Allerjik hastaliklarda tani

1. Allerjik hastaliklarda tani Do�. Dr. Fazil Orhan Karadeniz Teknik �niversitesi Tip Fak�ltesi �ocuk Allerji Bilim Dali

2. Allerjik hastaliklarda tani Anamnez Fizik muayene Laboratuar y�ntemleri

3. Anamnez Allerjinin hedef organlarina ait belirtilerin: Kronik - tekrarlayan �zellikte olmasi, Mevsimlerle / yilin belli d�nemleriyle iliski g�stermesi, G�n i�inde daha �ok gece-sabaha dogru ortaya �ikmasi, Allerjen ile temas sonrasi belirtilerin ortaya �ikmasi � benzer belirtilerin tekrarlamasi, Ailede benzeri hastalik (atopik hastalik) �yk�s� olmasi, Irritanlar (enfeksiyonlar, kimyasallar, �evre kirliligi, egzersiz, besinler) ile tetiklenmesi,

4. Fizik muayene Allerjinin hedef organlari Solunum sistemi �st: Burun, sin�sler, kulaklar, farinks, larinks Alt: Bronslar G�z Gastrointestinal sistem Deri Sistemik

5. Fizik muayene � Allerjik rinit

6. Fizik muayene � Allerjik rinit

7. Fizik muayene � G�z/kulak

8. Fizik muayene � Bronsial astim Semptomatik d�nemlerde; degisik derecelerde dispne, tasikardi, siyanoz, retraksiyonlar (interkostal, subkostal, suprasternal), burun kanadi solunumu, her iki hemitoraksta ronk�sler, wheezing (hisilti), huzursuzluk, agir ataklarda sessiz g�g�s

9. Fizik muayene � �rtiker/Anjio�dem

10. Fizik muayene � Atopik dermatit

11. Laboratuar Invitro Eozinofil Total Nazal Imm�noglobulin (Ig) E Total Spesifik Diger Alerjik mediyat�rler Invivo Deri testleri Prick Intradermal Yama Provokasyon testleri Bronsial Nazal Oral Konjonktival

12. Invitro testler

13. Eozinofil

14. Periferik eozinofili Periferik kanda > 450/mm3 = Eozinofili Laufer P, et al. JACI 1987;79:438. Allerjik hastaliklarda periferik eozinofil sayisi ? 450-1500/mm3 Hafif di�rnal fark: Gece en y�ksek, sabah en d�s�k (olasilikla di�rnal adrenokortikosteroid ritmine bagli) Stres durumlarinda ve bazi enfeksiyonlarin seyri sirasinda azalir. Kortikosteroidler eozinopenik etki g�sterir (eozinofil apopitozisi ?) Eozinofiller �ncelikle dokuda yerlesik l�kositlerdir ve periferik kan eozinofil sayisi etkilenen dokulardaki eozinofil tutulumunun genellikle tam bir g�stergesi degildir.

15. Eozinofili ile birlikte olan durumlar

16. Nazal eozinofili �ocuklarda >%4; Eriskinde >%10-25 (100 h�cre saymak gerekir) Mullarkey MF. JACI 1988;82:941. Polen mevsiminde artar: mevsim �ncesinde en d�s�kt�r. Allerjik rinit (AR) semptomlari ile �ok uyumludur. Topikal kortikosteroid tedavisine cevabin iyi bir g�stergesidir: tedavi ile azalir. Viral ve vazomotor rinit gibi diger rinit nedenlerinde ayirimda kullanilabilir.

17. Nazal eozinofili Allerjik rinit disinda nazal eozinofili yapan durumlar: NARES: Nazal polip bulunabilir. Allerji �yk�s� yok, IgE d�zeyleri normal, deri testleri negatif, brons asiri duyarliligi yok, aspirin duyarliligi yok Nazal polipozis: Lezyonlarda ve sekresyonlarda eozinofil sayisi y�ksek. Bazi hastalarda Samter triadi (Astim + Aspirin duyarliligi + Nazal polipozis) var Kronik sin�zit Astim: Birlikte AR olmadan da astimli hastalarda nazal eozinofili siktir.

