1 / 51

Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter

Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter. HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna. Innledning. Kreftdiagnosen Fysiske plager Angst, sorg Eksistensiell smerte Kultur Familie. Innledning. Lindrende behandling Fremskyndes døden? Utsettes døden?

ailani
Télécharger la présentation

Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna

  2. Innledning • Kreftdiagnosen • Fysiske plager • Angst, sorg • Eksistensiell smerte • Kultur • Familie

  3. Innledning • Lindrende behandling • Fremskyndes døden? • Utsettes døden? • Tidlig • Helhetlig • Tverrfaglighet

  4. Smerter • Ca 50 % av kreftpasientene på nordiske sykehus har smerter med VAS 4 • Ca 40 % brukte opioider • Ca 30 % av pasientene med VAS >5 brukte ikke opioider

  5. ESAS

  6. ESAS- forløpsskjema

  7. Smertelokalisering

  8. Smerteanalyse • Smertemekanisme/patofysiologisk bakgrunn • Nevropatiske • Ascites • Ileus • Skjelettsmerter

  9. WHOs smertetrapp • Trinn 1 Ikke opioider • Trinn 2 Trinn 1 + svake opioider eller Lavdoserte sterke opioider • Trinn 3 Sterke opioiderpo eller TD • Trinn 4 Sterke opioidersc eller iv • Trinn 5 Sterke opioider epiduralt eller intrathecalt

  10. Ikke-opioider • Paracetamol • NSAIDs/COX2-hemmere

  11. Paracetamol • Virkningsmekanisme • Sentral: cox-2 hemming, serotoninstimulering, temperatursenter • Perifer:cox2 hemming • Mindre effekt enn NSAIDs ved inflammasjon • Bivirkningsprofil • Ingen blødningstendens/ulcus • Redusert dose • Uttalte levermetastaser • Veldig dårlig ernæringstilstand/alkoholisme

  12. NSAIDs • Middels lang virketid anbefales • Ibuprofen, naproxen, diclofenac • Ulcusprofylakse • H2-blokkere (Vimovo®) • Misoprostol (Arthrotec®) • Bivirkningsprofil • COX2 hemmere gir mindre ulcus/blødningstendens • Alle kan gi væskeretensjon, hjertesvikt, kardiale/cerebrale hendelser

  13. Trinn 2 opioider • Kodein alene eller med paracetamol • Tramadolalene eller med paracetamol • (Hydrocodon) • Morfin lavdose (<30 mg) • Oxycodon lavdose (<20 mg) • Hydromorfon lavdose (<4 mg)

  14. NSAIDs på trinn 3 • Effektdokumentasjon (svak) på NSAIDs • Obs bivirkninger; nyrer, væskeretensjon, ulcus • Medtatte pasienter • Bruk heller paracetamol

  15. Trinn 3 opioider • Morfin (Dolcontin®) • Oksykodon(Oxycodon®/OxyContin®/Targiniq®) • Hydromorfon(Palladon®) • Fentanyl(Fentanyl®/Durogesic®) • Buprenorfin(Norspan®)

  16. Trinn 3 opioider • Metadon • NMDA antagonist • Lang halveringstid • Akkumuleringsfare • Arytmifare • Ikke dokumentert bedre enn morfin ved nevropatisk smerte • Krever særlig kompetanse

  17. Morfin • Billig • Effektivt • Mange administrasjonsmåter • Ingen maksimaldose

  18. Morfin: dosering • Hurtigvirkende hver 4.time • Langsomtvirkende 2-3 ggr/døgn • Ekstradoser 1/6 av døgndose • Dose-evaluering etter 24 timer

  19. Morfin doseringseksempel • Dolcontin 30 mg x 2 • Morfin mikstur 10 mg 4 ggr • Total døgndose 100 mg • Dolcontin 50 mg x 2 • Behov 1/6 av 100 ca 15 mg inntil x 6

  20. Reversering av opioideffekt • Sjelden aktuelt • Hvis vekkbar pasient: vent og se… • Kan være aktuelt ved • Ikke vekkbar pasient • Respirasjonsfrekvens < 8/min • Cyanose

  21. Reversering….. • Nalokson 0,4 mg (1 ml) blandes med 9 ml NaCl • Gi 0,5 ml hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjonsfrevens (>8)

  22. Oksykodon • Litt lengre virketid enn morfin • Bifasisk(hurtigvirkende og langsomtvirkende sammen) • Ekvianalgetisk dose 1: 1,5 • Eks: Morfin 30 mg tilsvoksycodon 20 mg • Oksycodon med nalokson • Kan dempe opioidindusert obstipasjon • Inntil 80 mg/døgn

  23. Hydromorfon (Palladon) • Ekvianalgetisk dose hydromorfon-morfin • 1:5 (1,3 mg tilsvca 6,5 mg morfin)

  24. Fentanyl • Egnet hvis stabilt smertenivå • Særlig egnet ved svelgvansker • Noe mindre obstipasjon • Byttes hver 3.døgn • Maksimal effekt etter 24 timer • 12 mikrogr/t tilsv 30-40 mg morfin/24t • Hurtigvirkende nesespray(Instanyl®) • Hurtigvirkende sublingualtablett (Abstral®) • Andre hurtigvirkende opioider kan brukes

  25. Relativ potens • Morfin:oksycodon 1,5 : 1 • Oksykodon:hydromorfon 4 : 1 • Morfin:hydromorfon 5 : 1 • Morfin:buprenorfin 75 : 1 • Morfin:fentanyl 100 : 1

  26. Ekvianalgetiske doser • Kodein 60 mg tilsv 6 mg morfin • Oksykodon 5 mg tilsv 7,5 mg morfin • Hydromorfon 1,3 mg tilsv 6,5 mg morfin • Fentanyl 25mikr/t tilsv 60 mg morfin/24t • Buprenorfin 10 mikr/t tilsv 18 mg morfin/24t

