第一類身心障礙者使用精神科藥物與正向行為支持策略

1. 第一類身心障礙者使用精神科藥物與正向行為支持策略第一類身心障礙者使用精神科藥物與正向行為支持策略 白嘉惠

2. 新制第一類身心障礙者 • 身心障礙者權益保障法 第五條 本法所稱身心障礙者，指下列各款身體系統構造或功能，有 損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影響其活動與參與社會生 活，經醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專 業人員組成之專業團隊鑑定及評估，領有身心障礙證明者： 一、神經系統構造及精神、心智功能。 二、眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。 三、涉及聲音與言語構造及其功能。 四、循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。 五、消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。 六、泌尿與生殖系統相關構造及其功能。 七、神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。 八、皮膚與相關構造及其功能。

3. 新舊制第一類身心障礙類別對照表

4. 慢性精神病患者 • 係指由於罹患精神病，經必要適當醫療，未能痊癒且病情已經慢性化，導致職業功能、社交功能與日常生活適應上發生障礙，需要家庭、社會支持及照顧者 • 其範圍包括精神分裂症（2014改為思覺失調症)、情感性精神病、妄想病、老年期及初老期精神病狀態、其他器質性精神病狀態、其他非器質性精神病狀態、源發於兒童期之精神病。

5. 思覺失調症(原名:精神分裂症) • 是一種嚴重及持續性的腦部疾病，它會造成精神病態行為、具體思考及訊息處理過程、人際關係和問題解決層面之困難（Stuart & Laraia, 1998/2003) • 是一種持續性有精神障礙的時期至少延續六個月，此六個月內至少有一個月時期符合二項或二項以上的活躍期症狀。 • 例如：妄想、幻覺、混亂的語言、非常混亂或僵直緊張的行為及負性症狀

6. 思覺失調症狀的主要分類

7. 正性症狀1-妄想 • 即使無確切證據，仍堅信與事實相反的事，是精神分裂症常見的正性症狀。 • 約65%有被迫害妄想(Sartorius, Shapiro,& Jablonsky, 1974) • 幾種妄想(Mellor, 1970) : • 相信想法不是自己的，是被外力放進他腦子裡 • 相信他們的想法被廣播或傳送出去，所以別人知道他正在想什麼 • 認為他們的思緒被偷走了，突然不預期地被外力取走 • 相信他們的感覺或行為被外力所控制 • 其他診斷的病人也會有妄想症狀，如：雙極性疾患、具精神病特質的憂鬱症及妄想症，思覺失調症者的妄想內容非常難以令人置信

8. 正性症狀2-幻覺與其他知覺干擾 • 常常說… • 感覺世界似乎有一些不同，或是覺得不真實 • 感覺身體的改變，或是感覺失去自己而認為身體是機器做的 • 在沒有任何相關的外在刺激下產生知覺經驗 • 74%的病患中有聽幻覺，較視幻覺常見 • 幾種幻覺(Mellor, 1970) • 聽見自己的聲音被其他聲音說出來 • 宣稱他們聽見爭吵的聲音 • 聽到評論他們行為的聲音

9. 負性症狀 • 負性症狀包括了行為的缺陷，像是 • 1.無動機（缺少情感）：指缺乏能量及看起來沒有興趣或無法持續日常活動 • 2.貧語症 • 說話貧乏：說話的量減少 • 說話內容貧乏：說話的量足夠，但所表達的資訊很少，且傾向於含糊和重複的內容 • 3.喜樂不能：失去興趣或是對愉快的體驗減少 • 4.平板的情感表現：沒有任何刺激能引起平板的情感表現病人的情緒表現 • 5.無社交能力：嚴重的社會人際關係缺損

10. 混亂症狀 • 混亂的語言 • 與執行功能問題有關 • 執行功能包括：問題解決、計畫、在思考與感覺之間做聯結 • 混亂的行為 • 莫名奇妙的激躁 • 穿奇怪的衣服 • 做事像小孩子或舉動愚蠢 • 囤積食物 • 收集垃圾 • 不適當的性行為

11. 其他症狀 • 僵直緊張 • 個案的姿勢重複以奇怪的、有時複雜的一連串手指、手和手臂的活動表現、常常看起來是有目的的 • 緊張性靜止：個案以不尋常的姿勢維持很長的一段時間 • 不合宜的情感表現 • 個案的情緒反應與情境不符