18. Total IgE Serum total IgE seviyesi b�y�k oranda yasa bagimlidir: Kord kaninda total IgE <2kU/L (plasentadan ge�mez) 10-15 yaslara kadar giderek artar. 2-8 dekatlarda giderek azalir. Atopik bireylerde serum total IgE daha erken ve daha hizli y�kselir. 1IU/mL = 2.4 ng/mL = 1 kU/L = 2.4 ?g/L Infantlarda y�ksek total IgE seviyesi, her zaman, ileride gelisecek atopik hastaligin belirtisi degildir. Atopik olmayan eriskinlerde serum total IgE i�in �st sinir 800 ?g/L (333 kU/L) olarak g�sterilmistir: bu seviyenin �zerindeki degerler BA, AR, AD gibi atopik hastaliklarla belirgin korelasyon g�sterir. Wittig HJ, et al. JACI 1980;66:305. Barbee RA, et al. JACI 1981;68:106.

19. Total IgE Allerjik eriskin ve �ocuklarda total IgE serum seviyeleri allerjik olmayan bireylere g�re daha y�ksek olma egiliminde olmasina ragmen tanisal degeri sinirlidir. Y�ksek IgE seviyeleri: Allerjik astimlilarda %76, Allerjik rinitlilerde %62, Non-allerjik astimlilarda %21, Non-allerjik rinitlilerde %10, Klink M, et al. JACI 1990;85:440.

20. Total IgE-En fazla y�kselten hastaliklar Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Allerjik fungal sin�zit Atopik dermatit HIV enfeksiyonu Hiper IgE (Buckley) Sendromu IgE miyelomu Kimura hastaligi Lenfoma Netherton Sendromu Sistemik parazitoz T�berk�loz

21. Total IgE-Allerjik olmayan hastaliklarda

22. Allerjen-spesifik IgE RAST, M(multipl)AST Solid destek sistemleri Kagit yapili: RAST (Klasik) Hidrofilik sel�loz polimer yapili: Pharmacia CAP ��z�nebilir polimer matriks yapili: AlaSTAT Tarama sistemleri: Radyoaktif isaretli antikorlar (Klasik RAST) Enzyme-based Fluorescent Colorimetric Chemiluminescent

24. Allerjen-spesifik IgE Besinler i�in DBPCFC ihtiyacini ortadan kaldirir1: =6-32 IU/mL: yumurta, s�t, fistik, balik =65 IU/mL: soya =100 IU/mL: bugday Aeroallerjenler i�in semptomatik � asemptomatik bireyleri ayirabilir2: =10.7 IU/mL: polen =8.4 IU/mL: akar Allerjik hastaliklarin tanisinda tek basina kullanilmasi �nerilmez: Kan vericilerinde yapilan bir arastirmada: 477 vericiden semptom bildiren 119 kiside spIgE %54.4 bireyde (+); Hi� allerjik hikayesi olmayan 358 bireyde ise %12.3 (+)3

25. Allerjen-spesifik IgE Endikasyonlari Bazi fizyolojik durumlarin varliginda deri testleri g�venilmez veya tehlikeli olabilir! Anafilaksi riski Allerjen ile �nceden hayati tehdit eden reaksiyon hikayesi Derinin anormal durumlari Siddetli dermografizm Aktif dermatit Iktiyozis Mast h�cre mediat�r kaybinin refrakter d�nemi: Siddetli ani tip allerjik reaksiyondan sonraki 2 haftalik d�nem

26. Allerjen-spesifik IgE Endikasyonlari (devam) Ila� kesilememesi veya kesildikten sonra etkinligini yitirmesi i�in gerekli s�renin uzun olmasi: Uzun etkili antihistaminikler Trisiklik antidepressanlar Parazitlere bagli y�ksek total IgE seviyesi varligi Y�ksek total IgE mast h�crelerini doygunlastirabilir ve yalanci negatif deri testlerine neden olabilir. Hasta uyumsuzlugu: Mental veya fiziksel bozukluklar

27. Allerjen-spesifik IgE Allerjen-spesifik IgE yogunlugunu etkileyen durumlar Yas Allerjenle karsilasma zamani ve s�resi: Polen mevsimi sonunda en y�ksek, basinda en d�s�k �apraz reaksiyon veren allerjenle karsilasma derecesi ve s�resi Bitki � besin: Profilin gibi proteinlere veya karbonhidrat gibi determinantlara bagli Lateks - besin Allerjen-spesifik imm�noterapi Hastaligin durumu: �ok y�ksek total IgE varliginda (�rn. Atopik dermatit) yalanci pozitiflik olabilir

28. Allerjen-spesifik IgE Kullanilan allerjen ne kadar sade ve g��l� ise deri testleri ile uyum o kadar y�ksektir. En iyi sartlarda bile deri testi (+) bireylerin %5-40�inda invitro testler negatif sonu�lanir. Deri testleri (-) olanlarda spesifik IgE (+) �ikma durumu daha nadirdir ama klinik ile uyumlu ise degerli kabul edilmelidir. Invitro testlerin (-) oldugu bireylerde allerji olmadigini s�yleyebilmek i�in mutlaka deri testleri yapilmalidir.

