ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible?

1. ASA III and IV patients in the surgical day care centre: feasible? Dr Bosmans Dr Teunkens

2. ASA III Patiënt met een ernstige systemische aandoening die niet-levensbedreigend is, maar zijn normale activiteiten zijn beperkt Vb. stabiele angor pectoris, insuline dependente diabetes mellitus, morbiede obesitas, beperkte pulmonaire insufficiëntie.

3. ASA IV Patiënt met een zeer ernstige systemische aandoening die een chronische bedreiging voor het leven uitmaakt Vb. hartfalen, instabiele angor pectoris, ernstige respiratoire, nier- , lever- of endocriene insufficiëntie.

4. Day care surgical centre DOELSTELLING: • Sneller naar pre-morbiede status • Minder complicaties • Minder mentaal en fysiek ongemak • Sneller hernemen van dagelijkse activiteit • Economisch voordeliger !

5. Day care surgical centre VOORWAARDEN: - Type heelkunde: afh. van chirurgische access, hoe invasief - Goed wakker en adequaat bij ontslag - Patiënt moet pijnvrij zijn - Vrij van ongemakken als nausea, braken - Kunnen eten en drinken - Geen chirurgische complicaties te verwachten - Kans op complicaties postoperatief ten gevolge van comorbiditeit is klein

6. WAT ZEGT DE LITERATUUR OMTRENT ASA III EN IV PATIËNTEN IN DAGZIEKENHUIS?

7. Algemeen: patiënten met ernstige comorbiditeit • ASA III en IV patiënten ingedeeld in 4 belangrijkste groepen - Cardiaal belaste patiënten - Respiratoir belaste patiënten - Morbiede Obesitas (OSAS) - Endocrien belaste patiënten: DM

8. Patient selection in ambulatory anesthesia – an evidence based review(Bryson et al.- Can J Anaesth 2004 Oct) • ELDERLY: safely undergo ambulatory surgery but increased risk for hemodynamic variation perioperative • REACTIVE AIRWAY DISEASE: increased risk of minor respiratory complications; ! quit smoking • CORONARY ARTERY DISEASE AND RECENT MYOCARDIAL INFARCTION: ambulatory surgery without stress testing if functional capacity is adequate

9. OSAS: increased risk of difficult tracheal intubation but likelihood of airway obstruction and apnea following ambulatory surgery is unknown • HEART TRANSPLANT RECIPIENT: increased risk of coronary artery disease and renal insufficiency -> should undergo careful preoperative evaluation

10. DIABETES MELLITUS: not linked with adverse events following ambulatory surgery • MORBIDLY OBESE PATIENT: increased risk for perioperative minor respiratory complications, but events do not increase unanticipated admissions • EX PREMATURE INFANT: if post-conceptional age > 60 weeks and Htc > 30%

11. RECENT URT INFECTION: increased risk for perioperative respiratory complications, particularly if ET intubation is required • MH: no contra-indication, but require four hours of postoperative temperature monitoring • MAO INHIBITORS: sporadic cases of drug interaction with meperidine and indirect-acting catecholamines

12. Conclusion Bryson et al.: Ambulatory anesthesia can be performed in, and is being offered to, a variety of patients with significant coexistent disease.

13. Patient selection in ambulatory surgery(Lermitte et al.- Curr Opin Anaesthesiol 2005 Dec) • Major morbidity and mortality following ambulatory surgery is exceedingly low • Minor adverse cardiac events ~ hypertension and elderly • Minor adverse respiratory events ~ obesity • Respiratory events postop period ~ obesity, smoking, asthma • Prolonged stays ~ surgical factors, pain, nausea • Unplanned admissions ~ surgical factors, age > 85, significant co-morbidity, multiple admissions 6 months preceeding ambulatory surgery

14. Outcomes in day surgery(Shnaider et al.- Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec) • Minor cardiovascular adverse events are most common; associated with preexcisting cardiovascular diseases and elderly. • Respiratory events postoperatively associated with obesity, smoking, asthma • Pain -> longer stay, admission and readmission • Nausea, pain, surgical factors -> prolonged stays

15. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia( Warner et al.- JAMA 1993 sept) • Prospective outcome study • 38 598 patients, age > 18, ambulatory procedures, outcome at 16 to 72 hours and 30 days postop • 33 patients major morbidity or died (=1:1366) • 4 patients died (2 of AMI; 2 automobile accident) • No patient died of medical complication within 1 week of surgery • 31 patients major morbidity: 14 AMI, 7 CNS deficit, 5 pulmonary embolism, 5 respiratory failure -> morbid events equally distributed among various ASA classification categories

16. 4 events within 8 hours of surgery • 15 events in next 40 hours • 12 events in next 28 days • CONCLUSION: • > 1/3 of major morbidity occurred 48h or later after surgery • Overall morbidity and mortality rates were very low • Improved preoperative assessment and preparation will further increase number of acceptable patients for AS

