Zawał ściany dolnej mięśnia sercowego – czas na niespodzianki.

1. Zawał ściany dolnej mięśnia sercowego – czas na niespodzianki. Dr med. Dorota Sobczyk Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

2. Anatomia serca: podział na ściany i segmenty • Anatomiczny podział LK na ściany: przednią, tylną (dolno-boczną), boczną, dolną, PMK, • Poszczególne ściany podzielono dodatkowo na segmenty (podstawne, środkowe i koniuszkowe), • We wszystkich metodach obrazowych obowiązuje obecnie taki sam, 17-segmentowy model serca (17.segmentem jest koniuszek serca).

3. Anatomia serca: krążenie wieńcowe

4. Anatomia serca: krążenie wieńcowe

5. Zawał ściany dolnej: anatomia Ściana dolna lewej komory mięśnia sercowego znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie przepony.

6. Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe • 80%: okluzja gałęzi zstępującej tylnej prawej tętnicy wieńcowej (RCA), • 20%: dystalna okluzja gałęzi okalającej (Cx) lewej tętnicy wieńcowej

7. Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe • RCA oddaje: gałęzie do węzła zatokowego (proksymalny odcinek) i przedsionkowo-komorowego (dystalny odcinek), • Gałąź zstępująca tylna RCA zaopatruje w krew mięsień brodawkowaty tylno-przyśrodkowy.

8. Zawał ściany dolnej: krążenie wieńcowe • RCA unaczynia w całości wolną ścianę PK oraz 1/3 PMK, • jedynie 2/3 PMK i wiązka pośrednia są unaczynione przez LAD

9. Czas na niespodzianki …

10. Zawał ściany dolnej: objawy kliniczne • Mogą wystąpić nietypowe objawy: bóle w nadbrzuszu (głównie pod prawym łukiem żebrowym), nudności, wymioty (tzw. maska brzuszna zawału), • Obecność objawów brzusznych tłumaczy się bezpośrednim sąsiedztwem dolnej ściany serca w stosunku do przepony, • Badaniem rozstrzygającym jestEKG (bez niego zróżnicowanie objawów klinicznych może być niemożliwe!)

11. Zawał ściany dolnej: EKG

12. Zawał ściany dolnej: EKG • II, III, aVF (/ ST), • W ok. 50% przypadków STEMI fali Pardee`go w odpr. II, III, aVF towarzyszą  ST w odpr. przedsercowych.

13. Zawał ściany dolnej: zaburzenia przewodzenia • Bradykardia zatokowa • Blok p-k I st. • Blok p-k II st. typu Mobitz 1 • Blok zaawansowany: - blok p-k II st. typu Mobitz 2, - blok p-k III st.

14. Zawał ściany dolnej: bradykardia zatokowa • Występuje u 9-25% wszystkich pacjentów w 1. godzinie z ostrego zawału m.sercowego, • Szczególnie często pojawia się w przypadku zawału ściany dolnej, • Jest związana prawdopodobnie ze wzrostem napięcia nerwu błędnego i niedokrwieniem węzła zatokowego, • Nie pogarsza rokowania, • Nie wymaga leczenia, jeżeli częstość QRS > 40/min.

15. Zawał ściany dolnej: blok p-k I st., blok p-k II st. typu Mobitz 1 • Częściej w przypadku chorych z zawałem ściany dolnej niż przedniej, • Jest związany najczęściej z zamknięciem RCA i spowodowany bezpośrednio niedokrwieniem węzła p-k, • Przemijający (ustępuje w ciągu 72 godz.), sporadycznie przechodzi w blok całkowity, • Nie wpływa istotnie na przeżycie, • Pacjenci nie wymagają specjalnego leczenia, jeżeli częstość QRS nie spada poniżej 50/min., nie występuje LBBB ani niewydolność serca

