URGENCES ABDOMINALES

1. URGENCES ABDOMINALES • Pré test • 3 cas cliniques • Démarche diagnostique • Catalogue • Orientation en fonction des cadrans abdominaux • Les points essentiels

2. PRE-TEST • 1) Un patient de 64 ans, est admis en urgence pour douleurs abdomino-pelviennes, d’installation progressive sur 24 heures, avec fièvre à 39,5°. • L’examen clinique constate un empâtement + défense de la FIG. • Biologiquement, hyperleucocytose à 15.000 GB/mm3 et syndrome inflammatoire. • Quel(s) diagnostic(s) peuvent être évoqués : • A – pyélonéphrite • B – infarctus • C – sigmoïdite • D – abcès péri-néoplasique du sigmoïde • E – fièvre typhoïde • Quels examens à demander en urgence : • A – transaminases • B – ASP • C – hémocultures • D – scanner abdominal • E – amylasémie

3. 2) Une femme de 42 ans, sous contraception orale, sans antécédent connu, présente en quelques heures une douleur aiguë de l’HCD, avec fièvre à 38°5, vomissements, arrêt des gaz. • L ’examen clinique retrouve une douleur marquée de l’HCD. Amylasémie et lipasémie sont normales. • Quel diagnostic évoquez-vous en priorité : • A – cholécystite aiguë • B – pancréatite oedémateuse • C – appendicite sous hépatique • D – adénome hépatite fissuré sous pilule • E – ampullome vatérien

4. 3) Pancréatite aiguë. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes ? • A – la PA se traduit à l’échographie par un pancréas hypertrophié et hyperéchogène, hétérogène • B – le cliché d’ASP en montrant des calcifications pancréatiques permet d’affirmer la pancréatite • C – l’échographie vésiculaire, à la recherche d’une microlithiase, s’impose devant toute PA • D – le scanner abdomino-pelvien est le meilleur examen pour le bilan précoce des lésions et la recherche de complications • E – il existe obligatoirement des images d’ileus fonctionnel sur l’ASP

5. 4) Indiquer la ou les propositions exactes dans l’appendicite aiguë : • A – peut évoluer vers un abcès de la FID • B – donne parfois une occlusion du grêle • C – l’hyperleucocytose peut être absente • D – doit d’abord être refroidie par des antibiotiques et des antispasmodiques • E – doit être opérée en urgence

6. Observation N°1 • Patient, 57 ans, douleurs de la FIG • Turista évoluant depuis 15j au retour d’un voyage au Maroc • Amaigrissement de 6 kg • Hyperthermie à 38° • Apparition de signes urinaires depuis 48H • CAT et traitement ?

7. Observation N°1 • Examen clinique, • NFS CRP ionogramme sanguin urée créatinine • BU et ECBU • Coproculture • Traitement antibiotique

8. Observation N°1(suite de l’histoire) • Examen clinique : sensibilité de la FIG, sans masse palpable, TR : prostate sensible • Biologie : 25.400 GB/mm3 (93% PN), CRP=113 mg/l • Coproculture : très nombreux leucocytes, pas de germes • Parasitologie : négative • ECBU montrant une infection à EC • CIFLOX pour une prostatite aiguë, pendant 10 jours

9. Observation N°1(suite de l’histoire) • Devant la persistance de douleurs hypogastriques et d’une diarrhée modérée le patient consulte à nouveau • CAT

10. Observation N°1 • Renouveler ECBU et biologie • Coloscopie faite 2 ans avant: diverticulose

11. Observation N°1(suite de l’histoire) • Nouveau bilan biologique : 6.800 GB/mm3, CRP 28 mg/l • ECBU : N • Nouveaux examens de selles : assez nombreux leucocytes et hématies • Le patient décrit des bulles en urinant • Diagnostic et CAT

12. Observation N°1 • Scanner abdomino pelvien

15. Observation N°1(suite de l’histoire) • Scanner: sigmoïdite diverticulaire, avec petit abcès de 3 cm entre l’anse sigmoïdienne et le dôme de la vessie. • Présence de bulles d’air dans la vessie • Diagnostic ? • Quel traitement proposez-vous dans ce contexte ?

