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1. Douleurs thoraciquesDr Taharbouchet14/03/2007
2. Causes frquentes de consultation, dtiologies multiples, elles peuvent tre:
Cardio-vasculaires.
Pleuro pulmonaires.
Digestives.
Parietales:
rhumatismales,
neurologiques.
Rapportes (extra-thoraciques).
Anorganiques.
Elles sont aigues ou chroniques.
3. Lintrt de la question:
Situer lorigine exacte de la douleur et liminer une urgence vitale.
Tout malade qui consulte pour une douleur thoracique doit tre soigneusement interrog et examin.
Lanamnse portera sur:
4. Les caractristiques de la douleur:
Mode de survenue brutale, progressive, leffort ou au repos.
Type.
Sige exact.
Irradiations
Position antalgique ou TRT antalgique.
Signes daccompagnement:
Dyspne, toux, hemoptisie, plaitatoire, sueurs, angoisse, etat de choc, nauses, pyro
5. Les antcdents pathologiques familiaux et personnels:
Cardiopathie, thrombophilie, AVC, maladie pleuro-pulmonaire ou digestive.
Traitements en cours.
Les facteurs de risque cardio-vasculaire:
HTA, tabac, diabte, obesit.
6. Lexamen clinique:
Etat de conscience, dyspne, etat de choc, fivre, coloration des ..
Examen du cur:
BDC rgularit, bruit de galop, tachycardie ou brodycardie , assourdissement, frottement pricardique, souffles, signes dinsuffisance cardiaque droite ou gauche.
Pression artrielle aux 2 bras, pouls priphriques et auscultation des trajets vasculaires =(vaisseaux du cou, aorte abdominale), thrombophlebite,?
7. Examen pleuro pulmonaire:
Toux, dyspne, polypne, hyper sonorit ou matit,rles crpitants, etc..
Et enfin examen somatique complet.
Les explorations complmentaires seront fonction des rsultats de lexamen
Ils comprendront systmatiquement un ECG et une radiographie du thorax.
8. Principales douleurs thoraciques
Dorigine cardio-vasculaire:
Insuffisance coronarienne:
Souponne sur les antcdents personnels ou familiaux dartherosclerose (AVC, etc) et la prsence de facteurs de risque vasculaire tels que HTA, diabte, tabac, dyslipidemie (LDL cholesterol) et obesit.
9. Angine de poitrine ou angor stable:
Douleurs rtro sternale, constrictive, irradiant vers les mchoires et bras,survenant leffort et cdant au repos ou la prise detrinitrine.
Cest le symptme dune stnose atherosclreuse coronaire le plus souvent, ou dune stnose aortique dune IAO ou dune anmie.
LECG de repos est le plus souvent normal.
Lpreuve de leffort tablit le diagnostic en reproduisant la douleur et induit unsous dcalage du segment ST.
10. Lorsque cette douleur apparat au repos, il peut sagir dun angor instable, pouvant voluer vers un infarctus du myocarde.
Si lECG rvle un sus dcalage du segment ST, le malade doit tre considr haut risque et pris en charge en unit de soins intensifs cardiologiques.
Si dautres lments (cliniques) accompagnateurs, tel quinsuffisance cardiaque. La conduite tenir est la mme.
11. Linfarctus du myocarde:
La douleur est la mme, mais plus marque, atroce, torturant le malade, persistante,elle peut sassocier une dyspne, des sueurs, voire un tat de choc.
LECG met en vidence une onde de pardee.
La prise en charge actuelle tend la
dsobstruction coronaire urgente soit par
thrombolyse, soit par angio-plastie.
12. Lembolie pulmonaire :
La douleur est basi thoracique, brutale , dyspnisante (polypne) augmentant avec les mouvements respiratoires . Elle peut sassocier une angoisse ou parfois un tat de choc avec perte de connaissance lorsque lembolie est massive
Le diagnostic est suggr dans certaines situations
Post partum , post abortum
Chirurgie
Alitement prolong
Varices des membres infrieurs
13. La radiographie thoracique est le plus souvent normale au dbut .
LECG peut tre normal , ou objective une tachycardie , un bloc de branche droit , un aspect S1 Q3 ( dextro rotation du cur) et des troubles de la repolarisation droite
Si le contexte est vocateur , lexploration la plus performante est le scanner spiral thoracique
La scintigraphie pulmonaire est un peu moins performante , mais plus sensible dans les embolies distales.
Les D dimres ont une valeur prdictive ngative .
14. La dissection aortique :
Douleur prcordiale trs intense , de survenue brutale , irradiant souvent dans le dos et les lombes.
