Il Medico di Medicina Generale e le Malattie Professionali

1. Il Medico di Medicina Generale e le Malattie Professionali I progetti del Dipartimento di Prevenzione della Azienda USL 5 per la tutela della salute nei luoghi di lavoro Cascina 15 Settembre 2007 D.ssa Maria Lemmi

2. Caratteristiche- Privilegiano una metodologia di lavoro integrata tra letre zone della USL, a volte sono progetti di Area Vasta- Vengono ottimizzate le risorse umane mediante scambi interterritoriali del personale in base alle specifiche professionalità- Derivano da una metodologia ormai consolidata per i servizi di prevenzione e prevista dal PSR: interventi mirati per la tutela della salute dei lavoratori sulla base dei rischi prevalenti individuati

3. Progetti già avviati • Tutela dei lavoratori atipici • Ricerca attiva delle Malattie professionali • Studio di metodologie innovative per la valutazione della esposizione ai rischi nelle aziende di raccolta e smaltimento rifiuti • Rischio chimico e cancerogeno • Sicurezza a bordo di imbarcazioni • Rete dei RLS • Formazione diretta in cantiere • Tutela della maternità

4. Progetti in fase di avvio • Ricerca sui rischi psicosociali (mobbing) • Ricerca attiva delle patologie degli arti superiori lavoro correlate • Progetto alcool e lavoro • Piano mirato in agricoltura e silvicoltura • La tutela dei lavoratori migranti (con la Società della salute)

5. Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana Progetto di Collaborazione INAIL/Az. USL 5 di Pisa -Az. USL 11 di Empoli -Az. Ospedaliera Pisana per la ricerca attiva delle Malattie Professionali

6. Premessa • Mancano stime precise sulla reale diffusione delle malattie da lavoro insorte in lavoratori esposti a rischi professionali per inadeguatezza delle le banche dati del Servizio Sanitario Nazionale e INAIL • Le esperienze di ricerca attiva delle malattie professionali sono scarse e di tipo sperimentale

7. Contesto • La riduzione degli infortuni nel lavoro e delle malattie correlate al lavoro rappresenta un obiettivo prioritario del PSR Protocollo d’Intesa fra Ministero della Sanità ed INAIL (Novembre 99): collaborazione delle due strutture nell’ambito di iniziative mirate all’analisi degli andamenti degli infortuni ed in particolare delle malattie professionali “perdute”, “sconosciute” o “emergenti”.

8. Obiettivi • Ottimizzare i flussi routinari di denunce e referti tra Servizi dei Dipartimenti di Prevenzione, SSN ed INAIL (1° campo di intervento: Banca dati MP) far emergere il fenomeno delle malattie professionali di fatto sottostimato contribuendo così, attraverso l’approfondimento sui singoli casi, alla conoscenza dell’eziologia delle malattie di origine professionale;

9. Obiettivi • Definire ampiezza e distribuzione delle malattie da lavoro tra gli addetti nei comparti di interesse • Monitorare l’andamento del fenomeno in modo da • avere a disposizione un sia pur parziale strumento di • misura dell’efficacia delle iniziative di prevenzione • Identificare categorie di occupazioni, industrie e specifici luoghi di lavoro che richiedono particolare attenzione • Contribuire a diffondere l'informativa necessaria in modo da facilitare l’adozione di decisioni e provvedimenti

10. Malattie professionali considerate nel progetto: Le patologie di sospetta origine professionale coinvolte nel progetto comprendevano inizialmente: • patologie tumorali (carcinoma della vescica, tumori del naso e seni paranasali, mesotelioma), • patologie di tipo respiratorio (asma) • dermatiti da contatto. Per le dermatiti la ricerca è terminata nel 2004 a causa di difficoltà di tipo gestionale

11. Procedure • Istituzione di un gruppo di lavoro tecnico per la discussione collegiale dei casi • Definizione di standard, iter e protocolli diagnostici condivisi per la individuazione dei casi di malattia professionale, data la notevole varietà di approcci, di modalità diagnostiche e di metodologie medico-legali in genere utilizzate dalle varie strutture • Trasmissione dei pareri alle sedi INAIL per la definizione amministrativa

12. Procedura per la classificazione Il Gruppo tecnico, al termine della valutazione del nesso causale sulla base di criteri clinici e medico-legali, definisce la malattia come: • Non Malattia Professionale • Malattia professionale di qualificata probabilità • Malattia a possibile correlazione lavorativa Dove il concetto probabile rispecchia la correlazione causale certa e viene definito positivamente in sede amministrativa; il termine possibile indicainvece unacorrelazione lavorativa carente di riscontri oggettivi

13. Il progetto è operativo dal 2002 Ha avuto una durata di 4 anni E’ stato ottenuto il prolungamento ancora per 2 anni E’ cambiata la modalità di “ricerca” attiva: dalla attesa delle segnalazioni alla consultazione diretta delle SDO (iniziando con i ricoveri per neoplasie vescicali) e la selezione dei casi attraverso la raccolta diretta della anamnesi Stato di avanzamento