12. DSM-5思覺失調症的類型 • 偏執型（Paranoid Type of Schizophrenia） • 存在妄想和幻覺，但是沒有思維障礙、行為紊亂或是情感淡漠。幻覺和妄想經常圍繞同一個主題，例如被害妄想或情色妄想。 • 紊亂型（Disorganized Type of Schizophrenia） • 在ICD中被稱作青春型，既有思維障礙也有情感淡漠或情感錯亂（inappropriate affect）。這些幻覺與妄想常常不是圍繞同一個主題，而是隨機且不連續的。紊亂型症狀患者一般較早出現症狀，而且多為長期，較難好轉。

13. DSM-5精神分裂症的類型 • 緊張型（Catatonic Type of Schizophrenia） • 患者幾乎不動或者過於興奮，行動無目的，以及異常的臉部及軀體動作，症狀還包括緊張型木僵或蠟樣屈曲（waxy flexibility），模仿別人說話及動作等 • 未分型（Undifferentiated Type of Schizophrenia） • 存在精神症狀，但是不符合上面幾種分類

14. DSM-5精神分裂症的類型 • 殘餘型（Residual Type of Schizophrenia） • 曾經至少發作過一次，但不再表現思覺失調症的嚴重症狀。雖然沒有幻覺、妄想等重大症狀，但有時可能會呈現輕微程度的負面思維，自閉，情感淡漠，以及思維異常等症狀 • 單純型（Simple Schizophrenia） • 無精神病史，陰性症狀隱匿性、漸進性發作

15. 妄想症 • 個案陷於持續被害妄想或是忌妒妄想 • 毫無根據的相信配偶或是愛人不忠貞 • 其他妄想： • 被跟蹤妄想 • 情色妄想：相信自己被另一個人愛著 • 身體妄想：相信一些內在器官出了問題 • 與妄想型精神分裂症者不同，在於妄想症個案沒有幻覺，且妄想內容較不怪異

16. 情感性疾患 • 此類病患的共同症狀是情緒極度失常，不是表現過度的激動或興奮，就是表現極端的抑鬱或憂傷 • 兩大類：憂鬱症、雙極性疾患

17. 情感性疾患診斷摘要

18. 情感性疾患1-憂鬱症 • 基本症狀：全然的悲傷與無法經驗快樂 • 開始責備自己，專注在自己的不足和缺失 • 注意力不集中 • 以負面眼光看待世界，容易失去希望 • 生理現象：疲累、低活力和身體疼痛 • 認為自己罹患重病 • 不易入睡，常醒來／整天都在睡 • 味覺變差或沒胃口／胃口大開 • 喪失性慾 • 四肢無力、想法和行動變慢（心理活動減緩） • 無法好好坐著－踱步、煩躁不安或緊握雙手（內心活動煩躁） • 主動性消失－與他人疏離、寧願獨坐保持安靜 • 忽略外貌 • 完全沮喪和絕望，有自殺意念

19. 重鬱症的診斷標準（DSM-IV-TR) • 在日常生活中出現憂鬱心情或失去愉悅感 • 至少具有五個下列症狀： • 失眠：不易入睡、夜間醒來後無法再度入眠、過早起床、睡眠時間延長 • 精神運動性激動或遲滯 • 食慾及體重異常增減 • 喪失活力 • 感覺無價值 • 無法專心、思考或作決定 • 循環性的死亡或自殺意念

20. 輕鬱症的診斷標準（DSM-IV-TR) • 憂鬱情緒佔據日常生活一半以上的時間，至少持續兩年 • 至少具備兩個下列症狀： • 過多或過少的食慾 • 失眠或啫睡 • 沒有活力 • 低自尊 • 無法專心或作決定 • 無望感

21. 情感性疾患2-雙極性疾患 • 躁症症狀是決定這些疾病的因素 • 躁症 • 一種極度亢奮或急躁易怒的狀態，伴隨診斷標準的其他症狀 • 躁症發作期間： • 會大聲及持續不斷談話，有時言論內容充斥雙關語、笑話或帶有節奏，時常對周遭吸引他們注意力之刺激源插嘴，可能不易被打斷，也可能在不同主題間快速轉移（跳躍性思考） • 會變得好交際，甚至有侵略性，但自己不會覺察到自己的行為所帶來的潛在後果 • 出現不明智的行為：過度消費及亂飆車 • 任何限制這些行為的努力，均可能立即導致生氣甚至憤怒

