โรคซึมเศร้า &

1. โรคซึมเศร้า& การฆ่าตัวตาย

2. โรคซึมเศร้า

3. เอกสารอ้างอิง • โปรแกรมการจัดการโรคซึมเศร้าในโรงพยาบาลชุมชน กรมสุขภาพจิต ก.ย.2549 • องค์ความรู้โรคซึมเศร้าผลการทบทวนหลักฐานทางวิชาการ • Management of depression in primary and secondary care developed by the National Collaborating Centre for Mental Health issue date December 2004

4. โรคซึมเศร้านั้นสำคัญยังไง ?

5. ความสำคัญ • มีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง • จากการศึกษาร่วมกันระหว่างองค์การอนามัยโลก,Harvard School of Public Healthและธนาคารโลก ได้วัดความสูญเสียของจำนวนปีที่ดำรงชีวิตอย่างมีสุขภาพดี พบว่า ปี ค.ศ.1990 โรคซึมเศร้า เป็นโรคที่เป็นภาระอันดับ 4 ปี ค.ศ.2020 โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่เป็นภาระอันดับ2

6. ความสำคัญ • ในไทย ปี พ.ศ.2542 การศึกษาภาระโรคและการบาดเจ็บโดยเปรียบเทียบความสูญเสียจากการเจ็บป่วยและการบาดเจ็บ 135 ประเภท พบว่า • โรคซึมเศร้าเป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability adjusted life years,DALYs) เมื่อวัดจากจำนวนปีที่สูญเสียไปเนื่องจากความพิการและความเจ็บป่วย พบว่า โรคซึมเศร้าก่อความสูญเสีย เป็นอันดับที่ 1 ในหญิงไทย เป็นอันดับที่ 3 ในชายไทย

7. ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศและพื้นที่ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศและพื้นที่

8. แล้วเกี่ยวอะไรกับเราเหรอ?เป็นโรคทางจิตเวชนี่นาแล้วเกี่ยวอะไรกับเราเหรอ?เป็นโรคทางจิตเวชนี่นา

9. จากการศึกษาขององค์การอนามัยโลกจากการศึกษาขององค์การอนามัยโลก • การสำรวจระดับชาติของประเทศไทย พ.ศ.2546 พบว่า ประชากรไทย ร้อยละ 3.2 เป็นโรคซึมเศร้า , ร้อยละ 1.18 เป็นโรคซึมเศร้าเรื้อรัง และผู้ที่ป่วยเป็นโรคซึมเศร้าเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายมากที่สุด • พบว่า ร้อยละ 10.4ของผู้ที่ไปรับบริการที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า • การรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในสถานบริการปฐมภูมิ มีส่วนช่วยลดอคติของผู้ป่วยเหล่านี้

10. ถ้าอย่างนั้นมารู้จักโรคซึมเศร้ากันดีไหมคะ?ถ้าอย่างนั้นมารู้จักโรคซึมเศร้ากันดีไหมคะ?

11. โรคซึมเศร้า คืออะไร? • เป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้ในประชากรทั่วไป • เกิดจากการทำงานของระบบต่างๆในร่างกายเปลี่ยนแปลงไป เช่นการเปลี่ยนแปลงระบบสารเคมี(neurotransmitters)ในสมอง • อารมณ์ซึมเศร้าเกิดขึ้นเป็นอยู่นานโดยไม่มีทีท่าว่าจะดีขึ้น หรือว่าเป็นรุนแรง จนการทำหน้าที่ การทำงานและกิจวัตรประจำวันต่างๆแย่ลง

12. A conceptual approach to depression จิดสังคม, สิ่งแวดล้อม, โรคทางกาย ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยด้านชีวเคมี และกายวิภาคของสมอง เพศหญิง มองโลกในแง่ลบ Avoidant coping style Social disadvantage (ยากจน, ไร้งาน) Family discord Child abuse การตั้งครรภ์ พ่อแม่ป่วย/ขาดทักษะ • - ความคิดทางบวก • - สังคมช่วยเหลือดี • - ไม่มีเหตุกระตุ้น • ประสบความสำเร็จ • ในการศึกษา การงาน • - ครอบครัวอบอุ่น • - ได้รับการรักษา • โรคจิตเวชที่มี • - บุคลิกภาพได้รับ • การแก้ไข • - มีทักษะชีวิตที่ดี การสูญเสียและความอับอาย พันธุกรรม ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า บุคลิกภาพ : neuroticism ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช -Substance use disorder -conduct disorder ธรณินทร์ กองสุข 17 ม.ค. 2549

13. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าMajor depressive episode • มีอาการต่อไปนี้ มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ใน 9 อาการ,ร่วมกันนานกว่า 2 สัปดาห์ โดยมีอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า (2) เบื่อหน่ายไม่มีความสุข (1) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวันแทบทุกวัน (2) ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก เป็นส่วนใหญ่ของวัน แทบทุกวัน (3) น้ำหนักลดหรือเพิ่มอย่างมาก หรือเบื่ออาหารหรือกินมากขึ้นแทบทุกวัน

14. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า Major depressive episode A (4) นอนไม่หลับหรือหลับมากเกินไปเกือบทุกวัน (5) กระสับกระส่ายหรือเคลื่อนไหวเชื่องช้าแทบทุกวัน (6) อ่อนเพลียหรือไร้เรี่ยวแรงแทบทุกวัน (7) รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสมหรือมากเกิน ควรแทบทุกวัน (8) สมาธิหรือความสามารถในการคิดอ่านลดลงหรือตัดสินใจ อะไรไม่ได้ แทบทุกวัน (9) คิดเรื่องการตายอยู่เรื่อย,อยากตาย,พยายามหรือมีแผนฆ่าตัวตาย

15. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า Major depressive episode B อาการไม่เข้าเกณฑ์ mixed episode(Bipolar) C อาการก่อให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานอย่างชัดเจนทั้งในด้านกิจกรรมทางสังคม การงานหรือด้านอื่นๆ การทำหน้าที่บกพร่องลง D อาการไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากสารเช่น ยา,สารเสพติด และไม่ได้เป็นจากความเจ็บป่วยทางกาย E อาการไม่ได้เข้ากับ bereavement ได้ดีกว่า ได้แก่มีอาการเกิน 2 เดือนหลังสูญเสียผู้เป็นที่รัก หรือหน้าที่บกพร่องอย่างมาก หมกมุ่นว่าตนไร้ค่าอย่างผิดปกติ คิดฆ่าตัวตาย มีอาการโรคจิต หรือการเคลื่อนไหวเชื่องช้าอย่างมาก

16. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าเรื้อรังDysthymic Disorder A มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน มีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติ ทั้งจากการบอกเล่าของผู้ป่วยและผู้อื่นสังเกต นานอย่างน้อย 2 ปี B ในช่วงที่ซึมเศร้า มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) ไม่ค่อยมั่นใจในตนเอง (5) สมาธิไม่ดีหรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C ในช่วง 2 ปีที่ผิดปกติ มีช่วงที่ไม่มีอาการ AหรือB ไม่เกิน 2 เดือน ในแต่ละครั้ง

17. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าเรื้อรังDysthymic Disorder D ไม่มี Major depressive episode ในช่วง 2 ปีแรก ของความผิดปกติ E ไม่เคยมี Manic , Mixed , Hypomanic episode F ไม่ได้เกิดในช่วงของอาการโรคจิตเรื้อรัง G ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากยาหรือสารเสพติด หรือจากความเจ็บป่วย ทางกาย H อาการก่อให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานอย่างชัดเจนทั้งในด้านกิจกรรมทางสังคม การงานหรือด้านอื่นๆ การทำหน้าที่บกพร่องลง

18. การถามประวัติ • ประวัติซึมเศร้าในอดีต • ประวัติโรคจิตเวชและการรักษา • ประวัติการพยายามทำร้ายตัวเอง • ประวัติโรคซึมเศร้า หรือโรคจิตเวชอื่น ในครอบครัว • เหตุการณ์รุนแรงในชีวิต • สภาพสังคมสิ่งแวดล้อม • ประวัติการใช้สารเสพติดและสุรา • โรคทางกายและยาที่ใช้ในปัจจุบัน

19. การวินิจฉัยแยกโรคDifferential Diagnosis • อาการซึมเศร้าที่มีสาเหตุจาก โรคทางกาย: ฮอร์โมนไทรอยด์ผิดปกติ, stroke จากยา: methyldopa,reserpine,clonidine,β-blockers,digoxin,diuretics,corticosteroid,anabolic steroid,ยาคุมกำเนิด สารเสพติด: alcohol,opioid,amphetamine

20. การวินิจฉัยแยกโรคDifferential Diagnosis 2.Bipolar disorder,major depressive episode • Delirium due to general medical condition • Dementia • Adjustment disorder

21. มึนหรือยัง? ทำไมต้องจำเยอะอย่างนี้? จะจำไหวเหรอ?

22. ถ้ามีแบบคัดกรองง่ายๆ สนใจไหม?

23. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า Major depressive episode • มีอาการต่อไปนี้ มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ใน 9 อาการ,ร่วมกันนานกว่า 2 สัปดาห์ โดยมีอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า (2) เบื่อหน่ายไม่มีความสุข (1) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวันแทบทุกวัน (2) ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก เป็นส่วนใหญ่ของวัน แทบทุกวัน (3) น้ำหนักลดหรือเพิ่มอย่างมาก หรือเบื่ออาหารหรือกินมากขึ้นแทบทุกวัน

24. การคัดกรองด้วย 2 คำถามTwo Question Screening • ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณรู้สึกไม่สบายใจ ซึมเศร้าหรือท้อแท้หรือไม่ • ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา คุณรู้สึกเบื่อ ทำอะไรๆก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่

25. ง่ายไหม !!!!!! ใครไม่มี 2 ข้อนี้เลย ก็แสดงความยินดีกับเขาได้ว่า ขณะนี้คุณยังไม่มีอาการของโรคซึมเศร้า ( แต่ต่อไปไม่รู้ )

26. แล้วถ้าเกิดมีข้อใดข้อหนึ่งล่ะ จะทำไงต่อ? ไม่ยาก แค่หยิบ PHQ-9 ขึ้นมาแล้วถามต่อ

27. Patient Health Questionnaire: PHQ-9

29. ถ้าท่านตอบว่ามีอาการไม่ว่าในข้อใดก็ตาม อาการนั้นๆ ทำให้ท่านมีปัญหาในการทำงาน การดูแลสิ่งต่างๆในบ้าน หรือการเข้ากับผู้คนหรือไม่ • ไม่มีปัญหาเลย • มีปัญหาบ้าง • มีปัญหามาก • มีปัญหามากที่สุด

30. ซึ่งก็มาจาก

31. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า Major depressive episode นี่เอง • มีอาการต่อไปนี้ มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ใน 9 อาการ,ร่วมกันนานกว่า 2 สัปดาห์ โดยมีอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า (2) เบื่อหน่ายไม่มีความสุข (1) มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวันแทบทุกวัน (2) ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก เป็นส่วนใหญ่ของวัน แทบทุกวัน (3) น้ำหนักลดหรือเพิ่มอย่างมาก หรือเบื่ออาหารหรือกินมากขึ้นแทบทุกวัน

32. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า Major depressive episode (4) นอนไม่หลับหรือหลับมากเกินไปเกือบทุกวัน (5) กระสับกระส่ายหรือเคลื่อนไหวเชื่องช้าแทบทุกวัน (6) อ่อนเพลียหรือไร้เรี่ยวแรงแทบทุกวัน (7) รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสมหรือมากเกิน ควรแทบทุกวัน (8) สมาธิหรือความสามารถในการคิดอ่านลดลงหรือตัดสินใจ อะไรไม่ได้ แทบทุกวัน (9) คิดเรื่องการตายอยู่เรื่อย,อยากตาย,พยายามหรือมีแผนฆ่าตัวตาย

33. ซึ่งจากคะแนน PHQ-9 เรายังสามารถแบ่งระยะของโรคเพื่อวางแผนการรักษาได้ เจ๋งมั้ย ?

34. ถ้ามันง่ายอย่างนี้ ควรเอาไปลองถามใครบ้างนะ?

35. กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ • ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการซึมเศร้าชัดเจน • ผู้ป่วยที่มีอาการทางกายเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ข้อเสื่อม ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง • ผู้ป่วยสูงอายุ • ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือหลังคลอด • ผู้มีปัญหาสุรา ยาเสพติด หรือผู้ป่วยจิตเวช

36. การตัดสินใจให้การรักษาการตัดสินใจให้การรักษา

37. 1. แจ้งผลการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยเบื้องต้น “การที่แพทย์เวชปฏิบัติเป็นผู้แจ้งผลการตรวจแก่ผู้ป่วยโดยตรง ว่ามีโรคซึมเศร้าหรือไม่ และมีความรุนแรงระดับใด จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความเชื่อมั่นและเข้าใจถึงความสำคัญของโรคซึมเศร้าที่มีต่อโรคทางกายที่กำลังเป็นปัญหาอยู่” ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นโดย PHQ-9 ควรได้รับการยืนยัน Dx โดยแพทย์ ตามเกณฑ์การวินิจฉัยโรค

38. 2. เลือกวิธีการรักษา

39. การรักษาด้วยยาในโรงพยาบาลโดยแพทย์เวชปฏิบัติการรักษาด้วยยาในโรงพยาบาลโดยแพทย์เวชปฏิบัติ • ยาต้านซึมเศร้า ขนาดที่เหมาะสมในการรักษา Floxetine ขนาดเม็ดละ 20 mg [dose 20 – 60 mg/day] Amitriptyline ขนาดเม็ดละ 10,25 mg [dose 75 – 150 mg/day]

40. แล้วจะเลือกใช้ตัวไหนดีล่ะ?มันต่างกันยังไงเหรอ?แล้วจะเลือกใช้ตัวไหนดีล่ะ?มันต่างกันยังไงเหรอ?

