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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. ESPERANZA GADEA NIÑOLES CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO Servio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sta Mª del Rossell Cartagena. Murcia. CONCEPTO. 22-36+6 SG. Dinámica uterina regular. 4 / 20. Modificaciones cervicales. Progresiva

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AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

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Presentation Transcript

  1. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO ESPERANZA GADEA NIÑOLES CONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERO Servio de Obstetricia y Ginecología Hospital Sta Mª del Rossell Cartagena. Murcia

  2. CONCEPTO 22-36+6 SG Dinámica uterina regular 4 / 20 Modificaciones cervicales Progresiva 2 cm Borrado 80% Bishop ≥ 5

  3. ETIOLOGÍA Idiopática Infecciones orgánicas* MULTIFACTORIAL Infección/Inflamación intraamniótica (13%) Obvias *Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

  4. ALTO RIESGO • Antecedentes pretérmino • Sintomáticas • Gestación múltiple • 30-40% parto < 37sem FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN • BAJO RIESGO • No antecedentes de parto pretérmino • Gestación única • <5% parto < 34 sem Tratamiento de bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana Progesterona

  5. DIAGNÓSTICO • Criterios ecográficos: Gestación única. • ‹ 25 mm en ‹ 28 SG. • ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG. • ‹ 15 mm en ≥ 32 SG. Gestación gemelar. • ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG. • ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG. • ANAMNESIS • EF • EC FR • Criterios clínicos: • Parto pretérmino anterior o espontáneo ‹ 34 SG. • Gestación múltiple. • Cerclaje en gestación actual. • BISHOP ≥ 5. Identificación de factores de riesgo Identificación de la causa

  6. FIBRONECTINA Y PARTUS TEST FIBRONECTINA FETAL POSITIVA Multiplica riesgo parto < 34 semanasx5 PARTUS TEST® POSITIVO Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24

  7. ≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos 22-36+6 SG

  8. Cx borrado 80% Dilatación ≥ 2 cm

  9. Lcx < 25 mm < 32 semanas. Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.

  10. ¿Y TODO ESTO…? • Evitar ingresos innecesarios • Evitar tratamientos no exentos de riesgos • Evitar estancias hospitalarias prolongadas Fibronectina y la eco vaginal tienen VPN parto pretérmino. Selección pacientes no necesitan tto ni ingreso. EVIDENCIA IIB

  11. TRATAMIENTO: Tocolisis Objetivo: Principal: Secundario: Prolongar gestación. *No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino. • 22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad • 28-34 SG: morbilidad • › 34 SG: No cabe esperar beneficio Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para maduración pulmonar EVIDENCIA A SEGO 2007

  12. Condiciones de aplicación: - EG ≥ 24 semanas - Dinámica regular - Membranas integras - Modificación cervical * Modificación cervical progresiva * Dilatación ≥ 1-2 cm * Borramiento ≥ 80% Contraindicaciones: - Cardiopatía III-IV • Preeclampsia • HTA grave • Patología del embarazo que aconseja finalización • RPBF • Malformación fetal incompatible vida • Muerte fetal • Placenta previa+metrorragia moderada-grave • DPNI • Coriamnionitis

  13. TOCOLÍTICOS • ATOSIBAN (Tractocile®) • Antagonista de la Oxitocina • Indicado entre la 22-34 SG. • Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento. • 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. Hasta 4 ciclos. • Contraindicado sólo si alergia al fármaco. • Efectos adversos: no graves (nauseas, vómitos, cefalea). 1ª ELECCIÓN

  14. TOCOLÍTICOS “2ª ELECCIÓN” RITODRINE (Prepar®) β mimético: Estimula receptores β1 y β2Contraindicaciones:- Cardiopatía I-II.- DM descompensada. - Hipertiroidismo.- Pacientes digitalizadas.- Anestésicos halogenados.- IMAO.- Corticoides. Riesgo de EAP Precisa controles previos Numerosos efectos secundarios maternos y fetales EVIDENCIA A - Prolonga gestación 24-48 h si < 34 SG - No prolonga gestación a término. - No disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.

  15. OTROS TOCOLÍTICOS • INDOMETACINA (Inacid®)Inhibidor de las Prostaglandinas • Especialmente indicado entre las 20-28SG • No ≥ 32 SG ni +72 horas • NIFEDIPINO (Adalat®) • Calcio antagonista • No está en ficha técnica • 48 – 72 horas Nifedipino + Atosibán

  16. La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento

  17. PROGESTERONA Profilaxis en pacientes de alto riesgo Cérvix corto (<15 mm) Parto pretérmino anterior 200 mg/día vía vaginal

  18. TRATAMIENTO: Corticoides Maduración pulmonar fetalEntre la 24 y la 34 SG. BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis. Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis. ¿DOSIS DE RECUERDO? • No mejoría en los resultados neonatales • Disminución en las medidas antropométricas

  19. ANTIBIÓTICOS Uso indiscriminado antibióticos • No reduce parto pretérmino • No alarga intervalo de tiempo al parto • No mejora la morbimortalidad neonatal 1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina 2.- Dilataciones avanzadas 3.- Infección comprobada 4.- Infección intraamniótica subclínica??? AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

  20. CONCLUSIONES • La APP es una patología frecuente y posiblemente supradiagnosticada • Capacidad de discriminar a las pacientes con riesgo real de parto prematuro • Nuevo concepto: longitud cervical y fibronectina • Tratamientos tocolíticos con menos riesgos para la madre y el feto • Prevención con Progesterona en pacientes seleccionadas

  21. BIBLIOGRAFÍA • Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Madrid 2007 • Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.Amenaza de parto pretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia yGinecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo Menarini. Barcelona 2009 • Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona 2008 • Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid 2008.

