LES INSTABILITES PATELLAIRES

1. LES INSTABILITES PATELLAIRES Cécile Guénard Dr Franck Marin

2. CLINIQUE • Douleur: surtout en flexion (descente des escaliers, station assise prolongée) • Blocage: • extension ET flexion impossibles (différent du blocage méniscal) • fugace (quelques secondes) • Cocontraction réflexe du quadriceps et des ischiojambiers • Instabilité: • Subjective: sensation de dérobement du genou (contraction réflexe nociceptive du quadriceps) • Objective: luxation vraie de la rotule (toujours associée à une hémarthrose lors du 1er épisode) • Examen clinique: Parfois, douleur à la palpation du versant interne de la rotule

3. IMAGERIE (1) • Facteurs principaux • La dysplasie trochléenne • La TAGT • La hauteur rotulienne • La bascule rotulienne • Facteurs secondaires

4. IMAGERIE (2) Facteurs principaux • La dysplasie trochléenne • Disparition de la gorge de la trochlée qui devient plate ou convexe. • 3 signes radiologiques: • Le signe du croisement • Le signe du double contour • Le signe de l’éperon sus-trochléen

5. IMAGERIE (3) Facteurs principaux • Le signe du croisement: • Profil strict • Description Croisement anormal entre la ligne du fond de la trochlée et le bord antérieur des 2 condyles.

6. IMAGERIE (4) Facteurs principaux • Le signe du double contour • Profil strict • Le double contour est la projection de la berge interne de la trochlée • Description: Il est pathologique s’il descend sous le signe du croisement.

7. IMAGERIE (5) Facteurs principaux • Le signe de l’éperon sus-trochléen • Profil strict • Description: Proéminence globale de la trochlée sous forme de spicule au-dessus de celle-ci.

8. IMAGERIE (6) Facteurs principaux • 4 stades de dysplasie trochléenne: • Stade A: Signe du croisement mais morphologie normale des versants trochléens en TDM. • Stade B: Signe du croisement, éperon sus-trochléen, trochlée plate en TDM. • Stade C: Signe du double contour, hypotrophie du versant interne de la trochlée et convexité du versant externe en TDM. • Stade D: Stade C avec éperon sus-trochléen et raccordement abrupte entre les 2 berges de la trochlée en TDM.

9. IMAGERIE (7) Facteurs principaux • La TAGT • Distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée. • TDM, 30° de flexion du genou. • Superposition d’une coupe passant par le sommet de la trochlée et d’une coupe passant par le centre de la TTA. • Pathologique si > 20mm.

10. IMAGERIE (8) Facteurs principaux TAGT A gauche: normale A droite: pathologique

11. IMAGERIE (9) Facteurs principaux • La hauteur rotulienne • Profil strict • Mesure de l’index rotulien: AT/AP • La rotule est haute si cet index est > 1,2.

12. IMAGERIE (10)Facteurs principaux • La bascule rotulienne • Profil avec 30° de flexion • Externe • 3 aspects de rotule: • Profil • Faux profil externe • Faux profil externe dépassé

13. IMAGERIE (11)Facteurs principaux • La bascule rotulienne • TDM • Genou en extension • Un angle entre le grand axe de la rotule et le plan bicondylien en coupe axiale > 20° est pathologique.

14. IMAGERIE (12)Facteurs secondaires • La dysplasie patellaire • 3 types de rotule sont décrits, le type III est dysplasique.

15. IMAGERIE (13)Facteurs secondaires • Genu valgum • Antéversion excessive du col fémoral • Rotation dans le genou > à la normale • Genu recurvatum

16. CONCLUSION DE L’EXAMEN:3 POPULATIONS • Les instabilités rotuliennes objectives: • Au moins un ATCD de luxation rotulienne vraie. • Au moins 1 des 4 facteurs principaux en imagerie. • Les instabilités rotuliennes potentielles: • Pas d’ATCD de luxation rotulienne. • Au moins 1 des 4 facteurs principaux en imagerie. • Les syndrômes douloureux rotuliens: • Pas de luxation, pas d’anomalie anatomique. • 3 types: • secondaires(post-op, post-traumatique…) • primitifs(adulte jeune, adolescent, morphotype en genu valgum (unilat, peu sportif, surcharge pondérale) ou en genu recurvatum (bilat, sportif)) • genoux forcés(unilat, 35-40 ans, effort inhabituel, fracture de fatigue du cartilage rotulien, hydarthrose+++)

17. TRAITEMENT (1) • IRO: chirurgie • TAGT > 20mm: médialisation de la TTA. • Index rotulien > 1,2: abaissement de la TTA • Bascule rotulienne > 20°: plastie du vaste interne. • … place de la libération latérale arthroscopique de la rotule. >>> efficacité +++ (1% récidive de luxation)

18. TRAITEMENT (2) • SRD: traitement fonctionnel • Étirement des groupes musculaires antérieurs et postérieurs de la cuisse. • En cas d’échec, faire une arthroscopie pour éliminer une plicae ou un clapet cartilagineux d’autant plus que le lavage en lui-même améliore la symptômatologie dans 50% des cas.

19. CONCLUSION • Bilan radiologique initial: • Genoux de face • Genoux de profil en flexion (30°) • Incidence fémoropatellaire en flexion (30°) • S’il y a concordance entre la clinique et les données radiographiques, un scanner est indiqué pour mesurer la TAGT et la bascule rotulienne.

20. Cas clinique (1) • Mme G. , 30 ans. • ATCD: Transposition de TTA gauche à 17 ans. • HDM: • Chute dans les escaliers. • Sensation de dérobement du genou gauche sans luxation de rotule objective. • Consultation de chirurgie orthopédique: prescription d’un scanner pour évaluer l’intégrité des ailerons rotuliens gauches.

21. Cas clinique (2) • Dysplasie trochléenne: • Angle trochléen: Dysplasie si > 150°

22. Cas clinique (3) • TAGT:

23. Cas clinique (4) • Hauteur rotulienne:

24. Cas clinique (5) • Bascule rotulienne :

25. Cas clinique (6) • Dysplasie rotulienne:

26. Cas clinique (7) • Conclusion: Chez cette patiente, la longueur excessive du tendon rotulien est à l’origine de la dysplasie trochléenne.