Bioterrorismo

1. Bioterrorismo Dr. Fernando Otaíza O’Ryan Ministerio de Salud

2. Objetivos de la presentación • Uso de armas biológicas • Agentes biológicos • Agentes más probables • Epidemiología de algunos de los agentes • Epidemiología del uso de los agentes • Que debe saber el equipo de control de infecciones • Vías de transmisión • Aislamiento • Vacunación • Desinfección de ambiente y vestuario

3. Que cosas no serán presentadas • Osama bin Laden • Teorías de conspiración • Otros aspectos políticos o motivacionales del bioterrorismo

4. Emociones y actitudes Pánico Alarma Indiferencia No tomarlo en serio Negación Son actitudes y respuestas normales Los hechos Está ocurriendo Algo ya sabemos No sabemos como seguirá Información permite acción más efectiva Estar preparados puede evitar errores Sobre el equipo de salud

5. Situación mundial y nosotros • Chile no se ve como un blanco bioterrorista en la actualidad • Acciones en otros países pueden afectarnos • Globalización afecta la salud mental

6. Uso de armas biológicas • Estratégico • eliminar o invalidar a la población para ocupar territorio • Eliminar o invalidar fuerzas militares o estratégicas • Bioterrorismo • Producir terror • Objetivos políticos

7. Uso de armas biológicas • VI AdC Asirios envenenan pozos enemigos con desechos pútridos • 1349 Tártaros lanzan cuerpos de muertos por plaga sobre muros enemigos • Siglo V Pizarro reparte ropa de muertos por viruela entre los indios • 1754 - 1767 Amherst reparte ropa de enfermos de viruela entre los indios

8. Uso de armas biológicas • 1930 en adelante • investigación de agentes para uso bélico • 1972 Convención de armas biológicas • 1978 Muere Georgi Markov, pellet de toxina de ricin en punta de paraguas • 1960 –2000 más de 60 ataques bioterroristas en el mundo, baja mortalidad • Grupos religiosos apocalípticos, grupos “pro vida”, protección de derechos de animales, locos

9. Efecto del bioterrorismo masivo • Aumenta ausentismo del equipo de salud • Mayor necesidad de atenciones • Aumentan pacientes • Aumentan consultas de sanos preocupados • Necesidad de proteger al equipo de salud • Manejo de cadáveres • Entierros masivos

10. Conclusiones • Uso de armas biológicas es antiguo • Difícil de controlar • Antecedentes recientes sugieren uso terrorista más que estratégico

11. Sospecha de ataque terrorista • Epidemia sorpresiva de síndromes clínicos específicos en población definida • Muertes inexplicadas • Brote de enfermedad más grave que lo conocido • muchos casos de enfermedad adquirida por vía menos frecuente

12. Sospecha de ataque terrorista • Varios brotes simultáneos o secuenciales en población definida • Casos únicos de enfermedad previamente inexistente • Brotes por cepas inusuales • Brotes en humanos con casos en animales • Brotes anunciados por grupos terroristas

13. Temas de esta presentación • Ántrax • Viruela • Botulismo • Plaga • Otros agentes: • tularemia, brucellosis, fiebre Q, fiebres hemorrágicas, encefalitis viral, enterotoxina B estafilocóccica

14. Bacillus anthracis • Bacilo gram + • Con cápsula • Formador de espora • Tres toxinas • Capsular • Toxina edematosa • Toxina letal • Espora sobrevive décadas en el suelo

15. Hechos sobre la infección • Se adquiere por contacto, ingestión o inhalación de esporas • Cutáneo • Digestivo • Respiratorio • No se transmite persona a persona

16. Ántrax cutáneo • Cabeza, antebrazos, manos • Prurito, pápula, vesícula, escara negra hundida • Escara rodeada de edema y vesículas • Dg diferencial: mordedura Loxoceles laeta, erisipela • Letalidad sin tratamiento 5% a 20%

17. Ántrax digestivo • Ingesta de carne contaminada • Vómitos • Diarrea sanguinolenta • Lesiones intestinales • Mortalidad sin tratamiento entre 50% y 100%