22. 躁症及輕躁症的診斷標準（DSM-IV-TR) • 興奮與急躁情緒的區分，應至少包括下列三項症狀（四項症狀則為急躁情緒）： • 增加目標導向的活動、或不休息 • 不尋常的多話；說話變快 • 跳躍性思考或主觀認為思緒快速奔馳 • 睡眠的需求減少 • 自尊澎脹，相信自己有特殊的天賦、力量或能力 • 分心、注意力易分散 • 過度投入可能造成不好後果但會使自己快樂的活動，例如亂花錢、縱慾、或亂開車

23. 器質性精神病(organic psychosis） • 器質性精神病是指腦組織暫時性或永久性的功能障礙，所導致的心理與行為的異常，在人格、情緒、認知功能及社會、職業功能造成障礙。 • 主要問題： • 慢性：短期記憶下降（稱為癡呆） • 急性：意識及注意力障礙（譫妄或急性混亂狀態）

24. 器質性精神病－1.譫妄 • 意識及注意力的改變，失去定向感，注意力減弱，可能出現錯覺或幻覺，有時會引發妄想情緒失控，出現喃喃自語、言語不連貫、不切題； • 有睡眠障礙，可能有失眠或白天嗜睡； • 記憶力也會有受損的情形，無法學習新的事物或記得剛發生的事情。

25. 器質性精神病－2.痴呆 • 呈現認知功能及人格的退化，進而反映出記憶力、定向感、思考能力以及情感的障礙，因此而影響職業或社會功能。 • 認知功能的部分(包括計算、理解、回想能力、ㄧ般知識的運用)也會受到影響。

26. 智能障礙的定義(AAMR，2002) • 智能障礙係指在智力功能和適應行為上存有顯著之限制而表現出的一種障礙，所謂適應行為指的是概念、社會和應用三方面的技能，智能障礙發生於18歲之前。

27. 智能障礙者－1.學習特質 • 學習速度及反應較同儕緩慢，且常出現失敗的預期，學習動機較為薄弱。 • 對抽象材料的學習效果較差，缺乏想像力與創造力。 • 注意力不集中、不持久，注意廣度狹窄，不善於選擇注意焦點。 • 概念、組織能力差，辨識能力弱，對組織學習材料有困難，因此也影響記憶的取回，無法有效統整外來的刺激與訊息。 • 依賴由別人來解決問題，是一種以外人為導向的學習型態，可能是由於對自己的能力不具信心以及因過去的失敗經驗所致。 • 有學習遷移及類化困難

28. 智能障礙者－2.生活適應的特質 • 對於日常生活自理能力（穿衣、盥洗）、時間觀念、處理日常事務能力（購物、金錢處理）等能力較差。 • 缺乏隨機應變的能力。 • 語言理解及表達能力較差，口語發展遲緩、字彙有限等，以致出現人際溝通障礙 • 缺乏社會互動技能，難融入同儕團體中。 • 。

29. 智能障礙者－3.職業適應的特質 • 在職業適應上，因工作動機薄弱，可能容易產生工作倦怠，造成職業適應較為困難 • 成人後可熟練或半熟練地操作某項工作。 • 完成無技術的工作前，其人格、社會性、人際關係等技能要比工作技能來的重要。 • 有近80％的智能障礙者能夠獨立從事無技術或半技術性工作。 • 技術性工作：需要專門訓練、特殊技術、 及判斷能力 • 半技術性工作：只需要少許技能及訓練 • 非術性工作：不需要特殊訓練、教育及技能

30. 自閉症 • 合併有認知功能、語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致罹患者之社會生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙。 • 診斷標準(DSM-V) • 在任何情境下，社交溝通及社會互動上的缺損，不考慮一般性的發展遲緩 • 在社交－情緒的互動(reciprocity) 功能上有缺損 • 在社會互動上，非語言溝通行為的缺損 • 發展及維持人際關係的缺損 • 侷限、重複的行為、興趣及活動 • 症狀必須在童年早期出現 • 症狀造成日常生活功能的缺

31. 腦傷患者之身心特質 • 生理：最常見的是感覺-運動功能受損，如：嗅覺、味覺、聽覺、觸覺、視覺、肢體的控制與協調、語言及吞嚥功能。容易疲勞，有時會頭痛，較受傷前需要更多的休息，有些人會有癲癇的症狀。性行為有時也會受影響。 • 認知：影響到注意力、專心能力、學習能力、與注意力。容易分心，無法維持長時間的注意力。近期(新事)記憶力或遠期(舊事)注意力可能受損。對抽象化、概念化、或問題解決有較大的困難，思考及反應也較慢。空間概念或順序概念都有可能受到影響。