41. Fluoxetine ถ้ากินเกินขนาดโอกาสตายน้อย ปรับง่าย หยุดทันทีได้ มีโอกาสมีผลกระทบกับยาได้หลายชนิด Amitriptyline กินเกินขนาดมีผลต่อหัวใจตายได้ ต้องค่อยๆtitrate เพิ่ม- ลด กินแล้วง่วงดี หิวเก่ง Floxetine VS Amitriptyline

42. Fluoxetine ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารมักเป็นชั่วคราว แต่ระยะยาวบางรายมีผลเรื่องทางเพศ หยุดทันทีไม่ค่อย withdraw Amitriptyline คนสูงอายุมักทนผลข้างเคียงไม่ค่อยได้โดยเฉพาะในขนาดยาที่สูงขึ้น(คอแห้งปากแห้งท้องผูกปัสสาวะลำบากตาพร่ามัวและผลต่อหัวใจ) หยุดทันทีมี withdraw Fluoxetine VS Amitriptyline

43. ฉะนั้น แนะนำ เลือกใช้ Floxetineก่อน • ยาดี ปลอดภัย ราคาถูก ควรมีติดไว้ทุกโรงพยาบาล ราคาเม็ดละ 0.60 - 2 บาท • เริ่มให้ 1 เม็ด ตอนเช้า หลังอาหาร ( ผู้สูงอายุอาจเริ่ม 1/2 เม็ด) • รอดูผล : - ผลข้างเคียงทางGI,ปวดหัว,กระสับกระส่าย มักดีขึ้นในช่วง 1 – 2 สัปดาห์แรก ส่วนใหญ่มักกินแล้วไม่ง่วง หากกินเช้าง่วง ให้ย้ายไปกินตอนเย็นหรือก่อนนอน

44. ปรับยายังไง - ผลต่ออาการซึมเศร้า รอดู 4 – 8 สัปดาห์ หากดีขึ้นจนเป็นปกติให้ยาขนาดเดิมต่อไป หากไม่ดีขึ้นหรือดีขึ้นเพียงเล็กน้อย  เพิ่มขนาดยาทีละ 20 มก./วัน ทุก 4 – 8 สัปดาห์ สูงสุด 60 มก./วัน (อาจแบ่งให้เป็นเช้า-เที่ยง)

45. ยาอื่นล่ะ ต้องให้มั้ย • ยาคลายวิตกกังวลกลุ่มBenzodiazepine ไม่ได้ใช้เพื่อรักษาโรคอารมณ์ซึมเศร้า แต่ช่วยบรรเทาอาการขณะที่ยาต้านซึมเศร้ายังไม่ออกฤทธิ์เต็มที่ เช่น ลดความวิตกกังวล หรือให้พักหลับได้

46. Benzodiazepine ตัวอย่าง Diazepam เม็ดละ 2 , 5 มก. Lorazepam เม็ดละ 0.5,1,2 มก. Lorazepam 1 mg ~ Diazepam 5 mg อาจแบ่งให้ ช่วงเช้า-เย็น ขนาดต่ำๆ เพื่อลดอาการวิตกกังวล ก่อนนอน ปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อให้นอนหลับ แต่ควรให้ระยะสั้นเท่านั้น ไม่เกิน 12 สัปดาห์ เมื่ออาการดีจึงค่อยๆลดทีละ 10-25% จนหมด

47. หากดีแล้ว จะต้องกินยาไปนานแค่ไหน? • ผู้ที่เป็นครั้งแรก ให้ยาขนาดเดิมอย่างน้อย 4 – 9 เดือน หลังอาการสงบ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ • ผู้ที่ป่วยตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปในช่วง 5 ปี ให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 9 เดือนขึ้นไป แนะนำกินยาต่อเนื่องระยะยาวเนื่องจากมีโอกาสเสี่ยงในการป่วยซ้ำ

48. หากได้ Fluoxetine แล้วยังอาการไม่ดีล่ะ ควรทำยังไง ?

49. ตรวจสอบ • ตรวจสอบการกินยาว่าครบถ้วน ขนาดถูกต้องหรือไม่ ในระยะเวลาที่เหมาะสม • มีปัจจัยทางจิตใจและสังคมที่เป็นตัวเสริมให้ยังคงมีอาการต่อเนื่องหรือไม่ • มีการใช้สารเสพติดร่วมด้วยหรือไม่ • ทบทวนการวินิจฉัย

50. จากนั้น • เปลี่ยนชนิดยาต้านอารมณ์ซึมเศร้าที่กลุ่มต่างจากเดิม • ค่อย ลด Fluoxetineลงก่อนทีละ 20 มก./วัน ทุก 1 สัปดาห์ จนหมด • จากนั้นจึงเริ่มให้ยาชนิดใหม่ในขนาดต่ำ