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E N D
19. Questions Définitions et buts de la sédation et de l’analgésie ?
Quels sont les moyens thérapeutiques pour la sédation et l’analgésie ?
Quels sont les outils d’évaluation ? Quel est l’impact de l’évaluation ?
Quand et comment arrêter une sédation ?
Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie ?
20. Q1 : Définitions et buts de la sédation et de l’analgésie Ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité de la prise en charge du patient dans un milieu source d’agressions physiques et/ou psychologiques.
On différencie la sédation-analgésie de confort et la sédation-analgésie thérapeutique.
Les objectifs de la sédation-analgésie « de confort » sont de soulager en priorité la douleur et d’améliorer la tolérance à l’environnement.
La sédation-analgésie « thérapeutique », plus profonde, est un élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques (cérébrolésés, SDRA).
21. Q1 : Définitions et buts
22. Q1 : Définitions et buts
23. Q2 : Quels sont les moyens thérapeutiques pour la sédation et l’analgésie ? Moyens non médicamenteux
Il faut promouvoir les moyens non médicamenteux
L’organisation du service doit prendre en compte l’environnement thermique, lumineux et sonore et le sommeil
Il faut limiter la douleur induite par les soins (procédures de soins)
En pédiatrie, il faut encourager les programmes d’éducation et d’assistance parentale (Objectif : limiter l’incidence et la gravité du stress post-traumatique de l’enfant et de sa mère)
24. Moyens médicamenteux
Chez les patients dont l’hémodynamique est instable, il faut toujours diminuer les doses et il ne faut pas utiliser le nesdonal ou le propofol
Chez l’enfant, l’hémodynamique doit être restaurée avant l’initiation de la sédation-analgésie
25. Recommandations pour les hypnotiques
Le choix du propofol ou du midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de ventilation mécanique
Si le propofol est utilisé, il faut limiter l’administration à une durée inférieure à 48 heures et à des doses inférieures à 5 mg.kg-1.h-1 et dépister la survenue du « propofol infusion syndrome » (PRIS) qui engage le pronostic vital
Le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant de moins de 15 ans
26. Recommandations pour les hypnotiques (suite)
Pour le midazolam, si un effet plateau est constaté, il ne faut pas poursuivre l’augmentation des doses
L’étomidate ne doit pas être utilisé pour la sédation-analgésie en réanimation
Le nesdonal ne doit être utilisé qu’en cas d’hypertension intracrânienne (HTIC) ou d’état de mal épileptique, après échec du traitement initial
27. Recommandations pour les hypnotiques (suite)
Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les états confuso-délirants, l’agitation, les orages neurovégétatifs et les syndromes de sevrage
Il faut probablement utiliser la clonidine lors du sevrage et des orages neurovégétatifs
29. Recommandations pour les morphiniques
En administration continue, il faut utiliser la morphine, le fentanyl ou le sufentanil. Rémifentanil: respect des recommandations d’administration
Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours. Il ne faut pas faire de bolus de rémifentanil, mais augmenter le débit
.
30. Autres moyens
Evaluation nécessaire pour : PCA, patch, analgésie multimodale
Intérêt potentiel de la kétamine (propriétés anti-hyperalgésiques, respect de la motricité intestinale et de l’hémodynamique ). Elle ne doit pas être utilisée seule comme hypnotique
EMLA systématique chez l’enfant
Le protoxyde d’azote peut être administré au cours des soins douloureux
.
32.
Recommandations pour les curares
Il ne faut pas administrer les curares stéroïdiens en continu
En perfusion continue, il faut probablement utiliser le cisatracurium
33. Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ? Il est nécessaire de :
Définir les besoins en analgésiques et sédatifs dans une situation clinique donnée,
S'assurer de l'adéquation entre la réponse au traitement instauré et les besoins prédéfinis,
Réévaluer régulièrement les besoins et la réponse au traitement aux différentes étapes de l'évolution clinique du patient,
Limiter les risques inhérents à une sédation-analgésie excessive
Dépister les effets indésirables,
Anticiper et repérer les perturbations neuropsychiques survenant au cours ou à l'arrêt de la sédation et de l'analgésie,
Évaluer les effets à long terme et l'opinion du patient.
34. L’évaluation couvre l’analgésie, la conscience, le confort, l’anxiété, l’agitation et l’adaptation du patient au ventilateur. Il faut au moins évaluer l’analgésie et la conscience
Les outils doivent être simples. Il faut assurer la traçabilité de l’évaluation
Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ?
35. Il faut élaborer une procédure d'évaluation de la sédation-analgésie en concertation multiprofessionnelle
Cette évaluation doit être réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et lors des stimulations douloureuses
Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ?
36. Pour l'évaluation de la douleur, il faut utiliser :
chez le patient vigile et coopérant et l’enfant de plus de 5 - 6 ans : l'EVA (échelle visuelle analogique)
chez le patient inconscient ou incapable de communiquer : l'échelle BPS (behavorial pain scale) ou l'échelle ATICE,
chez l’enfant l’échelle COMFORT B.
