Informática Médica: Registros de pacientes

1. Informática Médica:Registros de pacientes Datos 08 de octubre 2008

2. 1. Introducción Expediente clínico

3. Definición: 2. Historia del registro de pacientes • Es la cuenta de la salud y enfermedad del paciente, después de que el o ella se somete a ayuda médica • El registro contiene información sobre hallazgos, consideraciones, resultados de exámenes y tratamiento relacionado con el proceso de enfermedad

4. Historia del registro de pacientes En el siglo 5 A.C., el reporte médico fue grandemente influenciado por Hipócrates, quien afirmaba que el registro médico sirve para dos objetivos: • Reflejar detalladamente el curso de la enfermedad • Indicar las causas posibles de enfermedad

5. Historia del registro de pacientes

6. Historia del registro de pacientes

7. Historia del registro de pacientes • Hipócrates registraba sus observaciones en orden cronológico, lo actualmente se conoce como registro medico orientado en tiempo • En la medicina hipocrática era muy importante estimar el valor pronóstico de los hallazgos • Hasta inicios del siglo 19, los médicos basaban sus observaciones en lo que ellos podían oír, sentir y ver. • En 1816, Laennec inventó el estetoscopio, después más instrumentos estuvieron disponibles, tales como el oftalmoscopio y el laringoscopio.

8. Historia del registro de pacientes • El advenimiento de nueva tecnología causo el énfasis de que se ampliara el registro médico de las historia relatada por el paciente y los familiares a los hallazgos de la enfermera y el médico. • Poco después de 1880, el cirujano estadounidense William Mayo, formó su primer grupo de práctica, que llego a convertirse en la conocida Clínica Mayo de Rochester, Minnesota. • En los inicios de la Clínica Mayo, cada médico mantenía los registros de sus pacientes en libretas personales de cubierta de piel. Como resultado las notas de un solo paciente aparecían en diferentes hojas de la libreta, dependiendo de la frecuencia de sus visitas o incluso en la libreta de otro colega.

9. Historia del registro de pacientes • En 1907, la Clínica Mayo adopto el sistema de un expediente por cada paciente. Esta innovación fue el origen del registro medico centrado en el paciente. • En 1920, la Clínica Mayo llego a un acuerdo con los médicos para que todos ellos registraran un mínimo de datos común en los expedientes. Hoy en día esa estructura de registro se mantiene en los expedientes médicos. • Sin embargo, aunque existían los registros estos no necesariamente seguían un orden predeterminado o estaba debidamente estandarizados, lo que generaba confusiones y quejas en el manejo de los pacientes.

10. Historia del registro de pacientes

11. Historia del registro de pacientes • Weed, abordo el reto de mejorar el expediente clínico y en los 1960s introdujo el registro medico centrado en el problema. • En este sistema cada paciente era asignado a uno o más problemas. • Las notas médicas se registran por problema de acuerdo a la estructura SOAP: S:Subjetive, por los síntomas referidos por el paciente; O:Objetive por los hallazgos de enfermeras y médicos; A:Analysis por los resultados de laboratorio y gabinete, y conclusiones como el diagnóstico; y P:Plan, por el plan medico como el tratamiento y recomendaciones.

12. Historia del registro de pacientes

13. 3. Registro médicos de hoy en día • La mayoría de los registros médicos modernos no son puramente orientado en tiempo, porque el orden estrictamente cronológico vuelve difícil el análisis de tendencia. • Por ejemplo los exámenes de laboratorio, pueden estar separados por notas médicas, reportes de RX, etc. Por lo que en un ordenamiento así es difícil darse una idea de por ejemplo el nivel de hemoglobina en el trascursos de un periodo de tiempo. • Para facilitar el análisis de tendencia, los registros actuales están orientados por fuente.

