E N D
1. Enfermedad ulcerosanfasis en conceptos prcticos Pablo Luna
Hospital Alemn, Buenos Aires
2. Definicin La lcera pptica es un defecto de la mucosa gastroduodenal, que se extiende ms all de la muscular de la mucosa, y persiste en funcin de la actividad cido-pptica del jugo gstrico
Efector final ? CIDO + PEPSINA
3. Sin cido no hay lcera Karl Schwarz, 1910
4. Patogenia multifactorial
5. La gran mayora de las lceras ppticas no responden a un fracaso de los mecanismos que regulan la secrecin cida o la proteccin de la mucosa, sino que sobrevienen cuando intervienen factores extrnsecos sobreagregados
6. Hay dos tipos comunes de UP 1) Asociadas a Helicobacter pylori
2) Asociadas a AINEs
Las lceras asociadas a hiperproduccin cida real u otras patologas son muy infrecuentes
Las lceras por stress representan un captulo aparte por su diferente fisiopatogenia
7. De acuerdo a su historia natural, la enfermedad ulcerosa es intermitente y recurrente
Debe ser enfocada esencialmente como una enfermedad crnica
La EUP es potencialmente curable si logramos remover el factor desencadenante
8. Cuadro clnico Los sntomas clsicos de la lcera pptica carecen de sensibilidad y especificidad
La lcera sin dolor es ms frecuente en ancianos y en consumidores de AINEs
Tampoco es raro que una lcera se manifieste directamente a travs de una complicacin
9. Diagnstico La endoscopa es el mtodo ms sensible y especfico de diagnstico, y permite adems la toma de biopsias
La radiologa es capaz de detectar ? 50% de las UD y entre 65 y 90% de las UG
10. Si bien existen signos endoscpicos y radiolgicos que sugieren benignidad o malignidad de una lcera gstrica, debemos tener siempre presente que toda UG puede ser de naturaleza neoplsica
? TODA UG DEBE BIOPSIARSE!
13. Tratamiento Casi toda lcera cura con inhibicin de la secrecin cida, pero este solo gesto no disminuye las recidivas
Debemos apuntar al factor desencadenante (Hp, AINEs) para as cambiar la historia natural de la enfermedad!
15. Helicobacter pylori Bacilo curvo o espiralado, flagelado, Gram negativo, microaerfilo, productor de ureasa
Germen productor de la infeccin mas comn de la humanidad, afecta al 50% de la poblacin mundial
Pese a su alta prevalencia no debemos considerarlo un germen saprfito
17. H. pylori en pacientes ulcerosos El H. pylori se encuentra asociado a:
= 95% de las lceras duodenales
= 75% de las lceras gstricas
El Helicobacter pylori debe buscarse y tratarse en todo paciente ulceroso!
La erradicacin disminuye dramticamente las tasas de recidiva y de resangrado
18. Cmo diagnosticar la infeccin? Existen varios mtodos diagnsticos
Los dividimos en invasivos y no invasivos
Para los primeros es necesario contar con biopsias gstricas, y por ende realizar una endoscopa.
19. La aplicacin de un mtodo invasivo o no invasivo depender de la necesidad de obtener la informacin que nos brinde la endoscopia y/o la histologa
20. Mtodos diagnsticos No invasivos:
Test del aire espirado
Serologa
Antgenos en materia fecal
Invasivos:
Histologa
Test rpido de ureasa
Cultivo
21. Serologa Ventajas: no invasivo, barato, simple.
Desventajas: menor rendimiento que otros mtodos, no diferencia infeccin actual de pasada.
Aplicacin: mtodo aceptable para diagnstico pretratamiento, no es una buena eleccin para corroborar el xito de la erradicacin.