Pour l'évaluation de la conscience, il faut utiliser une des échelles suivantes : échelle de Ramsay, RASS ou ATICE,
chez l’enfant l’échelle COMFORT B
Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ?
37. Il faut probablement évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique
Il faut surveiller régulièrement la profondeur de la curarisation :
TOF : objectif 2 réponses au train de quatre
Il faut évaluer la profondeur de la sédation-analgésie : fenêtre quotidienne de décurarisation ou BIS si non possible
Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ?
38. Il faut rechercher les facteurs de risque de syndrome de sevrage
Il faut dépister la survenue d'un état confuso-délirant
Il faut probablement recueillir l’avis du patient au décours du séjour en réanimation et dépister le syndrome de stress post traumatique (consultation post-réanimation)
Q3 : Quels sont les outils d'évaluation ? Quel est l'impact de l'évaluation ?
39. Q4 : Quand et comment arrêter une sédation-analgésie ? Quand ?
Il faut que les objectifs de sédation-analgésie soient constamment adaptés à l’évolution de la pathologie causale. Lorsque la situation est contrôlée, voire résolue, il faut systématiquement envisager l’allègement progressif puis l’arrêt de la sédation-analgésie.
40. Q4 : Quand et comment arrêter une sédation-analgésie ? Comment ?
Objectifs : assurer un réveil calme, confortable, sans rebond douloureux et éviter la survenue d’un syndrome de sevrage
Il faut probablement diminuer de façon progressive les posologies des morphiniques et des hypnotiques, plutôt que de les arrêter brutalement.
41. Il faut que la curarisation soit la plus courte possible et que son arrêt soit envisagé dès son instauration.
Il faut que le syndrome de sevrage soit prévenu, diagnostiqué et traité
Chez l’enfant, il faut rechercher des signes de syndrome de sevrage. La substitution par méthadone est probablement une alternative à la réintroduction du morphinique dans le cadre de la prise en charge du syndrome de sevrage
Q4 : Quand et comment arrêter une sédation-analgésie ?
42. Il faut une procédure écrite prévoyant l’évaluation et l’adaptation des doses de sédation-analgésie
Il faut définir pour chaque patient les objectifs de sédation-analgésie
Il faut utiliser un algorithme de sédation-analgésie
Après une phase de formation, appropriation possible par l’équipe soignante
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
43. Chez l’enfant, l’évaluation et le traitement de la douleur peuvent être partiellement délégués aux parents sous réserve d’une éducation thérapeutique appropriée
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
44. Quand débuter ?
Il faut évaluer la douleur et l’inconfort du patient dès son arrivée en réanimation. La sédation-analgésie ne doit pas être systématique
Il faut évaluer les besoins à l’aide des échelles retenues par le service
Il faut débuter le traitement dès la constatation de manifestations de douleur ou d’inconfort
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
45. Choix de la molécule
La molécule idéale n’existe pas et l’association d’un morphinique et d’un hypnotique est souvent requise
Le choix de la molécule est probablement moins important que la façon dont elle est utilisée, notamment au sein d’un algorithme
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
46. Comment poursuivre ?
Il faut une procédure écrite prévoyant l’évaluation et l’algorithme d’adaptation des doses Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
47. Le cahier des charges d’un algorithme de sédation-analgésie doit comporter :
Un objectif thérapeutique privilégiant le confort et l’adaptation au ventilateur et le maintien si possible d’un état d’éveil,
Des évaluations à intervalles réguliers et après toute modification du traitement hypnotique et/ou analgésique et lors des soins potentiellement douloureux,
Une adaptation régulière des doses,
Une adhésion de l’ensemble de l’équipe soignante,
Une procédure d’alerte du réanimateur.
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
48. Les objectifs recommandés sont :
Pour une sédation-analgésie confort :
en ventilation spontanée
EVA = 30 ou EVS = 2 ou EN = 3
Score de Ramsay = 2 ou RASS = 0 ou ATICE 15 à 20
en ventilation mécanique
EVA = 30 ou EVS = 2 ou EN = 3
Score de Ramsay 2 à 3 ou RASS -2 à 0 ou ATICE 15 à 20
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
49. Les objectifs recommandés sont :
En cas de nécessité de sédation-analgésie thérapeutique (SDRA, AAG, HTIC)
BPS < 5
Score de Ramsay 4 à 5 ou RASS -4 à -3 ou ATICE 11 à 14
Un score de Ramsay à 6 signe le plus souvent un surdosage
En pédiatrie, on utilisera l’échelle EVA chez le grand enfant conscient (< 30 mm). En cas de sédation-analgésie, on visera un score de COMFORT entre 17 et 23-26 ou un score de COMFORT B entre 11 et 22
Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
50. Q5 : Conduite pratique de la sédation et de l’analgésie
51. Conclusions Evaluation des besoins (confort et analgésie > hypnose)
Elaboration d’un protocole de service
Algorithme de titration
Choix des molécules moins important que la manière de les utiliser
