examen subjectif la notion d�une hypervascularisation tumorale alli�e � la prolif�ration des micros vaisseaux niveau de la zone tumorale est diversement appr�ci� dans la litt�rature avec des classifications multiples qui d�embl�e g�ne l�interpr�tation des diff�rents chiffres donn�s dans la litt�rature sur la sensibilit� de la sp�cificit� de cet examen. Par ailleurs il faut bien reconna�tre que le doppler prostatique est tr�s Op�rateur d�pendant et peut varier en fonction de la pression de la sonde endorectale sur la prostate, de l�habitude de du radiologue� Pour l�instant cet examen doppler membres de sp�cificit� de zones de transition est en particulier hypervasculaire des tumeurs de la zone de transition ne pourrait ne pourront pas �tre identifi� par cet examen doppler. L��tude de la litt�rature semble trouver une place � l��chographie doppler lorsque le la prostate est normale et le taux de PSA �lev� pour rechercher des tumeurs iso�chog�nes certains auteurs ont m�me trouv� une corr�lation entre l�hypervascularisation au doppler de la zone tumorale et le caract�re indiff�renci� de la tumeurMalheureusement l�examen doppler est un examen subjectif la notion d�une hypervascularisation tumorale alli�e � la prolif�ration des micros vaisseaux niveau de la zone tumorale est diversement appr�ci� dans la litt�rature avec des classifications multiples qui d�embl�e g�ne l�interpr�tation des diff�rents chiffres donn�s dans la litt�rature sur la sensibilit� de la sp�cificit� de cet examen. Par ailleurs il faut bien reconna�tre que le doppler prostatique est tr�s Op�rateur d�pendant et peut varier en fonction de la pression de la sonde endorectale sur la prostate, de l�habitude de du radiologue� Pour l�instant cet examen doppler membres de sp�cificit� de zones de transition est en particulier hypervasculaire des tumeurs de la zone de transition ne pourrait ne pourront pas �tre identifi� par cet examen doppler. L��tude de la litt�rature semble trouver une place � l��chographie doppler lorsque le la prostate est normale et le taux de PSA �lev� pour rechercher des tumeurs iso�chog�nes certains auteurs ont m�me trouv� une corr�lation entre l�hypervascularisation au doppler de la zone tumorale et le caract�re indiff�renci� de la tumeur

35. 4 : Comment utiliser l�imagerie dans le bilan loco r�gional ? Envahissement de la capsule Envahissement des v�sicules s�minales Envahissement ganglionnaire Si l��chographie reste l�examen de r�f�rence dans la d�tection du cancer de prostate lors des biopsies randomis�es c�est l�I.R.M. qui repr�sente l�examen radiologique le plus �tudi� dans le bilan loco-r�gional du cancer de prostate. Si l��chographie reste l�examen de r�f�rence dans la d�tection du cancer de prostate lors des biopsies randomis�es c�est l�I.R.M. qui repr�sente l�examen radiologique le plus �tudi� dans le bilan loco-r�gional du cancer de prostate.

36. L� aussi, l�I.R.M. endorectale de prostate est un examen qui est de nombreuses limites. Le cancer de prostate se caract�rise sur les s�quences T2 de l�I.R.M. par une zone en hyposignal p�riph�riqueL� aussi, l�I.R.M. endorectale de prostate est un examen qui est de nombreuses limites. Le cancer de prostate se caract�rise sur les s�quences T2 de l�I.R.M. par une zone en hyposignal p�riph�rique

37. IRM : Coupes multiplanaires L�int�r�t potentiel de l�I.R.M. est repr�sent� par l�utilisation de coupe multiplanaire dans le plan sagittal frontal axialL�int�r�t potentiel de l�I.R.M. est repr�sent� par l�utilisation de coupe multiplanaire dans le plan sagittal frontal axial

38. En pratique : meilleures indications d�IRM prostatique � Patients � risque d�extension locale ( groupes interm�diaires et �lev�s de d��Amico) Tumeurs de Gleason interm�diaire ou �lev� (>7) 3 Biopsies positives PSA > 10 ng / ml Pour l��valuation des v�sicules s�minales Chaque fois que cela peut modisfier l�approche th�rapeutique Les donn�es chiffr�es de la litt�rature rapport�e dans notre ouvrage permet de conclure la place de l�I.R.M. endorectale pour l��valuation de l�int�grit� des v�sicules s�minales dans environ 20 % des patients, les patients � haut risque d�infiltration de ces v�sicules en raison d�un score de Gleason interm�diaire ou de 3 biopsies positives au minimumLes donn�es chiffr�es de la litt�rature rapport�e dans notre ouvrage permet de conclure la place de l�I.R.M. endorectale pour l��valuation de l�int�grit� des v�sicules s�minales dans environ 20 % des patients, les patients � haut risque d�infiltration de ces v�sicules en raison d�un score de Gleason interm�diaire ou de 3 biopsies positives au minimum