Le terrain , (atherosclrose , lHTA)
Lexamen
Lexamen peut noter :
Une hypertension artrielle (urgence HTA)
Un frottement pricardique avec ou sans signes de tamponade
Une asymtrie tensionelle
Pouls absent ou trs diminu avec le plus souvent aux membres suprieurs
Un souffle dinsuffisance aortique
15. LECG est le plus souvent normal , en labsence dpanchement pricardique
Le tl thorax objective un largissement du mdiastin
Lcho cardiographie trans-oesophagienne , la TDM et surtout lIRM thoracique confirment le diagnostic .
16. Les douleurs pricardiques :
La modalit la plus caractristique est la douleur prcordiale, constrictive semblable celle de langor irradiant lpaule ou au bras gauche , mais augmente par linspiration et la toux, et diminue par lantflexion .
17. Elle saccompagne de dyspne , surtout dans les formes avec panchement abondant .
La pricardite aigue: ( inflammation des feuillets du pricarde , sche ou avecpanchement )
Lexamen retrouve un frottement pricardique msocardiaque , de temps variable, systolique , ou diastolique ou systolo diastolique superficiel variable avec la position du malade et dans le temps.
La pricardite aigue survient chez un homme jeune, fbrile
LECG montre un bas voltage avec des troubles de la repolarisation diffus, sans signes de lsion ou de ncrose myocardique .
18. La radio thorax: augmentation de la silhouette cardiaque lorsquil y a un panchement :classique, cur en carafe .
Le mme tableau clinique peut survenir au dcours dun IDM tendu (aprs une semaine) ou ( syndrome de Dressler)ou aprs chirurgie cardiaque ( syndrome post- cardiatomie)
19. Douleurs dorigine pleuro pulmonaire Le pneumo thorax spontan: touche souvent lhomme jeune
L a douleur est brutale type de point de cot , irradiant lpaule , associe une dyspne , et une toux quinteuse lors des changements de position et leffort .
Le tableau peut tre dramatique, avec suffocation, frquemment , il est plus attnu .
Lexamen clinique retrouve un syndrome dpanchement pleural arien
largissement des espaces inter costaux
Tympanisme
Diminution ou abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire
20. Le tl thorax :
dans les formes frustes : Rx en inspiration force rvle un liser cortical pulmonaire hyper clair
21.
Dans les formes plus marques une partie de lhmithorax est hyper clair sans trame pulmonaire et le poumon est rtract vers le hile . Il peut y avoir un dplacement controlatral du mdiastin dans les PNO importants .
Le PNO spontan a tendance la rcidive .
22. Lpanchement pleural liquidien:
(pus, sang,transsudat, exsudat )
Lorsquil se constitue rapidement ( pleursie purulente) il donne lieu une douleur semblable celle du PNO .
lexamen clinique:
largissement des EIC
Matit dune partie de lhmithorax atteint
Abolition des VV
Abolition du murmure vsiculaire
Selon les tiologies , il peut sintgrer ou non dans un syndrome infectieux
23. La pneumonie franche lobaire aigue :
Douleurs type de point de cot, augmentant linspiration dans un contexte fbrile avec toux et dyspne
24. Douleurs thoraciques dorigine digestive:
Douleur la dglutition :dysphagie haute , moyenne ou basse
Douleur type de brlure gastro oesophagienne associe un pyrosis.(reflux gastro oesophagien)
Douleur dallure angineuse survenant la dglutition par spasme oesophagien .
25. Douleurs paritales
Syndrome de Tietz : arthralgie chondro costale reproduite par la palpation , et simulant un angor .
Fractures costale,hmatome parital
Nevralgie: douleur en demi ceinture, brutale suite un problme vertbrale ( tassement ) ou conscutive un zona intercostal
Douleurs mammaires :
26. Douleurs rapportes
Pancratite aigue hmorragique simule lIDM.
Cholcystite avec ses irradiations en demi bretelle
27. Douleurs anorganiques Cest un diagnostic dexclusion en gardant lesprit que des urgences cardiaques (IDM) peuvent donner lieu des douleurs atypiques .
Une douleur prcordiale , type de piqre localise sous mammaire gauche , ou diffuse tout le thorax qui survient chez une femme jeune sans facteur de risque, stresse associe des Tremblements des fourmillements des extrmits, des palpitations , est vocatrice .
28. Ces douleurs voluent , en gnral , sur un mode chronique , rcidivant
Malgr a , il ne faut parler de cause physique ou dhystrie quaprs un examen clinique soigneux et des explorations telles quECG , radiographie pulmonaire et chographie cardiaque.
29. Conclusion
Lanalyse smiologique dune douleur thoracique conjugue lexamen clinique et au terrain particulier sur lequel elle survient , ainsi qua un bilan minimal comprenant un ECG et une radiographie thoracique , permet une orientation diagnostique .
Dans leur mode aigu, les douleurs thoraciques peuvent tre la manifestation dune urgence vitale cardio vasculaire ou pleuro pulmonaire , quil ne faut pas mconnatre .