Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?

1. Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation? K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger

2. Introduction • Le CHC est une complication de la cirrhose • 5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique • La chirurgie: Seul traitement à visée curative reconnue • Résection • Transplantation

3. Ni résection ni transplantation • Malades non opérables • Diffusion métastatique hépatique • Diffusion métastatique extrahépatique • Ganglionnaires • Pulmonaires • Osseuses • Cérébrales et médullaires

4. Premier niveau de sélection: Etat du foie • Foie normal: • Capacités de régénération sont importantes • Possibilités d’exérèses sont étendues • Foie fibreux ou cirrhotique (90%): • Terrain fragile • Exérèse est limité par le risque d’IH • 2 paramètres pour discuter: • Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine) • PBH en foie non tumoral > tumoral

5. Foie sain: plutôt résection • La résection est le traitement de choix • Seul traitement à visée curative validé • Limites fixées par: • Volume du foie restant • Poids FR / poids du malade = 0.8 à 1% • Siège de la tumeur • Envahissement des éléments glissoniens • Envahissement sus hépatiques

6. 100 100 85 79 80 80 53 60 60 Cumul. survival 36 32 40 40 18 20 20 0 0 5 10 15 5 10 15 0 0 Année Année Survie après résection des CHC sur foie normal Globale Sans récidive Enquête AFC 2006. N = 586

7. Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie sain • CHC sur foie sain traité par transplantation • Suivi des malades: méta-analyse portant sur 16 centres • N=126 patients 1 an 3 ans 5 ans CHC fibrolaméllaire 81,5% 45,4% 39,4% CHC non fibrolaméllaire 71,4% 29,8% 11,2% KW. Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, Vol 5, No 2 (March), 1999: pp 91-95

8. Observation 1 • Mr Y. A., 39 ans • Mai 2004, CHC sur foie sain • Nodule de 60mm des segments 5 et 6 • Juin 2004, Bisegmentectomie 5,6

9. Observation 1

10. Observation 1 • Août 2007 (38mois) • Récidive sur le segment 7 (4cm) • Envahissement de la VSHdte • Septembre 2007 • Hépatectomie droite • Janvier 2009 (16mois / 58mois) • Vivant sans récidive

11. Foie fibreux ou cirrhotique:Résection • Limitée par le risque d’IH irréversible • Evaluation de la fonction du foie restant • Tests de clairance du vert d’indocyanine • Classification de Child • TP, bilirubine, albumine • Ascite, encéphalopathie • Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans)

12. Survie après résection sur foie de cirrhose Survie à 5 ans = 51% Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

13. Meilleurs candidats à la résection • Un seul nodule • Bilirubine normale • Absence d’HTP • Transaminases = N ou < 2N Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

14. Résection d’un nodule en l’absence d’HTP et d’élévation de la bilirubine Survie à 5 ans 74% HTP – et Bili = Nle 50% HTP + et Bili = Nle 25% HTP + et Bili > Nle Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

15. Observation 2 • Mr. S. A., 48 ans • Cirrhose postvirale C, Child-Pugh A5 • Mai 2006, Nodule de 45mm du segment 4

16. Observation 2 • Juin 2006, Segmentectomie 4 • Janvier 2008 (29mois), vivant sans récidive

17. Observation 3 • Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA • Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5 • Juin 2008, Nodule de 47mm du segment 8

18. Observation 3 • Juillet 2008, Segmentectomie 8 et sous segmentectomie 5 • Janvier 2009, vivant sans récidive

19. Foie cirrhotique: Transplantation hépatique • Indéniablement le meilleur traitement • Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie • Survies les plus encourageantes • Indéniablement le plus compliqué • Investissement médico-chirurgical lourd • Pénurie de greffon • Donneur vivant • Coûts importants • Immunosuppression dans un contexte carcinologique

20. Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH Récidive 10/78 (13%) 8/28 (29%) 8/19 (42%) 4/52 (8%) 9/41 (22%) 13/32 (41%) 5/66 (8%) 8/27 (30%) 5/12 (42%) 10/107 (9%) 5/10 (50%) 7/8 (87%) Caractéristiques du CHC (n=125) Taille < 30 mm 30 à 50 mm > 50 mm Nombre de nodules 1 2-3 >3 Nombre et taille < 3 < 30 mm < 3 > 30 mm > 3 > 30 mm Thrombose vasculaire Absence Segment-secteur Tronc-Br. principale Bismuth et al. Ann Surg 1996; Adam et al. Ann Chir 1998

21. Les plus mauvaises indications

22. La meilleure indication

23. Transplantation hépatique:Critères de Milan • Mazzaferro, New Engl J Med, 1996 • Étude prospective, n=48 • Transplantation hépatique si • CHC unique < 5 cm • CHC multiples < 3 nodules < 3 cm • Absence d’envahissement veineux macroscopique • Survie globale (4 ans) = 75% 75% 83%

24. Milan: une définition basée sur des critères d’évaluation imprécis 85% 50% Mazzaferro V. & al. NEJM, 1996; 11: 693-699.

25. Critères de Milan: trop sélectifs et restrictifs ( 30 % des cas) Milan + HR=2; p=0,12 Milan - Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

26. Critères de San Francisco • Étude rétrospective • N=70 • Critères de l’UCSF • 1 nodule < 6,5 cm • 2-3 nodules < 4,5 cm • Diamètre total < 8 cm • Survie à 5 ans = 75% Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

27. HTP- Bili N + drop out Délai moyen d’attente 105j (1 à 485) HTP+ Bili N Transplantation HTP+ Bili + Résection Comparaison de la résection à la transplantation en « intention de traiter » Pas de différence de survie à 2 ans Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

28. Conclusion Résection ou transplantation? • Foie normal  Résection • Foie cirrhotique  TH et résection se complètent • La TH est le traitement de choix, mais contre-indications fréquentes • La TH donne les meilleurs résultats lorsqu’elle est bornée par les critères de Milan • La résection est discutée si la TH n’est pas applicable