14. Primi risultati Tipologia dei casi esaminati tumori vescica 60 asma 6 Dermatiti 13 Ca seni paranasali 3 Mesoteliomi 1 Sospese 6 Numero di casi discussi 89

15. Primi risultati relativi alle neoplasie vescicali Dalla disamina delle SDO relative agli anni 2003 e 2005 sono stati individuati - 1227 casi di neoplasie vescicali, - sono state effettuate 1086 interviste telefoniche - sono stati selezionati, sottoposti ad approfondimento anamnestico clinico e, infine, discussi in collegio 60 casi così definiti 40 di probabile origine lavorativa definiti positivamente, 14 di possibile natura occupazionale, 3 di Malattia Non Professionale, 3 ancora in attesa di integrazioni.

16. Tumori della vescica • Anno 2002 : dei 1072 casi di Malattia Professionale segnalati alle U.F. PSLL della Regione Toscana, la voce “ Tumori maligni della vescica” comprende 15 casi

17. Le attività lavorative individuate e sottoposte a indagine per lo studio rientrano in settori produttivi molto rappresentati nel territorio: - operazioni di concia (particolarmente sviluppate nell’empolese e nel valdarno),

19. Lavorazioni metalmeccaniche con forti esposizioni a oli minerali

20. Asfaltatura e contatto con IPA

21. Lavorazioni calzaturiere

22. Fattori caratterizzanti l’esperienza • Integrazione fra diversi istituzioni come i Dipartimenti della Prevenzione delle ASL, le Aziende Ospedaliere e l’INAIL sul piano della ricerca attiva e del riconoscimento delle malattie professionali. • Efficace ed uniforme scambio di informazioni, di conoscenze e di esperienze riducendo le lentezze amministrative e le difformità di valutazione • Reale emersione delle MP con prevalenze che si avvicinano al dato atteso (5-10% sec. Kogevinas e al. 2003)

23. Ricerca-intervento su asma e lavoro Promossa da U. F. Prevenzione e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro Dipartimenti di Prevenzione USL 11 di Empoli, USL 5 di Pisa USL 3 di Pistoia

24. Motivazioni • La patologia respiratoria è storicamente una delle più importanti patologie professionali • Le UF PSLL hanno personale specializzato, attrezzature dedicate e collegamenti con strutture universitarie e ospedaliere per gli accertamenti di secondo livello • Sono state maturate negli anni esperienze di “ricerca attiva” delle malattie professionali

25. Premessa L’asma è una malattia diffusa e causa frequentedi non idoneità al lavoro Prevalenza popolazione generale (OMS) 1- 18% Prevalenza in Italia circa 5% Casi di origine professionale5% (Kogevinas; Lancet 1999) Recente revisione (Balmes; AJRCC 2003) 15%

26. Premessa In ambito lavorativo si riconoscono: • asma occupazionale • asma aggravato dalle condizioni lavorative In entrambi i casi l’ambiente di lavoro è determinante nell’aggravamento dei sintomi. Nonostante i dati preoccupanti (38.000 morti per asma e 1.621.000 giornate perse per invalidità nell’anno 2000) vi è unamarcata e preoccupante sottostima dell’asma professionale

27. Lavorazioni a rischio • Legno : isocianati polvere di legno

28. Lavorazioni a rischio Allevamento di animali

29. Lavorazioni a rischio Lavorazioni della plastica

30. Lavorazioni a rischio Lavorazioni nel settore metalmeccanico

31. Lavorazioni a rischio Lavorazioni nel settore farmaceutico

32. Lavorazioni a rischio Parrucchieri estetisti

33. Lavorazioni a rischio Lavorazioni nel settore sanitario

34. Premessa Stima dei casi ATTESI di asma e di asma professionale nei lavoratori del settore industria commercio e servizi in TOSCANA (Censimento ISTAT 2001) Popolazione lavorativa 1.330.698 Asmatici (stima 5%) 66.535 Asmatici professionali (stima 2%) 2.661 (stima 5%) 6.653 Indennizzati INAIL (1995-2002)69 Denunciati INAIL (2002-2005) 52

35. Premessa Inoltre…. - Gestione dei casi di asma non ottimale (nell’arco di 15 anni la mortalità è stazionaria) - fattore “lavoro” non sempre adeguatamente considerato dai medici - È sottostimata l’importanza dell’aggravamento riferibile al lavoro - Anche le recenti Linee Guida emanate dalla RT per la diagnosi e cura dell’asma riconoscono l’intervento sui fattori di rischio professionali momento determinante del percorso diagnostico- terapeutico

36. OBIETTIVI del progetto • Individuare i casi di asma di origine lavorativa o aggravata dal lavoro procedendo ai necessari accertamenti diagnostici e alla eventuale denuncia INAIL • Contribuire al miglior controllo dei casi in fase attiva, in particolar modo nei soggetti in giovane età • Attivare le strategie utili al mantenimento al lavoro, quando possibile, anche sostenendo ricollocazioni adeguate • Aumentare la capacità di individuare lavorazioni a rischio e prevenire l’insorgenza di nuovi casi