32. 腦傷患者之身心特質 • 執行力：低動機、無組織、挫折容忍度低、較無法做自我訂正。對自我的能力與狀況無法做正確的評估，對復健或就業目標常會有不符合實際的期待。 • 心理：缺乏判斷與省察力，無預警的情緒改變，情緒起伏大，容易失控。人格改變大，缺乏自信，對腦傷所引起的不便與限制常有憤怒、憂鬱、焦慮的情緒。 • 要注意個別化，每位患者會因為受傷程度與受傷部位的不同而有不同的症狀與特質。

33. 癲癇 • 是一種長期性神經系統疾患，以癲癇抽搐發作為特徵。這些抽搐發作形式很多，有些可以是非常短暫且幾乎無法察覺，也可以是長時間的劇烈抽動。癲癇的抽搐往往反覆發作而並無直接起因，由特殊原因引起的抽搐則不被認為是癲癇。 • 雖然有些癲癇病例由腦部外傷、中風、腦腫瘤、服毒或酗酒等病因導致，但大多數癲癇發病並無已知病因。癲癇抽搐發作是由於大腦皮質神經細胞活動過度或異常的結果

34. 精神科藥物分類 • 如果以藥物的主要治療作用(therapeutic indications)，或其主要針對的「標的症狀」(target symptoms)來區分，則精神科藥物可以大致分為下列六大類： • (一) 抗精神病劑(antipsychotics) • (二) 抗憂鬱劑(antidepressants) • (三) 情緒穩定劑(mood stabilizers) • (四) 抗焦慮劑/安眠藥/鎮定劑/肌肉鬆弛劑 • (anxiolytics/hypnotics/sedatives/muscle relaxants) • (五) 興奮劑(精神刺激劑)(stimulants) • (六) 認知增強劑(cognitive enhancers)

35. 精神科藥物分類 • 值得注意的是，許多藥物其實具有多種治療作用，而不是僅限於其主要的治療用途。 •  例如：SSRIs，血清素回收抑制劑，主要作為抗憂鬱劑， 但亦可用於治療多種焦慮疾患；SDAs，第二代抗精神病藥物，主要用作抗精神病劑，但亦可用在躁鬱症作為情緒 穩定劑。

36. 精神分裂症的治療－1.藥物 • 傳統抗精神病藥 • 硫二苯胺 (phenothiazine) • Chlorpromazine [莫煩(Thorazine)] • Fluphenazinedecanoate [氟芬那辛] • Butyrophenones • Haloperidol[商品名好度(Haldol)] • Thioxanthene • Thiothixene [商品名煩悶(Navane)] • 非典型抗精神病藥 • clozapine [商品名可致律(Cloxaril)] • Olanzapine [商品名金普薩(Zyprexa)] • Risperidone [商品名理思必妥(Risperdal)] • Ziprasidone (哲思) • quetiapine (思樂康)

37. 抗精神病劑(antipsychotics) • 可改善精神症狀(妄想、幻覺)、激動、嘔吐、不自主運動等情況。 • 適應症： • 常使用於原發性精神病性疾患(primary psychotic disorders)如精神分裂症(schizophrenia)等。其他原發性或續發性症候群，若合併有精神病症狀時，甚至癡呆及譫妄患者合併有激動及行為干擾時，亦可使用。 • 對於躁鬱症患者，在急性期或穩定期皆可作為輔助性的情緒穩定劑。 • 另外，抗精神病劑也用可於吐雷氏症候群(Tourette syndrome)及止吐等用途。

38. 傳統抗精神病藥

39. 非典型抗精神病藥

40. 精神分裂症的治療-2.心理治療 • 精神分析治療 • 社交技巧訓練 • 家族治療降低情緒表達 • 認知行為治療 • 聚焦於基本認知功能的治療 • 個人治療 • 個案管理 • 住宿治療

41. 情感性疾患的藥物治療

42. 情緒穩定劑（mood stabilizers） • 可控制亢奮，憂鬱、衝動等症狀 • 適應症： • 主要用於雙極性情感疾患（bipolar disorders）的躁症發作（manic episode），對於輕躁症發作（hypomanic episode）、混合發作（mixed episode）、鬱症發作（depressive episode）也有療效；使用於穩定期的患者可預防復發。 • 其他續發性或原發性精神症候群，若合併有明顯、持續之亢奮、 衝動症狀時，亦可使用。 • 此外，此類藥物也被用於增強抗憂鬱劑（治療憂鬱類疾患）、抗精神病劑（治療精神病性疾患）之輔助用藥等用途。