14. Registro médicos de hoy en día • Los contenidos de un expediente en este caso se ordenan de acuerdo al método por el cual se obtienen; notas médicas, reportes de RX, reportes de exámenes de laboratorios, etc. Dentro de cada sección los datos se ordenan cronológicamente. • En este caso el registro que sigue el SOAP, solo afecta a las notas médicas • Si bien este método a resultado muy efectivo como apoyo de la atención del paciente, hoy en día con con los avances médicos y el perfil de enfermedades de los pacientes las tareas de la atención médica se han vuelto más complejas y también, ahora el expediente clínico se utiliza para otros propósitos tales como:

15. Registro médicos de hoy en día

16. Los registros médicos utilizando el papel como medio de almacenaje de los datos del paciente tiene las siguientes desventajas: Registro médicos de hoy en día • El registro puede estar en un solo lugar a la vez • Los contenidos están en texto libre: orden variable, posibilidad de datos ilegibles, incompletos o ambiguos. • Para análisis científico, los contenidos necesitan ser transcritos, con errores potenciales • No pueden activar alarmas, advertencias, recordatorios y asesorías

17. 4. Registro de pacientes basado en computo (CPR) • Las computadoras tienen el potencial de mejorar la legibilidad, accesibilidad y estructura, sin embargo esto implica grandes demandas en la colección de datos. • Desde hace más de 35 años se han tratado de desarrollar CPR. Los primeros intentos se hicieron en ambientes hospitalarios enfocados a aquellas secciones del expediente que son relativamente fácil de estructurar, tales como hojas de diagnósticos, resultados de laboratorio e indicaciones médicas. • Las formas narrativas son las más difíciles de estructurar en un formato, como la historia clínica y la exploración física.

18. Registro de pacientes basado en computo (CPR) • Sistemas desarrollados en los 1970s. COSTAR, TMR, RMIS, STOR y ELIAS. • Se basan en formatos semiestructurados impresos que el médico llena cuando esta con el paciente y posteriormente se captura, para que estén disponibles electrónicamente.

19. Registro de pacientes basado en computo (CPR)

20. Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.1 Atención primaria • En la década de los 80s, los médicos de atención primaria de Holanda y Reino Unido realizaron grandes progresos y para 1997 más del 90% de ellos estaban utilizando un sistema de información y más del 50% de ellos reemplazaron sus registros médicos basados en papel por CPRs. • Estos también tienen la opción de mantener el registro orientado por problemas y también de codificar diagnósticos y hallazgos de acuerdo al ICPC o el ICD.

21. Los médicos especialistas (ME) han mostrado un interés menor por los CPR que los médicos generales (MG). En parte esto se debe por las diferencias en sus quehacer profesional: Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.2 Atención por especialidades • Los MG tratan a los pacientes por periodos de tiempo largos, en cambio los ME por periodos cortos y además recibe información fragmentada • Los MG pueden trabajar por su cuenta, en grupos pequeños o clínicas intermedias con administraciones relativamente sencillas, en cambios los ME suelen trabajar en ambientes más complejos • Donde existe mayor influencia de la tecnología de la información, disponibilidad de una gran variedad de recursos y logística, con una gran interdependencia en la organización y administración del hospital

22. Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.2 Atención por especialidades • Luego entonces, la utilización interactiva de un CPR puede ser más consumidora de tiempo para un ME que un MG • También puede haber especialidades clínicas que tengan requerimientos muy específicos en el contenido de sus notas • Por lo que es muy difícil que el CPR satisfaga a la mayoría de los ME

23. Los CPRs usualmente apoyan vistas de datos de pacientes orientado en tiempo, fuente y problemas, sin embargo requiere que los clínicos especifiquen explícitamente los problemas de los pacientes y las relaciones entre los problemas y los hallazgos. Sin embargo en CPR hay dos estrategias principales para la colección de datos estructurados: 5. Ingreso de datos • Procesamiento de lenguaje natural • Ingreso directo de datos de manera estructurada

24. Ingreso de datos5.1 Procesamiento de lenguaje natural • El procesamiento de leguaje natural (NLP) tiene la ventaja que puede ser aplicado a un texto libre existente. • El texto se obtiene de un dictáfono o un sistema de reconocimiento de voz • Términos médicos de un tesauro y conocimientos de estructura de lenguaje pueden asistir en la oraciones de análisis. • Sin embargo pueden presentarse algunas limitaciones dependiendo del contexto en que se utilicen las palabras y términos médicos

25. Ingreso de datos5.2 Ingreso de datos estructurados • Los datos se obtienen en un formato más completo y menos ambiguo. • El ingreso de datos estructurados (SDE) lo hace directamente el proveedor de salud. • Para lo cual, es importante que este reciba mucho apoyo técnico cuando utiliza el SDE. • Esta información se debe incorporar a la interfase del usuario de tal forma que cubra sus necesidades de una variedad de opciones.