37. Azioni previste • Informativa e aggiornamento preliminare dei soggetti coinvolti (Personale sanitario PSLL, Medici Competenti, MMG, Specialisti pneumologi e allergologi, Medici INAIL) per: condivisione di procedure e criteri diagnostici individuazione di “percorsi assistenziali” con specifici compiti dei soggetti coinvolti nella diagnosi e valutazione di idoneità dei lavoratori asmatici

38. Azioni previste (fase 1) • Acquisizione elenchi nominativi dalle liste di “esenti ticket” per patologia • Individuazione dei soggetti in fascia 15-44 anni e loro convocazione presso l’UF PSLL, previa comunicazione ai MMG, per: - somministrazione di questionario specifico, - visita e classificazione di gravità - integrazione del programma di educazione del paziente asmatico con particolare riferimento ai fattori lavorativi

39. Azioni previste • Valutazione dei casi di asma professionale con particolare attenzione a condizioni soggettive del lavoratore e di esposizione lavorativa mediante - accertamenti diagnostici - accertamenti sulla esposizione lavorativa - adempimenti medico-legali eventualmente necessari

40. Azioni previste • Valutazione, con i soggetti coinvolti, delle condizioni di mantenimento al lavoro del soggetto mediante - aggiustamenti terapeutici - adeguamento delle misure di protezione lavorativa - valutazione di mansioni alternative assegnate eventualmente necessari

41. Azioni previste • Creazione di un file separato per i giovani che ancora non lavorano per - azione mirata di counseling - predisposizione di follow up per apprendisti (anche a seguito della Delibera Giunta R.T. n.502 del 10/07/06 che abolisce le visite preassuntive da parte della USL) • Periodico aggiornamento dell’elenco dei soggetti esenti ticket con i requisiti individuati e loro convocazione

42. Azioni previste (fase 2) • Studio di fattibilità e eventuale attivazione di una ricerca attiva di casi di asma professionale, tramite la collaborazione dei medici competenti di aziende appartenenti a settori in cui è nota una elevata incidenza di casi di asma occupazionale: pulizie costruzioni metalmeccanico chimico

43. Ricerca attiva delle patologie degli arti superiori lavoro correlate (WMSDs) Ricerca promossa dalla USL 5 seguendo le direttive del PSR 2005-2007 che impegna i Dipartimenti di Prevenzione e il Centro Regionale di Ergonomia ad intervenire.. “ in relazione al rischio ritmi , carichi e posture di lavoro e malattie muscolo scheletriche correlate”

44. Premessa • Le patologie dell’apparato muscoloscheletrico a carico degli arti superiori costituiscono una delle malattie professionali “emergenti” e sono correlate al rischio movimenti e sforzi ripetuti • In Europa si stima che circa 2/3 dei lavoratori siano esposti a questo rischio • In Toscana tale patologiarappresenta l’11% dei referti di malattia professionale inviati dai medici • il tunnel carpale da solo è la seconda voce di segnalazione di m.p. dopo l’ipoacusia da rumore.

45. Lavorazioni a rischio Il rischio da movimenti ripetuti è presente in diversi settori produttivi, in particolare • in tutte le lavorazioni che prevedono montaggi manuali con uso di utensili (catene di montaggio), confezionamento e imballaggio • Nella industria di macellazione carni • Nella levigatura, rifinitura manuale e/o con strumenti vibranti • Nelle operazioni di taglio manuale, cucitura , rifinitura,stiratura. VITICOLURA MANIFATTURIERO METALMECCANICO

46. Ricerca attiva delle patologie degli arti superiori lavoro correlate (WMSDs) Caratteristiche • In Azienda metalmeccanica • In collaborazione con i RLS • Lavoratori dei reparti montaggio e assemblaggio (circa 2000) - Durata biennale

47. OBIETTIVI: 1) valutare la prevalenza delle patologie degli arti superiori lavoro correlate 2) garantire ai lavoratori della medesima ditta adeguati percorsi diagnostici per il riconoscimento dei danni correlati con il lavoro 3) fornire una migliore conoscenza del problema a tutti gli attori della prevenzione per la valutazione dei rischi e per l’individuazione delle misure di prevenzione.

48. Azioni • compilazione di un questionario specifico sperimentato e validato (EPM di Milano) • valutazione clinico-funzionale delle patologie degli arti superiori. • acquisizione di software specifici per inserimento ed analisi dei dati (EPM di Milano). • (EPM= Ergonomia Postura Movimento)

49. Ricadute del progetto La metodologia di lavoro, acquisita anche dopo addestramenti specifici del personale medico e infermieristico, servirà per la valutazione di patologie in lavoratori di altri settori che si presenteranno alla UF per accertamenti di malattia professionale Sono in fase di attivazione rapporti con strutture di secondo livello che consentano un iter facilitato per effettuazione di esami strumentali necessari alla diagnosi (ecografie, EMG, Rx)

50. Grazie e buon lavoro a tutti…