22. TAE con Urea C13 Muy alta sensibilidad y especificidad, no invasivo
Puede usarse en nios y embarazadas
Costo es menor al de la endoscopa y biopsias
til para pre y postratamiento, aceptado como mtodo nico para determinar erradicacin
23. Histologa Excelente disponibilidad
Alto rendimiento (observador, muestras y tinciones adecuadas)
Las tcnicas ms utilizadas son el Giemsa y las tinciones argnticas
En la prctica frecuentemente gold standard
26. Test rpido de ureasa Rpido, barato, disponible
Ideal para pretratamiento
Pierde valor en postratamiento (e intrasangrado)
27. Cultivo Alta especificidad, baja sensibilidad
Lento y engorroso
Slo se justifica si deseamos realizar un antibiograma
28. Diagnstico: resumen
29. Diagnstico: resumen Diagnstico inicial:
Invasivo: TRU y/o Histologa (excepcionalmente cultivo)
No invasivo: TAE, Serologa, Atg MF
30. Diagnstico: resumen Diagnstico inicial:
Invasivo: TRU y/o Histologa (excepcionalmente cultivo)
No invasivo: TAE, Serologa, Atg MF
31. Diagnstico: resumen Diagnstico inicial:
Invasivo: TRU y/o Histologa (excepcionalmente cultivo)
No invasivo: TAE, Serologa, Atg MF Post erradicacin:
Regla de las cuatro semanas
Mtodo ideal: Test del aire espirado
Mtodos invasivos: usar dos simultneos
Serologa: no es buena
32. Cmo tratar la infeccin por Helicobacter pylori? Esquemas triples y cudruples
Terapias secuenciales o concomitantes
33. Esquemas triples: MACH I
34. Datos de metanlisis Huang JQ, Gastroenterology 1997
35. Experiencia en el Hospital Alemn
36. Cmo tratamos entonces? 1 Lnea de Tratamiento:
IBP+AMO+CLA
(triple convencional)
37. Ante fracaso? Ante el fracaso de 1 ms esquemas no utilizar nuevamente antibiticos capaces de generar resistencia: claritromicina, metronidazol (salvo eventualmente terapia cudruple)
Antibiograma?
38. 2 Lnea de Tratamiento
IBP+MET+TET+BIS
(terapia cudruple)
39. Y ante nuevo fracaso? 3 (2?, 1?) Lnea de Tratamiento:
IBP + AMO + LEVO
40. Tratamiento a medida Eleccin de antibiticos de acuerdo a prevalencia local de resistencia, y a historia del paciente (erradicacin fallida, otros tratamientos antibiticos)
Duracin del tratamiento: en algunos casos puede prolongarse a 14 das
41. Terapia secuencial
45. Terapia secuencial: pros y contras Tasas de erradicacin consistentemente elevadas
Menor importancia de resistencia a CLA que en esquemas triples (?)
Esquemas complejos, pueden atentar contra la adherencia
46. Dudas Se mantendrn estas tasas de erradicacin fuera de Italia?
Un estudio espaol ya habla del 84%, similares en Panam y Rumania
El nico estudio llevado a cabo en la Argentina (Amndola y col, GASTRO 2010) muestra un porcentaje de erradicacin de 75% en 45 pacientes)
47. lcera pptica y AINEs
48. Fisiopatogenia: efecto tpico y efecto sistmico El dao tpico se relaciona con lesiones agudas de aparicin rpida y frecuente, pero en general de escaso significado clnico
Los eventos adversos ms peligrosos (lceras sintomticas, HDA) derivan de la inhibicin sistmica de la sntesis de PGs, en forma independiente de la va de administracin
49. Magnitud del dao gastroduodenal por AINEs Incidencia acumulativa de lceras (endoscpicas): 45% en 6 meses
Prevalencia puntual de lceras (endoscpicas): 15-30%
50. Eventos adversos clnicos Lesiones clnicas significativas (lceras sintomticas, sangrado leve): 3 - 4,5 %/ao
Efectos adversos graves (sangrado, obstruccin, perforacin):
1.5%/ao
51. Consumo de AINEs en la Argentina Datos de 2010 indican que existan 189 nombres comerciales de compuestos que contienen antiinflamatorios
El volumen de venta sobrepas los 634 millones de pesos, lo que corresponde a mas de 24 millones de envases
52. No todos tienen igual riesgo! Historia previa de UP o sus complicaciones (? riesgo x 4 - 5)
Edad > 60 (? riesgo x 5 - 6)
Dosis altas de AINEs (? riesgo x 10)
Uso concomitante de corticoides (? x 4 - 5)
Anticoagulacin (? riesgo x 10 15) (American College of Gastroenterology 1998)
Portadores de Helicobacter pylori (?)