18. Ántrax inhalatorio • Pródromos gripales de rápida evolución a gravedad • Mediastinistis hemorrágica, distress respiratorio brusco, taquicardia, shock • 50% tiene meningitis • Letalidad sobre 90% si no se trata precozmente

19. Ántrax en el mundo

20. Ántrax en Chile casos • 224 casos en 1990 y 2000 • Maule y Osorno • letalidad 2,7% • No hay casos notificados de exposición intencional año

21. Curva epidémica de casos de ántrax en Sverlovsk - 1979 • Corto período de emisión • 77 casos humanos a 2 km del sitio de emisión Casos animales a 40 km • Afectó a mayores de 20 años Niños estaban dentro de casas y escuelas • Letalidad 85,7% • Incubación entre 2 y 42 días

22. Ántrax intencional IX-XI 2001 • EUA • Medios de comunicación, correos, oficinas del Estado • Predominio de diseminación por correo • 17 casos de infección (12-XI) • 10 inhalación (4 muertes) • 7 cutáneos • Resto del mundo • Lituania, Alemania, Pakistán, Brasil, • Argentina, Kenya • Todos paquetes de correos, bolsas de correo o cartas enviadas desde EUA • No hay casos humanos

23. Algo sobre la tecnología • Producción de esporas no es muy compleja • Similar a la producción de vacunas, antibióticos, cerveza • Requiere aerosolización • Micropulverizado 1 a 5 micrones • Diseminación masiva aérea requiere equipos militares • No es posible diseminarlo con métodos similares a la fumigación industrial pues no se producen particulas pequeñas • Explosión no sirve, incinera el agente

24. Aislamiento • No se conoce transmisión de persona a persona • No requiere aislamiento especial

25. Vacuna • 6 dosis (ya hay protección después de 3era) • Efectividad 93% para infección cutánea y muy alta para respiratoria • Vacuna para animales no sirve para humanos • Indicación limitada a personal de laboratorios de ántrax, militares, trabajadores con animales • No está disponible para población general • No es necesaria para el equipo de salud

26. Desinfección de ambiente • La ropa de pacientes que reciben gran cantidad de esporas debe retirarse sin agitar • Expuesto debe bañarse con agua y jabón • Superficies contaminadas lavado con solución de cloro 10.000 ppm • 100 cc de cloro al 10% en 900 ml de agua • No hay medidas ambientales para artículos de pacientes hospitalizados

27. Viruela • orthopox virus grande • Sobrevive 6 hrs en ambiente • Fuente de infección es entre humanos • No hay reservorio animal • Toda la población se encuentra susceptible • No hay tratamiento efectivo conocido, sólo apoyo • Vacunación en Chile • 1972 (viajeros hasta 1982) Últimos casos en 1977 y 1978 Declarada erradicada 1980

28. Las epidemias • Diseminación es lenta • Cada caso infecta entre 5 y 12 otros casos • Brotes sucesivos cada 2 – 3 semanas • Información sobre poblaciones ya expuestas a vacunas o la infección natural

29. Viruela Incubación 12 días Pródromo gripal Erupción cara – extremidades – tronco Mácula, pápula, vesícula, pústula, costra Todas lesiones en igual etapa Todas lesiones infecciosas Antes de erupción casi no es transmisible Letalidad 30% Varicela Incubación 10 – 21 días Pródromo gripal Erupción Tronco – extremidades Lesiones en distintas etapas Lesiones son infecciosas Transmisible desde 2 días antes de erupción Letalidad < 1% Viruela vs Varicela

30. Viruela vs varicela

31. Vacuna • Virus vaccinia inactivado con fenol • 90 millones de dosis guardados (1998) • ¿potencia? • Stocks conservan potencia despues de 18 años guardados • Virus vaccinia es mantenido para OMS en Bilthoven, Holanda

32. Inoculación • Es la forma de controlar la enfermedad • Efectiva si es colocada dentro de primeros 4 días desde la exposición • Protege por 10 años • Última vacunación en Chile 1972 • Toda la población susceptible

33. Complicaciones de la inoculación • Fiebre • Exantema urticarial • Encefalitis • Diseminación • Autoinoculación • Complicaciones graves 22 / millón de vacunados • Muertes por complicaciones de vacunación 1 / millón vacunados

