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病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵

病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵. 提 纲. 第一部分 基础部分 （一）病原学和流行病学 （二）肝炎预防 第二部分 临床部分 （一）肝炎病原学诊断 （二） 肝脏功能和病理 （三）肝炎发病机制和疾病谱 （四）乙型肝炎临床诊断与治疗. 第一部分 基础部分. （一）病原学和流行病学 （二）肝炎预防. 病 原 学 ETIOLOGY. A ~ E （ HAV ， HBV…HEV ） HGV ?, TTV ? 粪口传播 HAV / HEV 仅急性感染 经血液体液、性接触、母婴垂直传播

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病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵

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Presentation Transcript

  1. 病毒性肝炎 南方医科大学 南方医院感染内科肝病中心 郭亚兵

  2. 提 纲 第一部分 基础部分 （一）病原学和流行病学 （二）肝炎预防 第二部分 临床部分 （一）肝炎病原学诊断 （二）肝脏功能和病理 （三）肝炎发病机制和疾病谱 （四）乙型肝炎临床诊断与治疗

  3. 第一部分 基础部分 （一）病原学和流行病学 （二）肝炎预防

  4. 病 原 学 ETIOLOGY • A ~ E（HAV，HBV…HEV） HGV ?, TTV ? • 粪口传播HAV / HEV 仅急性感染 • 经血液体液、性接触、母婴垂直传播 HBV / HCV/ HDV 急性或慢性

  5. 2009 CDC 报告 发病数（排位） 死亡数 （排位） • 甲肝 43841 （8） 21 • 乙肝 1179607 （1） 792 （3） • 丙肝 131849 （5） 141 发病数：乙肝、肺结核、梅毒、痢疾、丙肝

  6. HBV感染的严重性 全球： 20亿人 感染过 HBV 4亿 慢性HBV感染者 中国1.2亿 25-33%将患肝硬化或肝癌 每年约80万人死于HBV感染 人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人

  7. 慢性HBV携带者世界分布

  8. 新生儿乙肝疫苗计划（免费）接种 成功地降低儿童乙肝病毒感染率

  9. HCV流行病学

  10. 我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况 流行病学 抗-HCV阳性率（％）

  11. 乙肝肝硬化的五年存活率 我国乙肝肝硬化每年死亡50万-85万 100 80 代偿性肝硬化 55% 病人 存活率 (%) 60 40 失代偿性肝硬化 14% 20 年 0 1 2 3 4 5 De Jongh et al. Gastroenterology 1992; 103: 1630

  12. 1988 年上海甲型肝炎大流行造成32万人发病，47例死亡。 ——大部分患者是由于食用染有甲肝病 毒毛蚶 2003 美国匹兹堡甲型肝炎爆发流行造成500例发病，3例死亡。 ——食用了染有甲肝病毒的食物 甲肝的传播途径 • 甲肝病毒主要由粪-口途径传播 例如食用被病毒污染过的食品、水。未经煮熟 的食品、 沙拉，未洗净的水果、蔬菜等都可能 成为病毒传播的渠道。

  13. 甲肝具有暴发性 • 中国甲肝暴发的潜在危险： • 生活环境的改善使城市人口普遍抗体水平减低。据检测，20-40岁人群约50%对甲肝缺乏免疫力。 • 人口的流动和地区发展的不平衡，增加了暴发的潜在危险。 • 甲肝的严重程度和死亡率随年龄升高。 • 有50%的病例因感染原因不明从而增加了预防的难度。

  14. 乙型/丙型肝炎病毒是如何传播的？ 母婴传播 医源性传播 密切接触、性传播

  15. 母婴传播 • 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染； • 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中； • 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、 阴道分泌物而感染；

  16. 接触传播 乙肝有家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。其主要通过：性接触、共用牙刷、剃须刀、指甲钳等。 接吻、会餐、母乳喂养：口腔溃疡可以传播 蚊虫叮咬、一般生活、工作、学习接触：无传染性

  17. 如何预防甲肝、乙肝 • 控制传染源 ———— ？？？ • 切断传播途径 ———— ？？ • 增强个体免疫力 • 主动免疫（接种疫苗） • 被动免疫（注射特异性免疫球蛋白）

  18. 甲肝疫苗 • 甲型肝炎灭活疫苗 • 免疫原性好、安全、稳定性好 • 慢性肝病患者可以使用 • 全球广泛使用 • 甲型肝炎减毒活疫苗 • 流行病学效果明显 • 价格低，易推广 • 疫苗病毒在肝脏复制，慢性肝病患者不能使用 • 仅在中国使用

  19. 乙型肝炎疫苗 疫苗的种类 ① 血源疫苗：最早使用，现已停止使用 ② 基因工程疫苗：安全性更好，正大力推广 ③ DNA疫苗：研制中，应用更方便 ④甲乙肝联合疫苗：纯度高，同时对两种肝炎有效预防，注射后抗体产生滴度高且维持时间长。

