Mesurer les gradients sociaux dans l’accès aux soins de prévention

1. Mesurer les gradients sociaux dans l’accèsaux soins de prévention Audit clinique auprès de 671 patients d’un cabinet de trois médecins généralistes. • Dr Chloé Pilod (1) –Dr Dominique Lagabrielle (1) – Dr Catherine Sass (2) • Dr Alain El Sawy (1) – Dr Guillaume de Véricourt (1) – Dr Jean Jacques Moulin (2) • Cabinet La Grande Ramée • CETAF Saint-Etienne • Les auteurs déclarent l’absence de conflit d’intérêt.

2. OBJECTIFS • Comparer la pertinence des outils caractérisant la position sociale pour mesurer les gradients sociaux dans la distribution des soins de prévention • Objectiver l’accès aux soins de prévention d’une population fréquentant un cabinet de médecine générale, implanté dans un quartier soutenu par le plan de cohésion sociale

3. Caractérisation de la position sociale • Caractéristiques socio-économiques de l’INSEE:la catégorie socioprofessionnelle (CSP) (1), le niveau d’études et les revenus. • Score EPICES:Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé (2), aspect multidimensionnel et quantitatif http://www.invs.sante.fr/beh/2006/14/beh_14_2006.pdf 1 Jougla E, Rican S, Péquignot F, Le Toullec A. Disparités sociales de mortalité. Rev Prat 2004;54:2228-32. 2 Sass C, Moulin JJ, Guégen R, et al. Le score EPICES: un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des relations avec des données de santé, dans une population de 197 389 personnes. Bull Epidemiol Hebdo 2006;14:93-9.

4. Accès aux soins de prévention:données épidémiologiques • Vaccination antitétanique: • 71% (1) en 2002 pour les plus de 16 ans • Hémoccult/coloscopie : • objectif national de 50% (projet de loi de santé publique mai 2003) • 47% des femmes et 40 % des hommes concernés (2) • en Isère (3), 48% femmes et 43% hommes en 2008 • Mammographie: • objectif national de 80% • en 2008, 52,5% en France (4) et 47% en Isère (3) • Frottis cervico-vaginal: • objectif national de 80%, • Données Barometre cancer 2005 : 81% (déclaratif) • forte inégalité d’accès sans complémentaire santé (5) • En Isère (3) 60 % à jour, taux meilleur chez les moins de 60 ans et niveau socioprofessionnel élevé (1) Direction générale de la santé, Comité technique des vaccinations. Guide des vaccinations. Edition 2008. Saint-Denis, coll.Varia, 2008;131-2. (2) Goulard H, Boussac-Zarebska M, Salines E, Bloch J. Evaluation épidémiologique du dépistage organisé du cancer du colon et du rectum en France – Bilan du programme pilote Institut national de veille sanitaire, avril 2009, 8p. (3) Chevallier J, Exbrayat C, Garnier A, Olicard C. Rapport d’activité 2008. ODLC Dépistage des cancers en Isère. 29p. (4) Le Ny-Gigon C. Communiqué de presse Institut de veille sanitaire, 6 avril 2009. http://www.invs.sante.fr/display/?doc=presse/2009/communiques/depistage_cancer_sein_060409/index.html (5) Barré S. Note de cadrage « Stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus en France en 2009 » Haute Autorité de Santé, Service évaluation économique et Santé publique, Avril 2009.

5. MATERIEL ET METHODES • Cadre de l’étude • Cabinet médical de la Grande Ramée à Saint Martin d’Hères • Quartier périphérique de grande ville • Inclusion: âge>16 ans et déclaration Med.Traitant avant le 01/07/2008 entre le 15 septembre et le 31 octobre 2008 • Support:Auto questionnaire papier, anonyme, • Données • CSP et Score EPICES: Précaires EPICES : score > 29 (+ de 25 ans) ; 36 (16-25 ans) • Outil composite Accès aux soins de prévention: • Vaccination antitétanique • Dépistage des 3 cancers (colon, sein, col de l’utérus) • Recherche du motif de non réalisation Si non : notion d’information par le médecin • Traitement des données : CETAF

6. RESULTATS • Caractéristiques socio-économiques et vulnérabilité sociale EPICES • 12 patients ont refusé • 659 sujets ont accepté : 59,5% femmes, âge moyen 48,4 ans. • Étude qualitative n = 627 (95%) (quantitative n = 572 soit 87%) • Plus de 38% de précaires EPICES

7. Caractéristiques d’accès aux soins de prévention 1 Taux de non rappel plus important chez les précaires (20,2% vs 12,1%, p=0,006) 2 Motifs de non rappel: majorité d’absence d’intérêt et de méconnaissance chez les précaires. 3 Statut retraité associé à un risque plus faible de non dépistage (OR=0,194, IC<1, p=0,005) Pour les 3 dépistages de cancer, le taux de non réalisation ne diffère pas selon la précarité EPICES Le taux d’information par le médecin ne diffère pas selon la précarité.

8. DISCUSSION (1) • Caractérisation de la vulnérabilité sociale pour mesurer des gradients sociaux dans l’accès aux soins de prévention • Gradient social : donnée manquante sauf pour la vaccination. • Le Score EPICES est confirmé meilleur que la CSP pour mesurer les gradients sociaux

9. DISCUSSION (2) • L’accès aux soins de prévention • Pourquoi cette population d’étude jugée « plus vulnérable » que la population générale a-t-elle de meilleurs taux de couverture? • Patients en salle d’attente = aptitude au recours aux soins • Déclaration du médecin traitant = fidélisation (1) • Engagement professionnel des médecins du cabinet dans la prévention (1) Poole B et al Can Fam Physician 2010;56:e150-7

10. CONCLUSION • Mise en évidence d’une effet médecin inattendu à confirmer sur un échantillon aléatoire pris dans la liste MT • Les gradients sociaux d’accès aux soins de prévention ne sont pas une fatalité • L’accès aux soins des patients concernés doit être acté comme une priorité dans la politique française de réduction des inégalités sociales de santé Cabinet de Médecine Générale - La Grande Ramée 1 rue F.Schubert F-38400 St Martin d’Hères dominique.lagabrielle@wanadoo.fr - tel: 04 76 24 22 82