34. Inoculación de inmunodeprimidos • No hay mucha experiencia • Los inmunodeprimidos de los años 70 son distintos a los actuales • Sopesar caso a caso los riesgos de adquirir viruela y morir vs los efectos adversos de la vacuna • Recomendación: no vacunar embarazadas, inmunodeprimidos, ni personas con eczema

35. Infectividad temperatura Días desde exposición

36. Transmisión nosocomial • Está claramente documentada • Hay casos a mucha mayor distancia

37. Aislamiento • Precauciones estándar + Respiratorio • Habitación individual • Presión (-) del aire de habitación • Controlada • Puerta cerrada • 6 a 12 recambios de aire • Extracción con filtro absoluto • Uso de mascarillas de alta eficiencia (N95) • Uso de delantal si se entrará en habitación • Paciente con mascarilla si debe salir • Mantener hasta que desaparecen las costras

38. Desinfección • Equipos para uso de pacientes deben ser individuales y no compartidos • Equipos que serán utilizados en otros pacientes deben ser desinfectados • Desinfectantes de alto nivel son recomendados

39. Algo sobre tecnología • Producción muy compleja • ¿Cómo se infectaría el primer caso? • Mayor eficiencia está dada por transmisión persona a persona • Infección en personal de laboratorios fue muy infrecuente porque no hay aerosol • No ha sido utilizada como arma terrorista en historia reciente

40. Botulismo • Toxina botulínica de Clostridium botulinum • termolábil • diseminación en alimentos o aerosol • Parálisis fláccida aguda, simétrica, descendente, predominio de pares craneanos, • diplopia, disartria, disfonía, disfagia • 12 a 36 horas desde la exposición

41. Botulismo • Parálisis respiratoria • Antitoxina no disponible en el país • Pacientes requieren apoyo de ventilación mecánica por semanas o meses

42. Botulismo • Brotes: • aparición de un caso debe alertar sobre la aparición de más casos (alimentos) • Conocimiento de período de incubación permite identificar la exposición • Ataque terrorista: • Muerte en humanos y animales • Ha sido utilizada (sin resultados) como aerosol en Japón en 3 ocasiones entre 1990 y 1995

43. Control de IIH • No requiere aislamiento • No hay transmisión persona a persona • No hay necesidad de desinfección ambiental especial

44. Peste o plaga • Zoonosis ratas • pulgas (Xenopsylla cheopis o Pulex irritans) • Yersinia pestis • causaron gran mortalidad • 20 - 30 millones en 1346 y 12 millones en 1855 • muerte de ratas precede los casos humanos • peste bubónica • plaga septicémica primaria • plaga neumónica

45. Peste o plaga • Infección enzoótica • ratas, ardillas terrestres, carnívoros salvajes y otros roedores • en todos los continentes excepto Australia • 1700 casos anuales • incubación 2 a 8 días • 1 a 3 si es respiratoria • letalidad pre antibióticos 60%

46. Peste o plaga • Fiebre de aparición rápida • cefalea • malestar general • postración • bubones • neumónica • tos, expectoración sanguinolenta, dolor torácico, dificultad respiratoria

47. Uso bélico • II Guerra Mundial Japón arrojó pulgas infectadas sobre China causando epidemias • Guerra fría se desarrolló aerosol logrando prescindir de las pulgas

48. Peste o plaga • No hay transmisión inter humanos • puede haber si hay contacto directo con pus de bubones • Tratamiento antibiótico reduce letalidad a 5 a 14% • Aislamiento: • Precauciones estándar + precauciones de gotitas (habitación individual, uso de mascarillas si se acercará a menos de 1 metro) • Hasta 72 horas de iniciada terapia

49. Vacuna • Existe vacuna de Y pestis muerta en formalina • No disponible para uso masivo • No sirve para forma neumónica • No sirve después de la exposición • Requiere múltiples dosis

50. Temas generales sobre bioterrorismo • Salud mental • Reacciones de ansiedad epidémicas • Aumento de consultas de personas preocupadas con síntomas • Orden social • Ausentismo • Presión por cerrar fronteras • Pánico y desorden si se percibe que no hay servicios suficientes (ej: vacunas)