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急性胸痛的现代治疗

急性胸痛的现代治疗. 北京大学人民医院心内科 赵明中 胡大一. 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊 ACS 所致胸痛住院 400 万例 / 年 30 万 90 万 约 80-90 万 200 万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain.

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急性胸痛的现代治疗

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Presentation Transcript

  1. 急性胸痛的现代治疗 北京大学人民医院心内科 赵明中 胡大一

  2. 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概 述

  3. 胸痛的临床特点 • 临床表现的差异 • 病种繁多 • 严重者危及生命 • 可救治性

  4. 目前胸痛诊治中存在的主要问题 • 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行

  5. 基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策

  6. 高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（ACS） ST ↑ ACS（STEMI） ACS UAP ST不↑ACS NSTEMI

  7. GRACE研究 14个国家、95家医院入选“ACS ”患者 11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%

  8. STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关 血管（IRA） A.再灌注： ① fibrinolytic treatment 6 h以内… .30个/1000例 7-12 h……20个/1000例 >12 h 无明显获益 尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内 door to needle 30 min内

  9. 纤溶药物临床评价： GISS-2 比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异 ISIS-3 GUSTO 加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势

  10. 纤溶药物临床评价： t-PA的变异体： r-PA：2次bolus，间隔30 min，与加速t-PA比较， 仅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA 比较，30天死亡率下降相当，但非脑部 出血或需输血者少。 优势：启动治疗迅速 操作错误减少 适合院外溶栓

  11. ②直接PCI：优势与条件 ③纤溶+PCI

  12. B.辅助抗栓治疗 溶栓后的辅助抗栓 SPEED GPⅡb/Ⅲa RA +半量纤溶药+LMWH 比较 TIMI-23 全剂量纤溶药物 使用GPⅡb/Ⅲa RA： 优点 缺点 死亡率与颅内出血一致 组织灌注好 老年患者非颅内出血↑ 不能作为常规疗法

  13. ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合 住院期间再梗及缺血事件↓ 颅外出血轻度↑ ASSENT-3 Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y 依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法 尚需进一步研究

  14. 直接PCI后抗栓治疗 ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂） +PCI 冠脉血流改善，预后改善 CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔单抗对PTCA者有效 对支架者无明显获益 未再灌注STEMI的抗栓治疗 LMWH、GPⅡb/Ⅲa RA（tirofiban）的确切疗效有待进 一步研究（TETAMI试验）

  15. ST段不抬高的ACS A.抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期应用早期获益，长期应用长期获益 GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗） 在各亚组并非明显获益，且出血↑ 结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮 抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂地位减弱

  16. FRAXIS：Fraxiparin至少与普通肝素等同 ESSENCE Enoxaparin 明显优于普通肝素 TIMI 11 B ACUTEⅡ与INTERACT试验： 依诺肝素和普通肝素与GPⅡb/Ⅲa RA 组合抗栓 前者更优，二者协同作用

  17. B.危险分层 C.早期保守治疗与早期有创策略 高危患者早期有创策略 反复缺血发作（强化治疗基础上） 肌钙蛋白↑；ST段压低；胸痛时心功能不全 症状或体征；负荷试验阳性；UCG EF<40%； 血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6 个月内PCI；CABG术后。 D.早期血脂干预

  18. 2.主动脉夹层 撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗：镇静 控制血压 控制心率 介入与外科治疗

  19. 3.肺栓塞（PE） 症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT 治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓   预防复发：

  20. 低危胸痛患者 1．消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2．骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3．带状疱疹 4．精神因素：恐惧，抑郁

  21. 胸痛处理程序与策略 胸痛 ECG 拟诊ACS   yes no   ASP β-blocker 其他病因 ST段抬高 血流动力学异常 yes no yes no 再灌注 ST段压低 影像学评价 其他检测方法 yes no 强化抗栓治疗 检查TnI或TnT ﹢ ﹣ 强化抗栓 影像学评价（超声、核素）

  22. 胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立 ●多学科联合、协同作战 ●快速的诊断与处理， ●避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 ●减少或防范不良事件发生。 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）→导管室→CCU 手术室

  23. 加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统 急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心

  24. 谢谢！

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