Thérapie comportementale et cognitive appliquée à la migraine

1. Thérapie comportementale et cognitive appliquée à la migraine Rémy Amouroux, Psychologue clinicien Hôpital d’enfant Armand Trousseau Unité Fonctionnelle d’Analgésie Pédiatrique Centre de la Migraine de l’Enfant

2. La migraine de l’enfant et de l’adolescent • Migraine et troubles psychopathologiques • Les thérapeutiques psychologiques • Les groupes TCC migraine à l’hôpital Trousseau • Cas clinique Quentin, migraine et CDT • Cas clinique Samuel, migraine, vomissement cyclique et trouble anxieux

3. La migraine de l’enfant et de l’adolescent

4. La migraine de l’enfant et de l’adolescent • Prévalence: 5 – 10 % (Abu-Arefeh and Russell 1994) • Forte agrégation familiale • Certaines formes génétiques identifiées (migraine hémiplégique familiale)

5. Migraine sans aura • A) Au moins cinq crises répondant aux critères B,C et D • B) Crise d’une durée de une à 48 heures • C) Au moins deux des caractéristiques suivantes : • uni ou bilatérale (chez l’enfant), pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l’activité physique • D) Associée à au moins une des caractéristiques suivantes : • nausée ou vomissement, photo ou phonophobie • E) Symptômes non attribués à une autre affection

6. Dessin d’une migraine

7. Dessin d’une migraine

8. Migraine avec aura • A) Au moins deux crises répondant aux critères B,C et D des migraines avec aura • B) Au moins un des symptômes suivant à l’exclusion d’un déficit moteur : • troubles visuels bilatéraux, homonymes et totalement réversibles • paresthésie ou engourdissement unilatéraux totalement réversibles • aphasie ou difficultés de langage inclassable • C) Au moins deux des caractères suivants : • troubles visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux • l’aura se développe progressivement en cinq minutes ou plus • la durée de chaque symptôme est de cinq à 60 minutes • D) Céphalée accompagnant l’aura répondant aux critères B,C et D des migraines sans aura

9. Migraine avec aura

10. Migraine avec aura

11. Critères IHS céphalée de tension • Au moins 10 épisodes d’une durée variant entre 30 minutes et 7 jours • Au moins deux des critères suivants • localisation bilatérale • sensation de pression (non pulsatile) • Intensité légère ou modérée • aucune aggravation par l' activité physique • Absence des 2 caractéristiques suivantes • Nausée ou vomissement • Photophobie et phonophobie

13. Migraine Profil des céphalées EVA 7-10 3- 4 Céphalée de tension 0 temps

14. céphalée chronique quotidienne • Il repose sur la présence d’une céphalée • plus de 15 jours par mois • évoluant depuis plus de 3 mois • d’une durée quotidienne supérieure à 4 heures en l’absence de traitement • sans cause lésionnelle. • Les céphalées peuvent être de 3 types • elles ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine • elles ont les caractéristiques sémiologiques des céphalées de tension • sur un fond céphalalgique permanent s’ajoutent des crises d’allure migraineuse

15. Les équivalents migraineux • Certains syndromes récurrents de l’enfance sont considérés par l’InternationalHeadache Society comme des précurseurs ou des équivalents de crise migraineuse : • le vertige paroxystique • la « migraine abdominale » • les vomissements cycliques

16. Migraine et troubles psychopathologiques

17. Migraine anxiété et dépression chez l’adulte • Comorbidité entre migraine et troubles anxieux (TAG, troubles panique, TOC) (Radat et al. 2005;Silberstein et al. 1995) • Comorbidité entre migraine et dépression majeure (Radat et al. 2005;Silberstein et al. 1995)

18. Migraine anxiété et dépression chez l’enfant et l’adolescent • Chez l’enfant et l’adolescent céphalalgique (Powers et al. 2006) ? • Chez l’enfant et l’adolescent migraineux ? (Karwautz et al. 1999;Martin et al. 1995) • Littérature décevante • Critères I.H.S. ? • Outils d’évaluations validés ? • On n’est jamais mieux servi que par soi même …

19. Migraine anxiété et dépression chez l’enfant et l’adolescent • Étude épidémiologique en cours à Trousseau + RDL : • 11 articles entre 1980 et janvier 2007 • Ils se réfèrent aux critères I.H.S • Ils utilisent des tests validés pour l’anxiété et la dépression

20. Migraine anxiété et dépression chez l’enfant et l’adolescent • La majorité des 8 études en population clinique trouvent des scores moyens de dépression et d’anxiété légèrement supérieurs pour Gpe Mig /Gpe Cont (Mazzone et al., 2006; Just et al., 2003 ; Lanzi et al., 2001) • Aucune des 3 études menées en population générale ne trouve de différences (Laurell et al., 2005; Antilla et al., 2004 ; Kowal et al., 1990).

21. Migraine anxiété et dépression chez l’enfant et l’adolescent • Troubles psychopathologiques ou niveaux d’anxiété ou de dépression supérieurs à la norme ? (validité clinique ?) • L’association entre migraine et psychopathologie n’est pas aussi forte chez l’enfant que chez l’adulte

22. Qualité De Vie (QDV) • Powers et al., Pediatrics, 2003 • 572 enfants (5-18 ans) • 4 groupes : • Migraine • Arthrite rhumatoïde juvénile • Cancer • Contrôle

23. Qualité De Vie • La QDV des enfants migraineux était inférieure a celle des enfants du groupe contrôle • La QDV des enfants migraineux était comparable à celle des enfants du groupe cancer et du groupe arthrite rhumatoïde juvénile.