43. 情緒穩定劑（mood stabilizers） • 目前臨床上最常用的情緒穩定劑，主要還是lithium (鋰鹽)、valproate (depakine，帝拔顛)、carbamazepine (tegretol，癲通)三種傳統用藥，尤其是前面兩種。 • 使用這三種藥物皆需定期監測血中濃度。 • 其他具有情緒穩定作用的藥物尚包括 • （a）clonazepam及lorazepam。 • （b）verapamil。 • （c）抗精神病劑等。 • 近年來國外大力研究之新型情緒穩定劑主要有： • （a）新型抗癲癇藥物，尤其是金命達lamotrigine。 • （b）非典型抗精神病劑，其中金普薩olanzapine已由FDA通過可用於急性躁症的治療。

44. 衛教 • 切勿自行調整劑量 • 須定期追蹤血液濃度、腎臟功能、甲狀 腺功能 • 需小心藥物交互作用 • 飲食和飲水切勿有大幅度增減 • 小心會大量影響身體水分之情形，如： 劇烈運動、大量流汗、拉肚子 • 衛教鋰鹽中毒症狀

45. 鋰鹽 • 臨床適應症 • 1. 治療躁鬱症中的急性躁期和混合期 • 2. 維持/預防躁症或憂鬱症症狀再發 • 3. 間接促進抗憂鬱劑的療效 • 副作用 • 口渴、多尿、記憶力有問題、手抖、體重增加、嗜睡、甲狀腺功能降低、影響腎臟功能。 • 中毒症狀 • 噁心嘔吐、腹瀉、視力模糊、暈眩、嚴重手抖、神智不清、心律不整、痙攣、心律不整。

46. 抗癲癇劑 • 臨床適應症 • 抗癲癇、治療躁鬱症 • 帝拔癲 • 副作用: 肝臟毒性、體重增加、胰臟炎、頭髮脫落、胃部不適 • 神經毒性較低。 • 癲通 • 副作用: 神經症狀（複視、疲勞、暈眩、步態不穩、嗜睡） • 特別注意藥物過敏（紅疹）的危險性。 • 樂命達lamotrigine • 躁鬱症維持治療（抗鬱效果比抗躁佳）。 • 副作用:藥物過敏（紅疹）、頭暈、複視、步態不穩、噁心嘔吐 • 不會體重增加。

47. 合成鎮定劑 • 巴比妥酸鹽barbiturates • 1903年開始合成 • 作為幫助睡眠和放鬆之用 • 其他合成鎮定劑 • 煩寧Valium • K他命Ketamin • 少量使用可達到飄飄欲仙的感覺 • 過量使用會導致說話含糊不清、步伐不穩、判斷力、專注力和工作能力嚴重受損 • 使用者無法控制情緒、變得焦躁不安 • 在入睡前會非常好動

48. 興奮劑stimulants-1 • 作用於腦部及交感神經系統，以提升警覺性和活動力 • 鹽酸乙醯甲基苯methylphenidate或利他能Ritalin、Ａdderall、專司達Concerta、思銳Strattera • 1960早起作為治療注意力缺失／過動疾患之用 • 可降低破壞性行為並且改善注意力 • 副作用：暫時性食慾不佳、睡眠問題

49. 興奮劑stimulants-2 • 安非他命 • 治療氣喘 • 第一代安非他倆－苯甲胺benxedrine(減輕鼻塞吸入劑） • 副作用：具成癮性，會導致失眠、內臟功能受到抑制、食欲降低 • 過量會使個體神經質、焦躁不安、混亂、心悸、頭痛、暈眩和失眠 • 大量使用者會出現極度的猜忌和敵意，可能造成威脅 • 古柯鹼 • 治療憂鬱症（佛洛伊德） • 副作用：使個體更焦躁不安、社會關係變差、妄想性思考、睡眠及飲食習慣受到干擾

50. 心智障礙者之特質與就業特性 • 認知與心理功能受損 • 壓力處理能力較弱 • 問題解決與自我指導能力較弱 • 情緒的反應較不適當 • 依賴性高，行為常與實際年齡不符 • 工作時，可能隔一陣子需要看醫生拿藥 • 工作環境需要考慮他們對噪音的容忍度 • 工作時較易分心 • 對工作或自我能力常有不切實際的期待