53. Qu podemos hacer para disminuir el riesgo de lesin digestiva por AAS y AINEs?
54. Axioma El uso de AAS y AINEs jams est exento de riesgo
55. Conceptos generales Hoy en da es imposible eliminar por completo los eventos adversos digestivos relacionados con los AINEs
Todos los antinflamatorios son gastrolesivos
El dao producido es dosis dependiente, y no existe la dosis mnima segura
57. Metanlisis de 14 estudios
Incluye a ms de 57.000 pacientes en la estimacin de riesgo de sangrado digestivo en pacientes tratados con AAS en bajas dosis
59. Empecemos a actuar Usar AINEs slo cuando es necesario
Educar para evitar el uso intil y el abuso
Usar los AINEs en la menor dosis til, por el menor tiempo posible, y dando prioridad a los compuestos menos lesivos para el aparato digestivo
61. Que ocurre con los coxibs? Los coxibs tienen un poder antinflamatorio similar al de los AINEs no selectivos, pero producen aproximadamente la mitad de efectos adversos digestivos clnicamente importantes, tanto en tracto digestivo alto como bajo
62. Desafortunadamente fueron tornndose evidentes los EA cardiovasculares de los coxibs, primero aumento de incidencia de IAM con el rofecoxib, luego problemas con otros compuestos emparentados
63. El aumento del riesgo cardiovascular de los coxibs no se soluciona agregando AAS en bajas dosis, ya que esta accin elimina el beneficio digestivo de los coxibs, y no evita los riesgos cardiovasculares
64. Qu ms podemos hacer para prevenir el riesgo digestivo de los AINEs?
65. Medicacin profilctica Las drogas de eleccin son los inhibidores de la bomba de protones, que con excelente tolerancia son capaces de evitar entre el 50 y el 80% de las lceras relacionadas con AINEs
68. Coxibs, AINEs no selectivos, medicacin profilcticaQu debemos hacer?
69. Mucha gente usa AINEs
Muchos usuarios de AINEs tienen alto riesgo digestivo
Muchos usuarios de AINEs tienen alto riesgo cardiovascular (y precisan AAS)
Sabemos que los coxibs tienen menor riesgo digestivo, pero mayor riesgo cardiovascular
70. Para complicar ms las cosas Estamos tomando conciencia de que los AINEs convencionales, con la probable excepcin del naproxeno, tambin aumentan el riesgo de complicaciones cardiovasculares
Por lo tanto, al indicar un antinflamatorio debemos sopesar riesgo digestivo y riesgo cardiovascular!
73. Tratamiento de las ulceras asociadas a AINEs Son fciles de curar si se suspende la ingesta de antinflamatorios
El mejor gesto teraputico para tratar las lceras relacionadas con AINEs es suspender la ingesta del agente agresor!