24. Les thérapeutiques psychologiques

25. Les recommandations ANAES (HAS) de 2002 • Traitement non médicamenteux • La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress peuvent être recommandés (grade B) • Ces traitements sont plus efficaces que les bêta-bloquants (grade B). • Il est recommandé de faire appel au traitement médicamenteux de fond après échec des traitements non pharmacologiques (accord professionnel).

26. Revue de la littérature • 3 Méta-analyses sur les traitements psychologiques de la migraine et des cdt : • Trautmann et al., Cephalalgia, 2006 • Eccleston et al., Pain, 2002 • Hermann et al., Pain, 1995 • La Relaxation, le BFB et les TCC sont trois traitements efficaces et durables.

27. Les groupes TCC migraine à l’hôpital Trousseau

28. Les groupes • 8 enfants et adolescents migraineux (6 à 18 ans) regroupés par âge • 10 séances hebdomadaires d’une heure • Une dizaine de groupes par an • 2 psychologues et une stagiaire psychologue

29. Objectifs • 1 - Devenir acteur dans la gestion de la crise céphalalgique • 2 - Développer de nouvelles stratégies pour faire face à l’événement douloureux

30. Programme des groupes • Séances 1-2 : • évaluation en groupe (questionnaires, dessins) • « dynamique de groupe » (+++) • éducation à la santé (différence entre la migraine et la céphalée de tension, les facteurs déclenchants etc …) • Séance 3 : • première séance de biofeedback en groupe

31. Programme des groupes • Séances 4-7 : • Dialogue tonique • relaxation • hypnose • Séance 8-9 : • les émotions et les pensées • Séance 10 : • Deuxième séance biofeedback • bilan • évaluation finale

32. Les moyens thérapeutiques • Les techniques d’affirmation de soi • La gestion des émotions • Le biofeedback • La relaxation et l’hypnose • La restructuration cognitive • La prescription de tâches

33. Les techniques d’affirmation de soi • Pourquoi l’ADS dans la migraine ? • Beaucoup des enfants que nous voyons sont, à divers degrés, des anxieux sociaux • Pour les plus jeunes il est nécessaire de définir ce que l’on peut faire ou ne pas faire avec les autres membres du groupe (= cmpt assertif)

34. Les techniques d’affirmation de soi • Généralement on utilise ces aspects de l’ADS: • Apprendre à différencier les émotions chez les autres • Apprendre à se présenter et à parler de soi

35. Les émotions constituent un des facteurs déclenchants les plus communs dans la migraine Avant d’apprendre les techniques de gestion des émotions (relaxation et hypnose) il est nécessaire d’identifier leur rôle La gestion des émotions

36. La gestion des émotions • Travail en groupe sur les émotions : • Qu’est-ce qu’une émotion ? • Quelles sont les émotions de base ? • Est-ce que je suis capable de mimer ces émotions? • Quelle est l’impact de mes émotions sur mes migraines ? (+++)

37. La colère, la tristesse et la joie

38. La tristesse

40. Le biofeedback • Le biofeedback permet une prise de conscience rapide et ludique des liens entre les pensées, les émotions et le corps • Ce lien est loin d’être évident et/ou accepté par tous (migraineux ou pas!)

41. Le biofeedback • L’enfant place deux capteurs de la conductance cutanée sur deux doigts • La diminution de la conductance conditionne la progression dans un labyrinthe sur un écran • Utiliser la relaxation pour arriver « au bout du labyrinthe » • Labyrinthe comme métaphore des situations stressantes • L’objectif n’est pas la « détente à tout prix » mais de mettre en évidence le lien entre les émotions et le corps

42. Le Biofeedback

43. La pratique de la relaxation • Les objectifs de la relaxation et de l’hypnose : • Apprentissage d’une méthode de gestion des émotions • Apprentissage d’une méthode de gestion des crises céphalalgiques • Autres …

44. La pratique de la relaxation • On aborde différentes méthodes (Jacobson, wintrebert, hypnose ou « relaxation avec visualisation », Schultz etc …) • L’objectif est que chaque participant élaborent au cours du training « sa propre pratique » de relaxation et d’hypnose • On débute par des exercices de dialogue tonique (contracter un bras, puis l’autre etc), puis Jacobson, puis la visualisation.

45. La pratique de la relaxation En début de séance on revient systématiquement sur la pratique à la maison (difficultés, conseils au groupes, questions …) On peut aussi renforcer l’usage de la relaxation en demandant aux enfant de décrire leur pratique (dessin ou texte)

46. Le monde des bonbons

47. Le lieu refuge

48. La restructuration cognitive • Identifier certaines façons de penser, qui se répètent et qui ont un impact négatif • Favoriser des modes de penser et d’agir alternatifs et adaptés au problème

49. La restructuration cognitive • Par exemple : • Les croyances liées à la migraine (« pendant la crise, ma tête risque d’exploser », « on peut mourir de la migraine » etc…) • Le catastrophisme (« Quand ma crise commence, je ne peux plus rien faire », « rien ne peut m’aider quand j’ai la migraine » etc…)

50. La restructuration cognitive • Une partie des séances est consacrée à l’éducation à la santé (c’est quoi la migraine, la CDT, les auras, etc) • En groupe on travaille sur les croyances des enfants en réfléchissant ensemble sur les moyens de faire face à telle ou telle situation (« résolution de problème en groupe » pour modifier les croyances de certains des participants)