AVIKSHÅNDTERING OG MELDEPLIKT

1. AVIKSHÅNDTERINGOG MELDEPLIKT 2010.04.20 Nina Gravaune Ove PedersenKvalitetsavdelingen

2. SITUASJONSBESKRIVELSE • Ca 2000 dødsfall pr. år pga av avvik/uheldige hendelser • Av 800 000 innleggelser er ca 5 - 10% utsatt for uheldige hendelser • Ca 18 000 blir permanent invalid • Ekstra liggedøgn er ca 7 pr hendelse

3. PERSONLIG LIDELSE • Ofre • Pasienten • Pårørende • Helsearbeideren • Sykehuset

4. AVVIK • Mangel på oppfyllelse av krav • Når ting ikke går som planlagt

5. AVVIK = LÆRING = FORBEDRING • Avvik er en av flere kilder til forbedring • For hvert avvik som ikke blir registrert, mister vi en mulighet for å lære

6. LÆRING AV AVVIK • Eksempel • forbedring av arbeidsrutiner • samhandling • organisering • opplæring • informasjon • vedlikehold osv • Alt dette kan bidra til forebygging av at hendelsen inntreffer på nytt, eller et annet sted

7. ANSVAR FOR Å MELDE AVVIK • Alle som oppdager et avvik • Den som har ansvar for en aktivitet har ansvaret for at avviksbehandling, følger linjen • Avklare ansvar og gjøre rutiner for melding kjent for ansatte • Har ansvaret for å rapportere dette tjenestevei • Iverksette nødvendige strakstiltak for å begrense skade/konsekvens

8. TILTAK • Korrigerende tiltak • strakstiltak • Gjenopprette/reparere • Hindre gjentakelse • Forebyggende tiltak • Tiltak for å fjerne årsak til evt potensiele avvik eller uønskede situasjoner, som ikke ennå har oppstått • Overførings verdi • Hva kan vi lære her som kan brukes på andre steder/områder for å minske risikoen for avvik der

9. Meldeplikten • Alle som yter spesialisthelsetjeneste har plikt til å melde • fra om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til • betydelig personskade på pasienter. • Meldeplikten framgår av lov om spesialisthelsetjenesten • § 3-3 og gjelder både somatiske og psykiatriske • helseinstitusjoner. Det er Helsetilsynet i fylket som mottar • meldingene ( etter intern behandling i helseforetaket).

10. HVA SKAL MELDES? • alle hendelser som faller inn under definisjonen av avvik • som har betydning for å sikre pasientrettigheter • ansattes rettigheter • forebygging av gjentakelser • forberede sikkerhet • forberede kvalitet

11. EKSEMPLER PÅ MELDEPLIKTIGE HENDELSER §3.3 • alle avvik som er meldepliktig i henhold til lov og forskrifter • feil i, brudd på etablerte rutiner feil på utstyr • utilsiktet innsyn eller feil utlevering av personopplysninger • forglemmelser • betydelig forlengelse av operasjonstid • tilstand som krever innleggelse i sykehus eller forlenget opphold • tilstand som krever korrigerende inngrep • Hendelse som kunne medført en av situasjonene over, men som uavhengig av årsak ikke fikk negativt utfall

12. AVVIKSHÅNDTERING • Alle avvik registreres på skjema som sendes nærmeste leder • Prosedyrer for avviksbehandling følges og meldeplikt overholdes • Avvik skal håndteres på laveste nivå, der hvor tiltak kan gjennomføres

13. AVVIKSHÅNDTERING • Formål – del av kontinuerlig forbedringsarbeid • redusere risikoen for uønskede konsekvenser av avviket • dokumentere faktiske hendelsesforløp • ivaretakelse av dokumentasjonen • få bekreftelse lukking av avviket • få bekreftelse på at lukking har ønsket effekt

14. HVORDAN MELDE AVVIK 1. Mindre alvorlig = internt i avd 2. Tvilstilfeller = kvalitetsutvalget 3. § 3.3 =kvalitetsutvalget=fylkeslegen IK2448 = pasientskader plunder & heft Med. tekn. utstyr Skade på ansatt + + +

15. HVORFOR MELDES IKKE AVVIK ? • Har vi det for travelt? • Kjenner ikke til melderutinen? • Meldeskjema ikke tilgjengelig? • Redd for sanksjoner fra leder og kollegaer?

16. Kvalitetsindikatorer • Dersom man har flere klager enn avvik indikerer det en dårlig meldekultur

17. FORBEDRING • For hver avvikshendelse som ikke blir registrert , mister vi en mulighet til å lære og derved forberede oss!

18. Lov om medisinsk utstyr • § 11. Meldeplikt ved hendelsesavvik, feil eller svikt • Hendelsesavvik, feil eller svikt der medisinsk utstyr • er eller kan ha vært involvert skal meldes…. • Den som produserer, omsetter, eier eller i sin virksom- • het bruker utstyret og som er kjent med hendelses- • avviket, feilen eller svikten plikter å gi melding.

19. Forskrift om medisinsk utstyr. • VI. Meldeplikt § 2-11. (plikt til å melde uhell mv.) •        ……, skal uten unødig opphold melde om: • enhver feilfunksjon eller enhver forringelse av et utstyrs egenskaper og/eller ytelser samt enhver mangel på merkingen eller bruksanvisningen som kan føre til eller kunne ha ført til pasientens, brukerens eller annen persons død eller betydelig skade på pasient, bruker eller annen person, •        Meldingen sendes tilsynsmyndigheten.

20. Hva skal meldes? • Hendelsen må være forårsaket av feilfunksjon eller • enhver forringelse av et utstyrs egenskaper og/eller • ytelser samt enhver mangel på merkingen eller • bruksanvisningen • Hendelsen må ha, eller kunne ha ført til død eller • betydelig skade • Dette kan inkludere: • død, livstruende sykdom eller skade, en alvorlig • forverring av helsetilstand, permanent funksjons- • nedsettelse eller skade, tilstand som krever • behandling for å forhindre a eller b over.

21. ”PASIENTSAKER” BEHANDLET I 2009 Avviksmeldinger beh. av Kvalitetsutvalget 403 Avviksmeldinger beh. internt i klinikk/avd 586 Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen 104 Tilsynssaker 30 Klagesaker 61 Erstatningssaker 89 SUM 1273

22. HELSEPERSONELLOVEN • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). • Kapittel 3. Krav til organisering av virksomhet • § 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll •        Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. •        Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll. • § 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter •        Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. • Oppdatert 6. apr 2010

23. ORGANISASJONEN • Avvik oppleves ofte personlig, men oftest er det en systemfeil som er den egentlige årsaken • En organisasjon kjennetegnes ikke ut i fra antall avvik, men hvordan avvikene håndteres