16. Observation N°1 • Fistule sigmoïdo-vésicale • Evolution favorable sous AUGMENTIN + FLAGYL • Intervention secondaire: résection sigmoïde et charnière suture vésicale anastomose colo rectale épiploplastie

17. Observation N°2 • Patient, 76 ans, douleurs abdominales, type de pesanteur, essentiellement post-prandiales, constipation. • Différents traitements: METEOXANE, NORMACOL, sans effet • EG satisfaisant, mais sommeil médiocre, du fait de douleurs dorsales, qui le réveillent parfois la nuit, traitées par BREXIN, TETRAZEPAM et EFFERALGAN • ATCD digestif = 0, DNID • Tabac : ½ paquet/j, alcool : 35 g/j • Que faites-vous ?

18. Examen clinique : masse + franche douleur épigastrique. • Biologie : • - discrète hyperleucocytose à 12.500 GB/mm3 • - syndrome inflammatoire : VS à 25 mm, CRP = 55 mg/l • - lipasémie à 2 N • Diagnostic(s) ? Quel(s) examen(s) proposez-vous ? - ulcère gastro-duodénal malin ou bénin - Affection pancréatique - Infarctus postérieur - Autre problème cardio-vasculaire

19. ECG : troubles de la repolarisation • Fibroscopie oeso-gastro-duodénale • Echographie : • - pancréas normal, pas de pathologie lithiasique • - volumineux anévrisme de l’aorte abdominale, de 6 cm de large sur 10 de hauteur, et en partie thrombosé.

20. Angio-Scanner : • confirme l’existence d’une volumineuse ectasie de l’aorte abdominale sous-rénale, de 10 x 14 cm de hauteur, avec extension sacciforme postéro-latérale gauche vers le psoas et thrombose murale. • Intervention en urgence

24. OBSERVATION N°3 • Mlle Zette 21 ans est hospitalisée le 15/12/07 • Douleurs abdominales depuis 3j • 39° • Pertes vaginales modérées • Examen et biologie • Défense hypogastrique • TV avec douleur à droite • 18.000 Gb, CRP : 150 mg/l et b HCG : 2000 • Diagnostic et CAT

25. OBSERVATION N°3 • Diagnostic • GEU et grossesse • Salpingite, appendicite, infection urinaire … • CAT • Echographie • BU

26. OBSERVATION N°3 • Echographie • Remaniement pelvien droit • Épanchement pelvien • BU négative • DIAGNOSTIC ?

27. OBSERVATION N°3 • Grossesse évolutive et foyer infectieux abdominal • Exploration chirurgicale par coelioscopie: • abcès appendiculaire rompu

28. OBSERVATION N°3 • Suites simples • Grossesse évolutive • Se marièrent et eurent de nombreux enfants

29. Comment reconnaître une vraie urgence abdominale ? • Douleur = maître symptôme • Diagnostic : faisceau d’arguments cliniques et paracliniques • Examen clinique : • - interrogatoire : . atcd médico-chirurgicaux • . prise médicamenteuse (corticoïdes, AINS, anticoagulants). . traumatisme abdominal, même ancien

30. - douleur : mode d’installation, siège initial, type, irradiations, intensité facteurs déclenchants ou de soulagement • - signes d’accompagnement : fièvre, frissons, vomissements, tb du transit ou mictionnels, hémorragie digestive, AEG

31. - inspection : aspect global du patient, conjonctives, langue, état de conscience, sueurs, cicatrice abdominale, météorisme diffus oulocalisé • - palpation : siège de la douleur, défense ou contracture, orifices herniaires • - percussion et auscultation : moins contributives • ( pneumopéritoine, ascite, souffles vasculaires, BHA) • - touchers pelviens ++

32. Examens complémentaires • Biologie et ECG : • non systématiques • En cas de doute diagnostique • ECG ++ : devant toute douleur abdominale inexpliquée, sujet âgé, atcd vasculaires connus ou supposés • Imagerie : • ASP • Echo. Abdominale + • Scanner abdomino-pelvien ++ • Endoscopie

