Colecistitis aguda

1. Colecistitis Aguda Colecistitis aguda Dr. Juan Carlos Mazzú

2. Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%).

3. Colecistitis Alitiásica La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas): • pacientes graves o añosos • hospitalizados por períodos prolongados manejados en unidades de cuidados intensivos • reciben Nutrición Parenteral • sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce.

4. Antecedentes La dispepsia no es, por símisma, una clave diagnóstica. Sin embargo, es habitual que los pacientes con cálculos en la vesícula presenten flatulencia, intolerancia a la comida y sensación de malestar epigástrico, por lo que estos síntomas deben valorarse de forma rutinaria.

5. Síntoma: Dolor El dolor producido por la obstrucción aguda del conducto biliar (A) o del conducto cístico (B), habitualmente es súbito, constante e intenso, de duración variable hasta las seis horas. Es producido por distensión y sigue una distribución característica.

6. Dolor: Distribución Las zonas de localización frecuente del dolor son el cuadrante abdominal superior derecho (A) y el epigastrio (B), con irradiación hacia el hombro derecho (C) o la región subescapular derecha (D).

7. Síntomas: Nauseas y Vómitos En el 60% de los casos hay náuseas o vómitos, que son recidivantes y no se siguen de sensación de alivio. Hay que tener en cuenta la posibilidad de alcalosis hipoclorémica con hipopotasemia, como posible complicación de la emesis persistente.

8. Signo: Fiebre La presencia de escalofríos y de fiebre elevada (> 39ºC) son signos de mal pronóstico porque sugieren complicaciones como absceso hepático, colangitis o empiema de la vesícula biliar.

9. Signo: Distensión Cuando existen complicaciones (pancreatitis perforación, peritonitis difusa) es muy frecuente la distensión abdominal. El hallazgo más generalizado es un íleo segmentario del duodeno y de la flexura hepática.,

10. Diagnóstico • Clínico • Ecográfico • Radiológico

11. Colico Biliar Complicado • Dolor: es más duradero • responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y • no cede espontáneamente. • Frecuentemente: náuseas, vómitos intensos y anorexia. • Puede asociarse a fiebre e ictericia. • Al examen físico: • sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) • efecto de masa en el hipocondrio. • Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicular o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante, infección, necrosis o compromiso de órganos vecinos, como en la colecistitis aguda, la colangitis, pancreatitis, etc

12. Cólico Biliar Simple • dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al dorso, • aparece unas dos o tres horas después de una comida, generalmente rica en grasas. • se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas), o con el uso de antiespasmódicos. • Puede asociarse a náuseas y vómitos • Al examen físico dolor en el hipocondrio derecho, pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete.

13. Ecografía

14. Ecografía

15. Ecografía

16. Radiología

17. TRATAMIENTO • Médico: • Reposición Hidroelectrolítica • SNG • AINES • ATB • Quirúrgico: • Colecistectomía Laparoscópica o Convencional • Ostomías: percutáneas o a cielo abierto • Colecistecomias Parciales

18. Oportunidad Quirúrgica • Tres Horas • Tres Días • Tres Meses

19. GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COLELITIASISConsejería de Andalucía Colelitiasis sintomática no complicada: cólico biliar típico (1) • Episodio de dolor localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, que se puede irradiar hacia la espalda o región escapular, de inicio rápido, con una meseta que suele durar varias horas y acaba cediendo. Puede ser la primera vez, o haber existido cuadros similares previos. Puede estar acompañado de naúseas y vómitos, pero no asociarse a otros signos como ictericia, fiebre o peritonismo abdominal (Murphy +).

20. GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COLELITIASISConsejería de Andalucía Colelitiasis sintomática complicada: cólico biliar complicado (2) • Asociación de signos clínicos propios de la enfermedad biliar litiásica complicada, como dolor persistente refractario al tratamiento médico adecuado, fiebre, ictericia y/o peritonismo abdominal.

21. GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COLELITIASISConsejería de Andalucía Colelitiasis aguda litiásica (4) • Cólico biliar persistente en el tiempo, con peritonismo abdominal localizado en hipocondrio derecho (Murphy +), fiebre, leucocitosis y signos ecográficos de litiasis e inflamación del área vesicular (engrosamiento de la pared vesicular, microabscesos parietales, doble contorno, líquido perivesicular o libre en cavidad).

22. GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN COLELITIASISConsejería de Andalucía Criterios de derivación al Cirujano (8) 1. Pacientes con cólicos biliares típicos y con confirmación ecográfica de su colelitiasis. Se remitirán directamente al Cirujano por el Médico de Familia con las oportunas pruebas complementarias preoperatorias. (punto 1). 2. Pacientes con manifestaciones atípicas y confirmación ecográfica de su colelitiasis, tras realizar estudio por parte del Gastroenterólogo y descartar otras patologías que expliquen la clínica que refiere el paciente. (punto 3 y 9). 3. Pacientes con cólico biliar complicado tras confirmación ecográfica de colecistitis aguda, así como aquellos pacientes con cólico biliar prolongado y refractario al tratamiento médico adecuado (puntos 2 y 4). 4. Colelitiasis asintomática con indicación quirúrgica (punto 5).

23. Indices de CalidadConsejería de Andalucía2

24. GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA ELDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DELOS MOTIVOS DE CONSULTAPREVALENTES EN LA ATENCIÓNPRIMARIA DE LA SALUD Ministerio de Salud de la Nación LITIASIS BILIAR (LB) • Manejo de los pacientes con litiasis biliar asintomática: La mayor parte de los pacientes con LB asintomática no requiere tratamiento hastaque no se desarrollen síntomas de la enfermedad.

25. GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA ELDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DELOS MOTIVOS DE CONSULTAPREVALENTES EN LA ATENCIÓNPRIMARIA DE LA SALUDMinisterio de Salud de la Nación Indicaciones quirúrgicas de la LB asintomática Se recomienda la cirugía preventiva en los pacientes con: • anemia drepanocítica • enfermedades hemolíticas • anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo decáncer • vesícula calcificada • pacientes con cálculos excepcionalmente grandes • pacientes que irán a transplantes no hepáticos • pacientes muy jóvenes • Pacientescon pólipos vesiculares sintomáticos.

26. GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA ELDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DELOS MOTIVOS DE CONSULTAPREVALENTES EN LA ATENCIÓNPRIMARIA DE LA SALUDMinisterio de Salud de la Nación Manejo de los pacientes con litiasis biliar sintomática . Los pacientes con un primer episodio de cólico biliar podrían ser observados antes de decidir la cirugía ya que tienen una chance razonable de permanecer libres de síntomas. Tratamiento médico sintomático (ver tratamiento del dolor) • Calmar el dolor: se utilizan fundamentalmente los AINE (ibuprofeno o paracetamol). Los antiespasmódicos asociados a los analgésicos son por la posible inducción del espasmo del esfínter de Oddi. utilizados frecuentemente. Los opiáceos potentes en lo posible no deberían utilizarse • Dieta: evitar los colecistoquinéticos (frituras, grasas, etc.).

27. GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA ELDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DELOS MOTIVOS DE CONSULTAPREVALENTES EN LA ATENCIÓNPRIMARIA DE LA SALUDMinisterio de Salud de la Nación Tratamiento de la colecistitis aguda y de la pancreatitis biliar aguda Estos pacientes deben internarse inmediatamente para efectuar un pronto diagnóstico y consultar a cirugía. El tratamiento médico es por lo general efectivo para controlar el cuadro. Sin embargo, como todos los pacientes con esta entidad, deberán operarse tarde o temprano. Actualmente, la conducta más eficaz es realizar la colecistectomía precoz. En los pacientes con pancreatitis biliar aguda, no debería realizarse la colecistectomía antes de que se resuelva la entidad clínica y se normalicen los valores de amilasa.