74. Si los AINEs no pueden suspenderse las lceras relacionadas con ellos suelen ser de difcil manejo, y habitualmente requieren dosis altas de IBPs, en ocasiones por perodos prolongados
75. Helicobacter pylori y AINEs
76. Ulcerognesis: interaccin Helicobacter pylori - AINEs La mayora de las lceras esta relacionada con H. pylori o AINEs
H. pylori y AINEs son factores ulcerognicos independientes
77. La mitad de la poblacin mundial est infectada por H. pylori
El consumo de AINEs es muy frecuente
Por lgica ambos factores coinciden en gran cantidad de individuos
78. Qu ocurre cuando coexisten AINEs y Hp?
80. Conclusiones La UP es ms comn en tomadores de AINEs que en no tomadores, independiente del status de Hp (OR: 5,14; 1,35-19,6)
En tomadores de AINEs la presencia de Hp aumenta el riesgo de UP x 3,53
En Hp+ la ingesta de AINEs aumenta el riesgo de UP x 3,55
81. Riego UP en AINEs+/Hp+ vs. AINES-/Hp- arroj un OR=61,1 (9,98-373)
Hp y AINEs aumentaron riesgo de sangrado 1,8 y 4,9 respectivamente, y juntos arrojaron un OR=6
82. Qu hacer en la prctica? Probablemente la erradicacin previa al comienzo de la ingesta de AINEs disminuya la incidencia de UP
El terreno de la AAS en bajas dosis es interesante
Probablemente la erradicacin disminuya el riesgo de UP en tomadores de AINEs, pero de ninguna forma podr eliminarlo
83. lcera ppticaH.pylori negativa/AINEs negativa
84. La epidemiologa de la enfermedad ulcerosa parece estar cambiando
Un porcentaje variable, pero aparentemente creciente de lceras parecen no relacionarse con ninguno de estos agentes etiolgicos
La proporcin de estas lceras es bajo en Europa y Asia, pero por algn motivo resulta inusualmente alto en algunos trabajos de EEUU y Australia
85. Cmo actuar frente a un paciente con una lcera presuntamente Hp negativa/AINEs negativa?
86. Es realmente Hp negativa? Ningn mtodo diagnstico es infalible
Recordar falsos negativos por ingesta reciente de atb, bismuto, IBPs, AntiH2
Falso negativo de TRU en HDA
Falso negativo de histologa por bx inadecuadas
Serologa independiente de la ingesta reciente de drogas, pero de menor rendimiento
En casos difciles usar dos tests gold standard, eventualmente tres incluyendo serologa
87. Es realmente AINEs negativa? Interrogar acerca de dolores crnicos o recurrentes
Reinterrogar acerca del uso de AAS y AINEs
Reinterrogar acerca de medicacin OTC
Reinterrogar acerca de compuestos
Reinterrogar acerca de preparados magistrales
Interrogar acerca de medicaciones naturales
Considerar uso/abuso subrepticio de AINEs
Considerar medir salicilatos
88. La mayora de las lceras presuntamente neg/neg no son tal cosa
93. A partir de este punto surgen un nmero importante de patologas capaces de justificar la lcera, todas ellas infrecuentes
Es esencial una cuidada HC y semiologa
95. Ingesta de otras drogas ulcerognicas? Acetaminofeno
Corticoides
Clopidogrel
Bifosfonatos
Potasio
Hierro
SIRS
Sirolimus-Micofenolato
Crack-Cocana-Anfetaminas
Anamnesis de toda la medicacin reciente
97. Otras infecciones? H. heilmannii
CMV
Herpes
Tbc
Sfilis
104. lcera idioptica Despus de descartadas todas las etiologas conocidas, podemos presumir que se trata de una lcera idioptica
Se postulan diversos mecanismos patognicos: hipersecrecin, hipergastrinemia, vaciamiento gstrico acelerado, rebote, defecto de la mucosa por ulcus previo, debilitamiento de la mucosa con la vejez, tabaquismo, factores psicolgicos, factores genticos
105. Se piensa que la lcera idioptica se presenta en individuos mas aosos, ms enfermos, y que tiene una evolucin ms desfavorable que la lcera pptica convencional, con mayor ndice de recurrencia, ms sangrado, ms perforacin, ms estenosis
Se propone tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, considerando la posibilidad de utilizar dosis altas, y tratamientos a largo plazo, a veces de por vida
106. Gracias por la atencin!