26. Ingreso de datos5.2 Ingreso de datos estructurados

27. Ingreso de datos5.2 Ingreso de datos estructurados

28. Ingreso de datos5.3 formatos de ingreso de datos En el contexto de que una especialidad médica dada o de un estudio especifico, solo se necesitan un número limitado de ítems para ser especificados. Por lo que es eficiente combinar esos datos en uno o dos formatos • Por lo que es eficiente combinar esos datos en uno o dos formatos. La tarea de ingreso de datos se reduce a llenar esos formato. • Sin embargo aunque un usuario de CPR sea altamente especializado o lo sea su colección de datos en el contexto de un estudio específico, los usuarios aun así pueden necesitar registrar hallazgos de pacientes que estén más allá de su dominio principal de conocimiento e interés.

29. Ingreso de datos5.4 SDE Dinámicos Cuando el dominio es grande y cuando los hallazgos deben ser ingresados d e forma impredecible, los formatos deben ser dinámicos, lo cual significa que sus opciones deberán ser automáticamente dirigidas al tema de interés. • Para lo cual hay varias técnicas para construir formatos dinámicos: pantallas interactivas, menús, íconos, o combinaciones de estos. • Las interfases de usuarios con menús son las más conocidas, aunque en un inicio pueden confundir al usuario, este pronto puede aprender atajos a través del uso de palabras clave.

30. Ingreso de datos5.5 Interfaces para SDE • Observación de todo el registro mostrando simultáneamente varios niveles del menú. • Otras aplicaciones es la combinación de imágenes y texto. • Combinación de reconocimiento de voz y SDE.

31. 6. Codificación y estandarización • Íntercambiabilidad de datos de pacientes y datos codificados • Datos no textuales

32. Codificación y estandarización6.1 Intercambiabilidad de datos de pacientes y datos codificados • Los sistemas de codificación están en constante desarrollo para proveer de un vocabulario de aceptación internacional para el campo médico • Ejemplos: ICD, SNOMED, RRC y el ICPC • El reto es obtener no sólo datos estructurados sino también mapeos de datos ingresados en sistemas de códigos

33. Codificación y estandarización6.2 Datos no textuales • Actualmente muchas técnicas de diagnóstico producen imágenes y signos: TC, RM, endoscopia, ultrasonido, eco cardiografía, ECG, etc. • Registros multimedia de pacientes

34. El tiempo juega un rol muy importante en la atención médica. El curso de la enfermedad de un paciente se va definiendo con el tiempo, la penetración del clínico se desarrolla con el tiempo y el protocolo de atención implica acciones con intervalos de tiempo específicos entre ellos. Por lo que el registro del tiempo es importante. 7. Representación del tiempo • El registro médico del paciente es una cuentas cronológica de observaciones, interpretaciones e intervenciones. • El médico confía en los datos relacionados al tiempo para tomar decisiones. • El tiempo también es necesario para detectar tendencias.

35. Representación del tiempo • El tiempo puede ser expresado en términos relativos ( “dos días después”) o en términos absolutos (“5 de junio, 10:30 a.m.”) • El tiempo relativo es utilizado en el conocimiento médico para ser aplicado a una situación en particular, por ejemplo en la descripción del curso de una enfermedad. • El tiempo absoluto con frecuencia se asocia a hechos, tales como la fecha de una cita o la fractura de un hueso. • El tiempo relativo puede ser expresado como tiempo absoluto tan pronto como la relación en tiempo real ha sido establecida.

36. Representación del tiempo • El tiempo absoluto, por el contrario no siempre es conveniente expresarlo en tiempo relativo. • El asunto clave aquí es la relación entre el tiempo relativo y absoluto deben ser conocidos para ofrecer una representación que sea la más apropiada para la situación donde se aplica. • Las computadoras pueden ser utilizadas para desempeñar inferencias temporales, generando datos no ambiguos. • Las aplicaciones de computo pueden monitorear la adherencia a protocolos. • Por lo que las indicaciones temporales deben ser registradas en formato estandarizado

37. 8. Uso clínico del CPR Ventajas del registro de pacientes