Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823

1. Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823

2. HOSTA • PLEURANS SJUKDOMAR • KOL EXACERBATION • RESPIRATORISK INSUFFICIENS • LUNGCANCER

3. HOSTA • Normal reflex och försvarsmekanism • 2-10% av symtom/diagnos i öppenvård • Akut insättande hosta ofta övergående • Kronisk hosta – 8 veckor • Normal lungrtg? • Många orsaker • 4 orsaker dock vanligast

4. HOSTA • Astma • Upper airway cough syndrome (”bakdropp eller ”baksnuva”) • Gastroesofageal reflux • Efter infektion

5. HOSTA • Upper airway cough syndrome • Sekret rinner ned i svalget och retar • Ofta slemhosta • Värst på morgonen, bättre under dagen • Nästäppa • Anamnes, klinisk undersökning, DT sinus • Avsvällande, nasal antikolinergika

6. HOSTA • Gastroesofageal refluxsjukdom • I 75% av fallen där orsaken är reflux saknas symtom… • Anamnes, gastroskopi, 24 timmarspH • PPI, högre dos och längre beh.tid

7. HOSTA • Astma • Anamnes, spirometri med revers (+>200 ml och 12%) • PEF-mätning – variabilitet? 20% • Lungrtg om vuxendebut • Vid behovsmedicinering • Underhållsbehandling • LB, Vårdprogram

8. LUNGSÄCKEN • Pleurit • Pleuravätska • Pneumothorax • Iatrogen • Traumatisk • Spontan

9. PLEURAVÄTSKA • Mängd, avkapslad? fritt flytande? • Utseende • Blod, pus, mjölkig, klargul • Exsudat? • Transudat? • Maligna celler? • Inflammatoriska celler?

10. PLEURAVÄTSKA • Thorakocentes • Thorakoskopi • Abrams pleurabiopsi • Analys av själva vätskan • Cytologi, (LD), protein, odling, TG, kolesterol,, hyaluronsyra

11. Man född 1948

12. Man född 1948

13. Man född 1948

14. PNEUMOTHORAX • Normalt undertryck i pleurarummet • Luft sugs in och lungan faller ihop • Spontanpneumothorax • Lång och gänglig ung man • Ofta familjehistoria • Recidivrisk 30-50% samma sida, 10% andra sidan

15. PNEUMOTHORAX Sug set True close

17. KOL EXACERBATION • ”Försämringsskov” • Ofta infektionsutlöst • Både virala och bakteriella infektioner • Ter sig likadant – svårt differenteialdiagnostiskt • Ökad dyspné, ökad mängd sputa, purulenta sputa • Om 2/3 antibiotika – lita inte på CRP

18. KOL EXACERBATION forts • Bedöm svårighetsgrad • AT • Gradera dyspnén • AF • HR • Saturation • Artärblodgas om sat<90%

19. KOL EXACERBATION Lindrig-medelsvår Svår Livshotande Allmänpåv Obetydlig-lindrig Påtaglig

20. Svår/livshotande försämring • Syrgas ges vid sat < 90% • 1-2 liter/min, målet är sat 90-91% eller PO2 > 8 • Kontrollera blodgas • Inhalationsbehandling: - Ventoline 5-10 mg - Atrovent 0.5 mg

21. Svår/livshotande försämring • Perorala steroider • Antibiotika? + Ökad sputumproduktion + Purulent sputum + Ökad dyspné • Amimox, Doxyferm/Vibramycin, Trim/Sulfa

22. Svår/livshotande försämring • Om patienten inte orkar inhalera; ev Teofyllin intravenöst • Ev Bricanyl subkutant • Överväg assisterad ventilation pH < 7.3 PO2 < 6.5 - 7 PCO2 > 8 – 9, ssk om stigande

23. Fortsatt behandling på avd • Varför? • Utlösande faktor? • Hur har patienten mått senaste tiden? • Ödem? • Slem? • Sekretmobilisering? • Hjälpmedel? • Mobilisering?

24. Fortsatt behandling på avd • Relevanta odlingar inför ev byte av antibiotika • Farmakologisk behandling • Syrgas (är ett läkemedel, glöm inte BMS) • Om utebliven förbättring; överväg annan utlösande orsak eller tillstötande komplikation • Notera vårdnivå i journalen; NIV? Resp? • Förbättring ej möjlig? • God palliativ vård

25. Fortsatt behandling på avd • AT? Utmattning? Mental påverkan? • Blodgaser • Inhalationsteknink • Lungrtg; pneumothorax? hjärtsvikt? pneumoni? • Lab • EKG; vid arytmi, hjärtsvikt, bröstsmärta