29. Allerjen-spesifik IgE Allerjen-spesifik IgE kullaniminda sinirlamalar: Solid fazda yeterince antijen belirmesinde zorluk Ila� testlerinde �apraz reaksiyonlar Bitki � besin Lateks - besin Deri testleri kadar duyarli degildir, �ok daha pahalidir ve sonu� elde etme s�resi �ok uzundur.

30. Alerjik mediyat�rlerin �l��m� Histamin Bazofillerden, mast h�crelerinden, tam kandan, farkli biyolojik sivilardan, histamin i�eren k�lt�re h�crelerden Triptaz Anafilaksi tanisi: Reaksiyondan sonraki 2-4 saat serumda tespit edilebilir. Allerjen parovokasyonunun monit�rizasyonu Mastositozun aktivite durumu Eozinofillerin sitozolik komponentleri ve aktivasyon balirte�leri ECP MBP

31. Invivo testler

32. Deri testleri Basit, hizli, ucuz, y�ksek oranda duyarli Tipleri Prick / puncture Intradermal Scratch: �nerilmez Erken reaksiyon Histamin (major), Triptaz, P maddesi, N�rokinin A, Kalsitonin gen iliskili peptid (CGRP) �Kabariklik ve kizariklik� (wheal & flare) seklinde reaksiyon 5-30 dakika (?15 dakika) Ge� reaksiyon �Eritemat�z inflamatuar reaksiyon� Bazi hastalarda 1-2 saatte baslar; 6-12 saatte pik yapar; 12-48 saatte solar IgE ab ve Tip III (Imm�n kompleks) ile olusur Tanisal degildir

33. Deri testleri - Genel prensipler / �nlemler

34. Deri testleri - Genel prensipler / �nlemler

35. Deri testleri - Genel prensipler / �nlemler

36. Deri testleri - Genel prensipler / �nlemler

37. Deri testleri - Uygulama

38. Deri testleri - Kontroller Negatif kontrol Allerjen ��z�c�s� SF Dermografizmi �l�er Travmatik reaktiviteyi �l�er: Bazi test ara�lari =3 mm kabariklik olusturabilir Pozitif kontrol Histamin, 1 mg/mL Kodein fosfat, %9 (mast h�cre salgilatici) Ila� veya hastaliga bagli supresyonu �l�er Histamine zayif cevap veren hastalari bulur Uygulayici performansindaki farkliliklari belirler

39. Prick deri testleri

40. Prick deri testleri IgE aracilikli allerjik reaksiyonlarin tanisinda ve bu hastaliklarla ilgili arastirmalarda birincil testtir. Position paper, European Academy of Allergology and Clinical Immunology: Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993;48:48. Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma of American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75:543.

41. Prick deri testleri �nkol i� kismina (ulnar), bazen sirta, Tek kullanimlik lansetler / igneler, Epidermisi ge�memeli, kanatilmamali, Her bir allerjen arasi en az 2 cm olmali, Fazla allerjenin emdirilmesi: Prick isleminden 1 dakika sonra bir kurutma kagidi ile Multitest Dermise kadar inebilir Flare reaksiyonu degerlendirilemeyebilir Prick-to-prick Taze sebze / meyveler ile Yan etkiler Taze besinler ile genel yan etki orani %0.05 �l�mc�l reaksiyon yok

42. Prick deri testleri - Degerlendirme (uzun �ap + kisa �ap) / 2, (mm) (-) kontrol (-) iken kabariklik �api >3 mm (?7 mm2 kabariklik alani) ve kizariklik �api >10 mm ise test (+) (-) kontrolde kabariklik/kizariklik varsa, testin (+) olmasi i�in allerjenin olusturdugu reaksiyon �api (-) kontrol�n olusturdugu reaksiyondan 3 mm daha b�y�k olmalidir.