17. Cardiaal belaste patiënt Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery ( Maddox – Mt Sinai J Med 2005 May; 72(3): 185-92 ) • Cardiovasculaire complicaties na niet-cardiale heelkunde is belangrijke oorzaak van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit • Daarom cardiale evaluatie voor heelkunde: 1/ risico op cardiale complicaties perioperatief 2/ hoe dit risico verminderen of elimineren

18. Risicobepaling: evaluatie comorbiditeit, inspanningstolerantie, type heelkunde (hoog-intermediair-laag risico) -> vroegere of aanwezige cardiale ziekte, diabetes, NI => hoger risico op perioperatieve cardiale complicaties -> slechte inspanningstolerantie, hoog risico heelkunde => slechtere perioperatieve outcome

19. Niet invasieve stress test wordt algemeen gebruikt om risico op perioperatieve complicaties te voorspellen, maar hebben slechte predictieve waarde • Hoe risico reduceren: BETA BLOKKADE • Coronaire revascularisatie voor niet-cardiale heelkunde: enkel bij patiënten met, onafhankelijk van de geplande heelkunde, cardiale nood tot revascularisatie VB. instabiele angor, stabiele angor refractair aan conservatieve therapie

20. CONCLUSIE: • Patiënten met mineure klinische risico predictors en goede inspanningstolerantie, die laag of intermediaire risico heelkunde ondergaan, hebben zeer goede prognose. • Patiënten die vroeger coronaire revascularisatie ondergingen en die stabiel zijn, kunnen veilig heelkunde ondergaan. • Patiënten met nood tot urgente heelkunde dienen onmiddellijk geopereerd te worden (gevolgen van delay >> voordelen van preop risico bepaling)

21. Electieve heelkunde bij patiënten met instabiele angor moet uitgesteld worden • Controversie voor patiënten met intermediaire of hoog risico klinische predictors die hoog risico, electieve heelkunde dienen te ondergaan -> niet invasieve tests bieden hier maar beperkte hulp bij bepalen van risico -> perioperatieve beta blokkade biedt beste perioperatieve risicoreductie

22. Preoperative cardiac risk assessment for noncardiac surgery ( Leppo – Am J Cardiol 1995 Apr 13;75(11): 42D-51D ) • CAD = important risk (stress of surgery and postop recovery -> ischemia) • Population considerations: preoperative cardiac assessment based on prevalence of CAD in the population undergoing the procedure • Individual considerations: clinical history, functional capacity, non-invasive testing

23. CONCLUSION: - Most patients being screened suitable to go to surgery without additional invasive intervention and cardiac revascularisation (even vasc surgery patients: = high risk procedure and high prevalence of CAD) - Good functional capacity + absence of cardiac risk factors: 30-40% of this population -> elective surgery without further evaluation

24. Should my outpatient center have a beta-blocker protocol? ( Fleisher – Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Dec;20(6):526-30 ) • Periopertieve beta-blockade reduceert cardiaal risico in niet-cardiale heelkunde • Toepassing bij ambulante heelkunde? • Patiënten die beta-blokkers nemen en ambulante heelkunde ondergaan -> continueren • Patiënten die GEEN beta-blokkers nemen en bij wie lange termijn behandeling niet nodig wordt geacht -> geen evidentie voor profylactische therapie ingeval van ambulante heelkunde

25. Respiratoir belaste patiënt • Restrictief longlijden: statische conditie voor anesthesie, minimale korte termijn veranderingen; geen acute exacerbaties tgv anesthesie, agentia • Obstructief longlijden: significante invloed van anesthesietechniek of agentia • Ernst COPD en graad van bronchiale hyperreactiviteit bepalen perioperatief risico • PPE !(KOZ, VG, roken, labo, RxTx, ABG, spiro): reduceren postoperatieve complicaties

26. RA: minder postoperatieve complicaties en luchtwegirritatie • AA + profylactische anti-obstructieve therapie, VA (= bronchodilatantia), NMB zonder histaminerelease => minder anesthetisch risico • COPD + thoracale epidurale: respiratoire insufficiëntie (VC en FEV1 dalen) tgv motorblok en risico op bronchiale constrictie door sympaticusblok MAAR meer voordelen: - betere postop outcome door betere analgesie - minder postop pulmonaire complicaties: betere diafragmafunctie

27. Guideline oriented perioperative management of patients with asthma or COPD (Yamakage – J Anesth. 2008) • Adequate controle van LW responsiviteit (preop opsporen van purulente sputumproductie, infectie) • Controle van anesthesie • Acute aanval behandelen met: beta-2 agonisten, systemische steroiden, verdiepen van anesthesie • Goede preoperatieve evaluatie -> minder complicaties

28. Operative risk in patients with severe COPD (Kroenke et al – Arch Intern Med 1992) • 29% van de patiënten vertoonde PPC (postop pulm complicaties) ; relatie met type en duur van HK • ASA classificatie = significante predictor (ASA II -> 10% PPC; ASA III -> 28% PPC; ASA IV -> 46% PPC) • PPC bij CABG, grote abd HK > andere ingrepen onder AA, spinale > RA, LA => niet-cardiale HK bij patiënten met ernstige COPD kent een aanvaardbaar risico.