  22. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA APP

  23. CASO CLÍNICO 1 • Motivo de consulta: “Nota contracciones” • Antecedentes personales: Sin interés • Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 29+2 semanasde gestación Gestación gemelar bicorial biamniótica • Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por sensación de contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20 minutos.

  24. VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Por qué tiene dinámica? INFECCIÓN Antecedentes personales Identificación de factores de riesgo • Clínicos: • - Bishop >5 • - Pretérmino < 34 SG • Cerclaje • - Gestación múltiple EDAD GESTACIONAL • Ecográficos: • <25 mm (28 SG) • <20 mm (28-32 SG) • - <15 mm (>32 SG) Urinaria Vaginal Amniótica (RPM?)

  25. SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITIS Taquicardia materna Fiebre materna Hipersensibilidad uterina Olor fétido del LA (si RPM) NST: taquicardia fetal, deceleraciones, poca variabilidad Leucocitosis con desviación izquierda Mala respuesta a la tocolisis

  26. Exploración física: Buen estado general Constantes: FC, TA, Tªnormales. Abdomen: Blando, sin defensa ni timpanismo. Tacto bimanual:Cérvix en posición media, consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 cm. Cefálica SES. Bishop 4

  27. VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS EXPLORACIÓN FÍSICA OBSTÉTRICA TA FC Tª Estado general Espéculo Cultivo vaginal Tacto vaginal Cultivo rectal Cultivo endocervical Test de Bishop

  28. Exploraciones complementarias: Ecografía abdominal: Ambos fetos con FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta posterior/anterior tipo I . LA normal en ambos Ecografía vaginal: Cervicometria de 18 mm Registro cardiotocográfico: Reactivoy variable, línea debase 140 lpm. Dinámica uterina regular

  29. VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RCTG ECO TV Hemograma Coagulación Bioquímica (con PCR) Orina DINÁMICA UTERINA RPBF DIAGNÓSTICO!! LONGITUD CERVICAL

  30. GESTACIÓN MÚLTIPLE (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX SIN MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

  31. CON MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

  32. Ingreso hospitalario: 1. Reposo 2. Analítica: hematología, bioquímica, coagulación , PCR. 3. Exudados endocervical, vaginal, rectal. 4. Urocultivo y anormales y sedimento. Tratamiento farmacológico: 5. Corticoesteroides: Betametasona12mg IM , cada 24 h ( 2 dosis). 6. Tocolisis: Atosibán (Tractocile): bolo + perfusión, 48 h.

  33. Seguimiento en planta Registro cardiotocográfico cada 24h . Hemograma con PCR cada 24 h. Ecografía con cervicometria , a las 24 h de ingreso.

  34. Evolución: La gestante presentó dinámica uterina regular en el monitor de control tras 48 h de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de Atosibán (Tractocile). Al alta, la cervicometría era de 24 mm, y la paciente se encontraba asintomática.

  35. GESTACIÓN MÚLTIPLE (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX SIN MODIFICACIONES CX 24-30 SG 30-34 SG < 20 mm < 10 mm

  36. SIN MODIFICACIONES CX

  37. SIN MODIFICACIONES CX

  38. CASO CLÍNICO 2 Motivo de consulta: Dolor lumbar derecho Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 33 SG Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de evolución. Además, nota “como contracciones”.

  39. Exploración física: Abdomen: Blando, sin signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. Puño-percusión renal derecha negativa. Especulo:Cervix bien epitelizado,cerrado, posterior, no sangrado, no leucorrea. Tacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y formado. Bishop 0

  40. Pruebas complementarias: Cervicometria:17 mm Monitor:Reactivo y variable. Línea debase 130 lpm. Dinámica uterina regular y mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo. Anormales y sedimento: bacteriuria intensa.

  41. GESTACIÓN ÚNICA SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX ≥ 25 mm DU a la hora • Ingreso: • Corticoides • - Tocolisis Sí No Ingreso: Cervicometría en 24 h Alta No modificaciones cx Modifica cx + 20% ≤ 25 mm Alta ≥ 25 mm • Tocolisis • - Corticoides ECO en 24 h

  42. SIN MODIFICACIONES CX

  43. Ingreso hospitalario: Reposo Analítica: hematología , BQ, PCR, coagulación, orina. Exudados y urocultivo. Monitor cada 24 horas. Ecografía vaginaltras 24 horas de ingreso.

  44. Evolución: Durante la estancia en planta, la paciente recibe tratamiento antibiótico y analgésico para la infección urinaria y el cólico renal simple que presenta. La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm, por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA al no haberse producido modificaciones cervicales a pesar de la DU.

  45. GESTACIÓN ÚNICA SIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX ≥ 25 mm DU a la hora • Ingreso: • Corticoides • - Tocolisis Sí No Ingreso: Cervicometría en 24 h Alta No modificaciones cx Modifica cx + 20% ≤ 25 mm Alta ≥ 25 mm • Tocolisis • - Corticoides ECO en 24 h

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