  20. 乙肝的免疫预防 • 未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效 • 于出生时、出生后1月、6月共注射3次 (0、1、6方案) • 儿童接种疫苗后有效率达90%以上 • 从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫 • 新生儿以外人群接种乙肝疫苗 Return to Main Index

  21. 不同乙肝疫苗比较 20ug 10ug Rendi-Wagner et al. Vaccine 2001;19:2055-2060 Rendi-Wagner et al. Vaccine 2001;19:2055-2060

  22. 在6-14年中，乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率在6-14年中，乙肝疫苗接种降低了肝癌的发生率 发生率100,000 universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children

  23. 第二部分 临床部分 （一）肝炎病原学诊断 （二）肝脏功能和病理 （三）肝炎发病机制和疾病谱 （四）乙型肝炎临床诊断与治疗

  24. 外膜 HBsAg表面抗原 HBV结构 DNA核酸 HBcAg 核心抗原 HBeAg e抗原 核壳

  25. HBV颗粒（电镜）

  26. HBV 生活史

  27. 病原学实验室检测 血清学检测 • 甲肝Ig M抗体确诊 • 戊肝抗体: 灵敏性和特异性低，不可靠 • 丙肝抗体 + HCV RNA（+）确诊 • 丁肝抗原/抗体 • 乙肝病毒血清标志物（HBVM） 病毒核酸检测 • HBV DNA （PCR） • HCV RNA

  28. 乙肝病毒血清标志物（HBVM） 抗 原 抗 体 表面抗原（HBsAg） 表面抗体（HBsAb） 现症感染 现无感染，保护性 e抗原 （HBeAg） e抗体 （HBeAb） 病毒高复制 病毒低或无复制 核心抗原 （HBcAg） 核心抗体（HBcAb） （血清无） 病毒复制 IgM 近期感染 IgG 现在或既往感染

  29. 急性乙型肝炎：血清标志物动态变化

  30. “大三阳”：HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性 现症感染，病毒复制活跃 无症状携带/肝炎活动 • “小三阳”： HBsAg/HBeAb/HBcAb阳性 现症感染，病毒低复制 抗病毒免疫相对强，肝炎多静止

  31. HBVM（乙肝两对半） • HBsAg 阳性 ———— 乙肝病毒感染 （现症感染） • HBsAg 阴性 ———— 无HBV感染

  32. 肝脏功能 • 营养吸收利用 （人体海关） • 解 毒 （垃圾处理厂） • 生物代谢 （化工厂） • 生物合成 • 糖元储存 （能量储备场） • 胆汁分泌 （加工厂） • 免疫功能

  33. 肝脏结构与肝炎病理 南方医院感染内科肝炎基础实验室

  34. 肝

  35. 毛细胆管 门静脉 肝血窦 胆管 肝板 中央静脉 肝动脉

  36. 图 肝移植术所摘除的病肝

  37. 慢性乙肝感染的自然史 Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994 痊愈 代偿性肝硬化 非活动性 急性 感染 慢性肝炎 肝癌 肝硬化 死亡 活动性 进展 慢性携带 失代偿性肝硬化 30–50 年

  38. HBV感染疾病谱 • 急性感染 ——急性肝炎（显性感染）（轻/重型） ——隐性感染 • 慢性感染（病毒感染超过6个月） ——HBV慢性无症状携带 ——慢性肝炎（发病肝炎活动/静止） ——肝硬化（代偿/失代偿or 终末期肝）

  39. 国人感染HBV起始于围产或幼龄期 幼龄感染 成年感染 90%慢性化 10%清除病毒 急性肝炎 <1%暴发肝炎 95%清除病毒 5%慢性感染 非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg－） （HBeAg +/-） 非活动性携带 慢性肝炎 （HBeAg ） （HBeAg +/ ） 40%肝硬化 15~20%肝硬化 Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164

  40. 乙型肝炎发病机理 • 非病毒直接细胞病变致病 • 免疫介导致病（肝细胞损伤） 肝炎反复活动 抗病毒 免 疫 病 毒 复 制

  41. 乙型肝炎发病机理 病毒携带AsC 肝炎活动期 肝炎静止期 （大三阳) （小三阳） ALT正常 ALT 升高 ALT正常 免 疫 病 毒 病 毒 免 疫 病 毒 免 疫

  42. 治疗方法手段 免疫调节 抑制病毒 Lamivudine Adefovir EntecavirTelbivudine Tenofovir EmtricitabineClevudine IFNα PEG-IFN 细胞因子 治疗性疫苗 医用臭氧 CD8+ HBV 已获批准 / 尚未获批准

  43. 国人HBV感染的自然病程 非活动性 携带状态 持续稳定 免疫耐受期 免疫清除期 肝硬化 反复清除 肝衰竭 ( HBeAg + / – ) 肝 癌

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