  27. Opioidrotasjon • Inkomplett toleranse mlmopioidene • Utilstrekkelig smertelindring • Utålelige bivirkninger • Effekt hos ca 50% • Vanligvis reduseres dosen litt iftekvianalgetisk dose

  28. Dolcontin til fentanyl TD • Sett på plasteret når siste tbl tas • Hurtigvirkende morfin vb • Justere plasterstyrke etter 3 dager

  29. TD fentanyl til dolcontin • Ta av plasteret, gi Dolcontintabletten etter 6 timer. • Hurtigvirkende morfin v behov • Justere døgndose etter 1-2 døgn

  30. Dolcontin til oxycontin • Finn ekvianalgetisk dose ved å dividere på 1,5 • Hvis eks: 50 mg dolcontin, start med 30 oksycodon

  31. Dolcontin til subcutan morfin • Gi 1/3 av peroral dose pr døgn

  32. Fentanylplaster til sc morfin • Berekne peroral morfindose (felleskatalogen) • Gi ca 1/3 av bereknet po morfindose • Noen gir halv dose første døgnet pga halveringstiden for fentanyl er 17 timer.

  33. Sc morfin til scketobemidoneller oksykodon • Reknes å være ekvianalgetiske • Kan gi litt ned i dose (f.eks 20 %)

  34. Subcutan morfinbehandling • Aktuelt ved • Svelgvansker • Kvalme/oppkast • Dårlig effekt av perorale midler • Svekket pasient

  35. Sc morfin • Gi ca 1/3 av peroral morfindose • Haldol 2-5 mg/24 time • Kvalmebehandling • Antipsykotisk • EvtMidazolam 2-5 mg/24t • Ekstradoser: ca 1/10 av døgndose morfin • Justere med 20-30% pr døgn ved behov

  36. Behandling av gjennombruddssmerter • Hurtigvirkende opioider • Ca 1/6 av peroral døgndose morfin/oksykontin/ketobemidon • Ca 1/10 av sc døgndose • Ved meget sterke smerter • Iv sykepleierstyrt morfin • 1,5 mg hver 10 min • Fentanylintranasalt/transbuccalt • 100-200 mikrogram inntil x 4

  37. Opioidindusert kvalme • Ca 50% blir kvalme av opioidbehandling • Årsaker • Forsinket ventrikkeltømming • Chemoreceptorpåvirkning • Balanseorganet • Behandling • Bytte opioid • Endre administrasjonsmåte • Dosereduksjon • Medikamentell

  38. Opioidindusert kvalme • Haldol 0,5-1 mg x 2 po • Effektivt kvalmemiddel beskytter mot hallusinasjoner (Haldol 0,5 mgivevtDridol 0,625 mg iv evt gjentatt 3-4 ggr) Cyclizin (Marzine®) 50 mg x 3 Scopolamin 1 mg/72 t (obs konfusjon/sedasjon) Metoklopramid 10 mg x 3 po/iv 5HT3 antagOndansetron 4-8(-32) mg/d Dexametason 8-16 mg iv, evt 1-2 mg x 2 po/iv

  39. Opioid-relatert obstipasjon • Profylaktisk behandling • Kombinasjonsbehandling oftest nødvendig • F.ekslaxoberal dråper og movicol pulver. • Tyggegummi • Metylnaltrexon (Relistor®) sc hvis vanlige laxantiva ikke har effekt. • Svimmelhet/flatulens

  40. Opioidrelaterte CNS symptomer • Hemmende • Sedasjon/spykomotorisk treghet • Stimulerende • Hallusinasjoner/myoclonus/hyperalgesi • Evt dosereduksjon, god hydrering • Metylphenidat (smalt terapeutisk vindu)

  41. Opioider ved nyresvikt • Utilstrekkelig dokumentasjon • Doserreduksjonevt økt doseringsintervall morfin • Evtfentanyl

  42. Spinal/epiduralkateter • Vurderes ved • Utilstrekkelig effekt av morfin • Sterke bivirkninger • Dosen kan reduseres • Kombineres ofte med lokalanestesimiddel Evtcatapressan • Trenger ca 1 uke å etablere opplegg

  43. Andre midler • Steroider • Effekt på smerter, kvalme, trøtthet • Særlig ved ødemtilstander • Hjerneødem • Innvekst i nerver • Kapselspreng • Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 • Større doser gis hos noen • Ulcusprofylakse

  44. Ketamin • Narkosemiddel, subanestetiske doser • Begrenset vitenskapelig dokumentasjon • 0,25-1 mg/kg/24t sc

  45. Bifosfonater • Mild.moderat effekt på skjelettsmerter • Etter 1-3 mndbeh

  46. Karbamazepin • Effekt på nevropatisk smerte • Ugunstig bivirkningsprofil

  47. Pregabalin Dårlig undersøkt på kreftpasienter Effekt v/ doser mlm 300-600 mg. NNT 4-7 Lite alvorlige bivirkninger Svimmelhet vanlig

  48. Gabapentin • Bedre undersøkt enn pregabalin på kreftsmerter • EAPC anbefaler gabapentin hos kreftpasienter med nevropatiske smerter hvis morfin er utilstrekkelig

  49. Antidepressiva • Best dokumentert på non-malign smerte • TCA (amitriptylin /Sarotex) • NNT 3-4 • SNRI (duloxetin/Cymbalta) 60-120 mg • Mindre bivirkninger (kvalme, somnolens)

  50. Andre • Lidocain krem • Capsaicin • Alfa 2-agonoister (Catapressan)

More Related