16. Zawał ściany dolnej: blok p-k zaawansowany (blok p-k II st. typu Mobitz 2 i blok p-k III st.)

17. Zawał ściany dolnej: blok p-k zaawansowany (blok p-k II st. typu Mobitz 2 i blok p-k III st.) • Współistnieje najczęściej z zawałem ściany dolnej z zajęciem PK, • Etiologia: nieznana (różne hipotezy), • Badania post mortem: ostra martwica przedwęzłowego miokardium, przy braku zmian w samym układzie bodźco-przewodzącym serca, • Często niedokrwienie/zawał węzła p-k wtórnie do hipoperfuzji w obrębie tętnicy węzła p-k, •  śmiertelności, •  ryzyka innych powikłań: zapalenie osierdzia, AF, VF, niewydolność LK

18. Zawał ściany dolnej: tachyarytmie nadkomorowe

19. Zawał ściany dolnej: tachyarytmie nadkomorowe • Migotanie przedsionków występuje najczęściej w zawale ściany dolnej z zajęciem PK, • Wystąpienie migotanie przedsionków w ostrej fazie zawału serca może prowadzić do: niewydolności lewokomorowej, powikłań zakrzepowo-zatorowych (udar mózgu),  śmiertelności wewnątrzszpitalnej.

20. Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK • towarzyszący zawał PK występuje w ok. 30-50% zawałów ściany dolnej, • triada objawów klinicznych:niskie Ctk, czyste pola płucne i podwyższone ciśnienie w żyłach płucnych u chorych ze STEMI ściany dolnej (wysoka swoistość, niska czułość objawów), • częste zaburzenia przewodzenia (bradykardia zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe) i/lub nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu (często migotanie przedsionków)

21. Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK • Rozpoznanie zawału prawej komory jest WAŻNE, ponieważ może się on manifestować jako WSTRZĄS KARDIOGENNY, a właściwa strategia leczenia różni się diametralnie od postępowania we wstrząsie spowodowanym dysfunkcją lewej komory!

22. Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK • W każdym przypadku rozpoznania zawału ściany dolnej powinno się jak najszybciej rutynowo wykonać zapis z odpr. prawokomorowych (przynajmniej V4R)! (Wytyczne AHA/ACC/ESC klasy I)

23. Zawał ściany dolnej: towarzyszący zawał PK Patognomoniczne jest ST o min. 0,1 mV w odpr. V4R Uwaga! Zmiany w odpr. prawokomorowych mają charakter ulotny, w ok. 50% nie trwają dłużej niż 10 godz. od początku objawów zawału.

24. Zawał ściany dolnej: ostra niedomykalność mitralna • Etiologia: nagłe poszerzenie pierścienia zastawkowego, niedokrwienie lub pęknięcie m. brodawkowatego, • Najczęściej dochodzi do pęknięcia m. brodawkowatego tylno-przyśrodkowego w zawale ściany dolnej (pojedyncze unaczynienie od g. tylnej dominującej RCA), • Do pęknięcia głowy m. brodawkowatego dochodzi zwykle między 2. i 7. dobą zawału, • Objawy: szmer wczesnoskurczowy, oporny na leczenie wstrząs kardiogenny i niewydolność oddechowa, • B. wysoka śmiertelność, • Leczenie z wyboru: pilny zabieg k/chirurgiczny (wymiana zastawki mitralnej).

25. Czas na niespodzianki … • Rokowanie i przebieg kliniczny zawału zależą do lokalizacji i rozległości martwicy mięśnia sercowego. • Łagodniejszy przebieg i mniejszą śmiertelność obserwuje się w zawale ściany dolnej niż przedniej. • Ale … u części chorych z zawałem ściany dolnej występują istotne hemodynamicznie powikłania, pogarszające rokowanie.

26. www.criticalusg.plwww.facebook.com/criticalusg Kurs „Echokardiografia w stanach zagrożenia życia” Kurs „Ultrasonografia w intensywnej terapii i stanach zagrożenia życia” Informacje na temat kursów i zapisy na kurs przez stronę www.criticalusg.pl