29. Morbied obese patiënt Ambulatory surgery for the obese patient ( Servin – Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec 19(6):597-9 ) • Risico op perioperatieve complicaties in deze populatie -> vnlk respiratoire events • Betere kennis van de farmacologie van de anesthetica -> optimalisatie AA • Toegenomen interesse in regionale anesthesie => Ambulante heelkunde bij obese patiënten is mogelijk indien met bepaalde factoren rekening wordt gehouden.

30. Influence of obesity on surgical regional anesthesia in the ambulatory setting ( Nielsen et al – Anesthesiology 2005 Jan) • Onderzoeken van impact van BMI op patiënten outcome na ambulante regionale heelkunde • Obese patiënten hadden 1.62 keer meer kans op een failed block (P = 0.04) en men zag meer acute complicaties • Postoperatieve pijn, ongeplande opnames en patiënten tevredenheid was gelijk in de groepen “overgewicht” en “obesitas”. • conclusie: aantal succesvolle blocks en tevredenheid bleven hoog -> obese patiënten en zij met overgewicht zijn geschikt voor regionale aesthesie in ambulante setting

31. Obesity as a risk factor for unanticipated admission after ambulatory surgery ( Hofer et al – Mayo Clin Proc 2008 Aug ) • 235 obese (BMI > 40kg/m²) patients scheduled for ambulatory surgery; each patient was matched to a normal-weight control • Results: comorbidity more frequent in obese cohort; frequency unplanned admissions did not differ between groups => Obesity is NOT significant independent risk factor for unplanned admissions after ambulatory surgery

32. OSAS • = aandoening die effect heeft op elke fase van de anesthesie • Verhoogd risico op postoperatieve complicaties • Significante postoperatieve apneïsche events tgv residuele werking anesthetica, analgetica, luchtwegoedeem en onderbreking van de slaapcycli • Omwille van beperkte studies wat betreft outcome en management van deze patiënten in ambulante setting: conservatieve approach

33. Belangrijk te weten dat OSAS bij een significant deel van de bevolking aanwezig is, maar groot deel niet gediagnostiseerd -> verhoogd perioperatief risico • Routine screening voor OSAS preoperatief wordt aangeraden ( ASA guidelines) + perioperatieve management strategieën om chirurgisch risico te reduceren ( maar verder onderzoek om na te gaan of dit minder nevenwerkingen geeft, is vereist )

34. Bij morbied obese patiënten lijkt OSAS het risico op postoperatieve hypoxemie niet te verhogen, de eerste 24u na laparoscopische bariatrische heelkunde • Morbied obese patiënten, met of zonder OSA, ervaren postoperaitef frequent perioden van desaturatie, ondanks supplementaire zuurstoftherapie

35. CPAP therapie perioperatief zou ernstige complicaties kunnen voorkomen (hypoxemie, aritmieën, AMI, respiratoir arrest) • OSAS kan geïnduceerd , ontbloot of verergerd worden door sedativa, anesthetica of analgetica • Bewezen OSAS blijkt geen onafhankelijke risicofactor te zijn voor ongeplande opname na ambulante heelkunde noch voor andere perioperatieve neveneffecten

36. Diabetische patiënt • Diabetes = meest voorkomende endocrinopathie • Verhoogd risico op neveneffecten door heelkunde • Deze neveneffecten zijn gerelateerd aan bestaande complicaties van diabetes (atherosclerose, nefropathie, perifere en autonome neuropathie) • Meer perioperatieve morbiditeit en mortaliteit => beperken door goede preoperatieve voorbereiding en aangepaste perioperatieve benadering

37. Hyperglycemie -> slechte wondheling; verhoogd risico op infectie => belangrijk om normale glycemie perioperatief te behouden • Ook bij korte procedures glucosespiegels monitoren • Snelwerkende insuline voor behandeling van hyperglycemie in ambulante setting • Thuismedicatie zodra patiënt voeding per os kan nuttigen

38. ALGEMENE CONCLUSIE VAN DE LITERATUUR: • ASA III en IV patiënten kunnen in ambulante setting behandeld worden mits goede preoperatieve evaluatie en peri-operatieve omkadering (ambulante heelkunde betreft enkel laag en intermediair risico heelkunde) • Er is geen verhoogd percentage aan ongeplande opnames bij deze patiëntenpopulatie ivm ASA I en II zo aangepaste benadering van de patiënt