33. Examens • ASP : -> perforation digestive ou occlusion intestinale -> lithiase urinaire ou corps étranger intra-abdominal • Echographie abdominale : • - foie et système porte, - vésicule, - reins, - rétropéritoine, gros vaisseaux et petit bassin. • TDM :-> évaluation globale de la cavité abdominale, -> injection de produit de contraste, -> avec lavement opaque

34. Endoscopie digestive : -> haute et/ou basse -> ulcère gastro-duodénal, tumeurs, MICI, volvulus colique -> siège lésionnel, biopsies ++, thérapeutique

35. Résultats . Ulcères gastro-duodénaux : - douleurs post-prandiales, rythmées par les repas, dans 1/3 cas - le plus souvent douleurs atypiques, parfois intenses - nausées, vomissements - AEG Diagnostic : endoscopie ++

36. . Perforations digestives : - pneumopéritoine : - ASP : air libre - TDM : - cause de la perforation digestive, siège - aéroportie, associée à une pneumatose digestive : ischémie du grêle - signes inflammatoires péri-sigmoïdiens : diverticulite perforée - rétropneumopéritoine : - diagnostic grâce au TDM - perforation duodénale > D3 ou recto-sigmoïde

37. . Affections aiguës hépato-biliaires : . Obstacles des voies biliaires : - échographie ++ : dilatation des voies biliaires - lithiase ++, tumeurs des voies biliaires ou du pancréas . Inflammations des voies biliaires : - échographie ++ - cholécystite aiguë lithiasique : . vésicule distendue, calculs . épaississement pariétal (> 3 mm) - angiocholite : . dilatation des voies biliaires en écho . TDM : rehaussement prononcé des parois après injection,

38. - pancréatite aiguë : . Écho : lithiase biliaire, anomalies du pancréas, ascite (facteur de gravité). . TDM ++ : - inflammation glandulaire - modifications péri-glandulaires, collections liquidiennes - abcès hépatiques : . Echo et TDM . Microabcès, taille < 2 cm, . Macroabcès, > 2 cm, le plus svt hypoéchogènes . TDM : prise de contraste de la coque, tb de la perfusion portale

39. Occlusion intestinale mécanique : • - Occlusion du grêle : . brides > 60% . hernies externes ou internes, lésions néoplasiques . Diagnostic : - ASP : niveaux H.A. topographie centrale, - TDM : dilatation des anses grêles jq niveau de la zone de transition, lésion - Occlusion colique : . Complication majeure : perforation liée à distension colique, caecale + . Tumeurs ++ . Volvulus du sigmoïde : ASP et lavement aux hydrosolubles.

40. Appendicite aiguë : • -> diagnostic échographique : • sensibilité 80% pour appendicite non compliquée • 30% pour appendicite perforée • Diamètre appendiculaire > 6 mm • Stercolithe appendiculaire, infiltration de la graisse péri-rectale, épaississement localisé de la paroi caecale. • -> TDM : • Formes évoluées, complications (abcès)

41. Diverticulite aiguë : • Inflammation d’au moins un diverticule, sigmoïdien ++ • TDM : bonnes sensibilité et spécificité • Épaississement focal de la paroi colique > 4 mm • Infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne

43. Maladies Inflammatoires Intestinales (MICI) : • => diagnostic sur endoscopie ++ • TDM : épaisst des parois, adénopathies inflammatoires, complications (abcès, fistules, perforations). • RCH : • Atteinte du rectum et du côlon +/- étendue • muqueuse congestive et purpurique, souvent ulcérée, sans intervalle de muqueuse saine ++ • Histologie

44. CROHN : • Atteinte du grêle terminal et/ou du côlon • Lésions discontinues, parfois bifocales • Muqueuse congestive, ulcérations étendues et profondes, transmurales, fissures • Histologie (granulomes giganto-épithélioïdes ++)

45. RCH