26. Farmakologisk behandling • Syrgas • Bronkdilaterare via nebulisator x 4-6 • Ev Bricanyl subkutant vb • Ev Teofyllamin intravenöst vb • Systemisk steroidbehandling • Ev inhalationssteroider kan fortsätta • Antibiotika • Diuretika • Ev trombosprofylax • Ev lugnande, orosdämpande

27. Icke farmakologisk behandling • Nutrition • Vätskebalans • Andningsgymnastik, sekretmobilisering • Mobilisering • Rökstopp • Dietistkontakt • Kurator

28. RESPIRATORISK INSUFFICIENS • Akut eller kronisk • PO2 < 8 kPa o/e PCO2 > 6.5 kPa • Varför? • Ventilation/Perfusionsrubbning • Diffusionshinder • Shunt • Hypoventilation

29. KRONISK RESPINSUFF • KOL • Lungfibros • Pulmonell hypertension, kronisk lungembolism • Cancer • Resttillstånd av tidigare lungsjukdom

30. KOL och RESPINSUFF • Hypoxi och ofta hyperkapni • Tecken till högersvikt • Vasokonstriktion i njurarna • Vätskeretention • Ökad insöndring av EPO • Nedsatt muskelstyrka och muskelatrofi • Kognitiv påverkan

31. LTOT • Det enda som förlänger överlevnaden • PO2 < 7.4 • Trovärdigt och varaktigt rökfri 3 mån • Gasspis? Öppen spis? Kamin? • Minst 16 timmar/dygn, helst 24 tim/dygn • Stationär utrustning • Mobil utrustning

32. LUNGCANCER

33. Utredningen • Det bör inte gå mer än 7 dagar från det att remissen kommit till lungkliniken och till första besöket • Det bör inte gå mer än 21 dagar från första besöket och till diagnosen lungcancer ställs och beslut om behandling tagits • Tiden från beslut om behandling till behandlingsstart bör inte överstiga 10 d

34. Utredningen • Parallellt med primärtumörutredning görs operabilitetsbedömning och metastasutredning • Lungröntgen + DT thorax+övre buk • Är patienten tekniskt operabel? • Bedömning av patienten • Är patienten funktionellt operabel? • Spirometri, arbetsprov, artärgaser, blodprover

35. Utredningen • Klinisk undersökning • DT thorax+övre buk (snitt till nedre njurpolen) • Bronkoskopi • Px, borstprover, sköljvätska, TBNA • Endoskopiskt ultraljud EUS, EBUS • Mediastinoskopi • PET/PET/CT • Analys av pleuravätska, torakoskopi, Abrams biopsi

36. Utredningen • DT hjärna om kurativt syftande behandling • Skelettscintigrafi om smärtor • Ev MR • Sputumcytologi • Finnålspunktion av körtlar eller subcutana metastaser • Transthorakal mellannålsbiopsi

37. Preoperativ utredning • Funktionsbedömning • Om FEV1 >80% av förväntat värde eller >2 liter kan valfri op göras • Om FEV1 >1,5 liter klarar pat en lobektomi • Kardiella riskfaktorer • Ålder >75 år • Tidigare hjärtkirurgi • Anamnes på koronarsjukdom • Pågående beh för arytmier eller hjärtsvikt

39. Histologisk klassifikation • Icke småcellig lungcancer NSCLC • Skivepitelcancer • Adenocarcinom • Storcellig neuroendokrin cancer • Storcellig cancer UNS • Sarkomatoid cancer • Småcellig lungcancer SCLC • Carcinoider

40. Behandling av lungcancer • NSCLC • Kirurgi • Kemoterapi • Biologisk behandling • Strålbehandling • SCLC • Kirurgi? • Kemoterapi, ev strålning

41. Nya behandlingsprinciper • Biologisk terapi eller targetedtherapies • EGFR; epidermalgrowthfactor receptor • Tyrosinkinashämmare • Finns EGFR mutation? • VEGF; vascularendothelialgrowthfactor • Angiogeneshämmare • Ej skivepitelcancer • ALK

42. Man född 1940 • Rökare 50 paketår, arbetat på järnverket i Oxelösund • TIA -03, inga sequelae • Sökt VC pga viktnedgång • Lungrtg 100506 visar tumörmisstänkt förändring vänster • Remiss via VC till medicinkliniken NLN • Remiss vidare till lungkliniken 100521 • Nybesök lungmottagningen 100527, gott AT, FEV1 2.42 (77%) • Bronkoskopi 100607+100616 • Remiss till thoraxrond, beslut 100624 • Op med pulmektomi 100708

43. Man född 1940

44. Man född 1940

45. Man född 1940

46. Man född 1940

47. Man född 1940

48. Man född 1949

49. Man född 1949

50. Man född 1949