43. Prick deri testleri � Sik yapilan hatalar Allerjenlerin �ok yakin (<2 cm) yerlestirilmesi Kanatma: Yalanci (+) sonu� Yetersiz penetrasyon: Yalanci (-) sonu�, plastik lansetlerle sik Allerjen sol�syonlarinin test yaparken veya emdirilme esnasinda yayilmasi

44. Intradermal testler Ins�lin enjekt�r�, 26-27 gauge igne ucu, Ignenin egik ucu deriye bakacak sekilde, 45o a�i ile, Subepidermal kapiller yataga ulasmayacak, 0.01-0.05 mL hacimde allerjen sol�syonu, 2-3 mm kabarcik yapacak sekilde, Anafilaksi riski var! �nceden mutlaka prick test yap: (+) ise ID yapma! Intradermal teste prick testin 100-1000 kat dil�e edilmis formu ile basla En az 20 dakika g�zle

45. Intradermal testler - Degerlendirme 4+ = Eritem + �pseudopod�lu kabariklik 3+ = Eritem + kabariklik 2+ = =21 mm �apli eritem var, kabariklik yok 1+ = <21 mm �apli eritem var, kabariklik yok Negatif = Reaksiyon yok veya (-) kontrol ile ayni reaksiyon var

46. Intradermal testler � Sik yapilan hatalar Test b�lgelerinin birbirine �ok yakin olmasi �ok y�ksek hacimli (>0.05 mL) enjeksiyon Y�ksek allerjen konsantrasyonu: Yalanci (+) sonu� Hava enjekte etmek Subkutan b�lgeye enjeksiyon yapmak: Yalanci (-) sonu� Intrakutan kanama alanlarinin olusmasi ve bunlarin okunmasi Ayni anda bir�ok test yapmak: Sistemik reaksiyonlari ind�kler

47. Deri testleri � Prick vs Intradermal

48. Deri testleri � Tanisal degerlendirme

49. Deri testleri - Besinler Prick test, Intradermal test ile yalanci pozitiflik �ok y�ksek Inhalan allerjenlere g�re daha az g�venilir Besinlere karsi IgE ab tasiyan bir�ok kisi ya reaksiyon olusturmaz ya da klinik duyarliligini zamanla kaybetmistir. DBPCFC�ye g�re: (+) prediktif degeri ?%50 (-) prediktif degeri ?%95 Taze besinlerle prick-to-prick testin, ayni besinin ticari preparatina g�re klinik uyumu �ok y�ksek Y�ntem ne olursa olsun sadece deri testi sonucuna g�re eliminasyon yapilmamalidir.

50. Deri testleri - Besinler Prick test ile %100 tanisal olan cut-off �aplar: =2 yas S�t =8 mm Yumurta =7 mm Fistik =8 mm <2 yas S�t =6 mm Yumurta =5 mm Fistik =4 mm Hill DJ, et al. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:435-41.

51. Yama testleri Allerjik kontakt dermatit tanisinda Rutin taramada kullanilan 20-30 ajan etkeni %50-70 oraninda tespit edebilir. Sirtin �st kismina, orta spinal hattan 2.5 cm uzaga uygulanir, 48 saat (erken) ve 72-96 saat (ge�) sonra okunur. Kullanilan ajanlar hastanin maruziyetine g�re se�ilmelidir: Hobiler, aliskanliklar, meslek, kozmetikler, losyonlar, kremler Degerlendirme: 1+: Eritem 2+: �dem + vezik�l, < alanin %50�si 3+: �dem + vezik�l, > alanin %50�si

52. Yama testleri � Atopik hastaliklarda Atopik dermatitte Besinler, aeroallerjenler (akarlar, �ayir, kedi) Endikasyonlar: Spesifik IgE ve deri testi (-) olmasina ragmen besin / aeroallerjen allerjisi s�phesi Tetikleyici fakt�r�n bilinmedigi siddetli / sebat eden AD AD hastalarda klinikle uyumu ispat edilemeyen �ok sayida IgE duyarliligi Degerlendirme: 24-72 saat sonra Biyopside; baslangi�ta Th2, 48 saatten sonra Th1 paterni Aeroallerjenler i�in 3000, 5000, 7000 ve 10000 PNU/gr Uygulama ara�lari: Vazelin, PBS i�inde sivi sol�syonlar,

53. Yama testleri

54. Nazal provokasyon testleri Endikasyonlar Hikaye (+), deri testi ve RAST (-) olan hastalarda allerjenin rol�n� g�sterebilmek Bir�ok allerjene duyarliligi olan hastalarda hangisinin rinit kliniginden sorumlu oldugunu belirlemek Spesifik mesleki ajanlarin (besinler dahil) rinitteki rol�n� ortaya koymak Allerjenin buruna uygulanmasi sirasinda diger organlarda (g�z, orta kulak, sin�s, bronslar) belirti olusturup olusturmadiginin tespiti Burunda asiri duyarliligin varligini g�stermek (bradikinin kullanarak) Bronsial provokayonun g�venilir olmadigi astimli hastalarda allejenin rol�n� ortaya koymak Imm�noterapiye baslamadan �nce burun duyarliliginin g�sterilmesi

55. Nazal provokasyon testleri Teknik �ncesinde rinoskopi Bazal mukozal durum Yapisal patolojiler: Deviasyon, polip Tek tarafli / �ift tarafli Allerjen, aerosol veya diske emdirilmis sekilde verilir �nce diluent ile sonra allerjenin giderek artan dozlari ile Her bir asamada bekleme s�resi 15 dakika Hapsirik sayilir, akinti toplanir, semptomlar (kasinti, tikaniklik, akinti, g�z semptomlari) g�zlenir. Doz Deri testi / RAST (-) olanlarda baslangi� dozu 1/10.000-1/5000 w/v (50-100 PNU/mL) Prick test (+) olanlarda baslangi� dozu , 3 mm kabariklik olusturan allerjen dozu ID test (+) olanlarda baslangi� dozu, kabariklik olusturan dozun 1/10�u Doz artirimi: �ncekinin 3 kati =1/500 yogunlukta nonspesifik irritasyon. (+) sonu� elde edilinceye veya maksimum doza (kesinlik yok, laboratuarlar arasinda fark var) �ikilana kadar isleme devam edilir.

56. Nazal provokasyon testleri Kontrendikasyonlar Son 2-4 hafta i�inde aktif rinit d�nemi Allerjik rinit alevlenmesi Anafilaksiye neden oldugu bilinen allerjenin kullanilmasi Gebelik Son 68 hafta i�inde burun cerrahisi Birlikte siddetli sistemik hastalik, �zl. Kardiyovask�ler Bazi ila�larin kullaniliyor olmasi Antihistaminikler: 2-7 g�n Ketotifen: 2 hafta Topikal steroidler: 2 g�n-6 hafta Topikal a-adrenerjik agonistler: 1 g�n Oral steroid: 2-4 hafta NSAID: 1 hafta Antihipertansif (Klonidin, rezerpin): 3 hafta Antidepressan (Imipraminler, trisiklikler): 2-3 hafta

57. Bronsial provokasyon testleri Allerjik Astim patogenezi ve mekanizmalari ve antiastmatik ila�larin etkinliginin arastirilmasinda Klinik kullanim Mesleki astim Hipersensitivite pn�monisi Siddetli astmatik reaksiyon, uzun s�ren semptomlar, nadiren anafilaksi

58. Bronsial provokasyon testleri Nonallerjik Farmakolojik Metakolin: <8 mg/mL (16 mg/mL?), PC20 (PD20) FEV1 Histamin: 10 mg/mL Bradikinin Hipertonik tuzlu su Adenozin Prostaglandin L�kotrien Fiziksel Egzesiz: Sonraki 30 dakikada FEV1�de %10-20 d�sme �kapnik hiperventilasyon: -20 / -10oC soguk hava Astim tanisinda Kistik fibrozis, viral solunum yolu enfeksiyonlari, allerjene maruziyet, hava kirliligi, KOAH, allerjik rinit, saglikli bireyler, ileri yas Anormal histamin veya metakolin cevabinin negatif prediktif degeri y�ksek (d�s�k yalanci pozitiflik)

59. Konjonktival provokasyon testleri Polen mevsimi disinda yapilmali Dil�e, liyofilize allerjen artan dozlarda, 10 dakika aralarla g�z kapaginin i� kismina damlatilir Kizariklik, kasinti, kemozis, g�z kapaginda �dem g�zlenir

60. Oral provokasyon testleri Labial A�ik Tek k�r plasebo kontroll� �ift k�r plasebo kontroll�: Altin standart

61. Oral provokasyon testleri Endikasyonlar Semptomlara neden oldugu d�s�n�len �ok sayida besin varsa, bu besinlere spesifik IgE cevaplari (+) ve eliminasyonla semptomlar d�zeliyorsa her bir besinle challenge Akut anafilaktik reaksiyon (+) s�phelenilen besine karsi spesifik IgE (-) Eliminasyona ragmen semptomlar devam ediyorsa ancak buna ragmen besinden halen kuvvetle s�pheleniliyorsa Spesifik IgE (+) iken allerjik reaksiyon �yk�s� (-) Takip Kontrendikasyonlar Besin alimini takiben siddetli anafilaksi (+) ve Spesifik IgE (+) Elimine edilen besin diyetin ana kisimlarindan biri degil