Anjo Schuite, BUSY TO b.v .

1. Zorg op maat,zonder meerkosten Anjo Schuite, BUSY TO b.v.

2. Samenvatting: • Ontwikkeling: • van Ambachtelijke tot een uitgesproken Specialistische zorg. • efficiëntieslag in de schaalvergroting en in de facilitaire services. • efficiëntieslag niet gelukt in het primaire proces, de voortbrengingsprocessen van de zorg. • Kenmerk Gezondheidszorg: • per definitie gekenmerkt door een klant die uiterst grillig is en uniek • zijn hulpvraag wordt altijd individueel, door meerdere factoren bepaald, waardoor hij niet ‘in vakjes’ in te delen is. • Gezondheidszorg is dus “Event driven” • de organisatieprocessen zullen dus omgekeerd gestuurd moeten worden: niet vanuit de kenmerken van de organisatie, maar door de kenmerken van de klant; niet Push, maar Pull. • organisatieprocessen als een “emergent system” • als men zich in de primaire (voortbrengings-)processen daar niet naar richt, gaat de Gezondheidszorg ten onder aan zijn complexiteitskosten.

3. Oplossingen: • Stappen die wij al zien en naar genetwerkt werken leiden: • ketenomkering en ketenmanagement: dotMed b.v en POZOB • samenwerkingsvormen in regio’s (Ziekenhuizen in Zeeland); CVA keten; dialyse gebruik • vermindering van aantal instellingen die op elkaar lijken en van functies die een grotere regio kunnen bevatten (Randstad) • meer sturing door klant en keuzemogelijkheden (eigen bijdragen, medicijn gebruik e.d.) • EPDhelaas is deze niet volledig uitgerold, op oneigenlijke argumenten. Het is een absolute voorwaarde voor kostenbesparing, foutreductie, respons snelheid etc. • Men kan veel leren van Network Centered Warfare, (TITAAN e.d bij Defensie) hoofdstuk 10 Integratie Mens en Organisatie, Stoppen met Stilstaan, ISBN90-232-4031-6 http://nl.wikipedia.org/wiki/TITAAN

4. Essenties Genetwerkte Zorg • ‘Mens(kenmerk) gestuurde zorg van het welzijn’ = klant aan het stuur www.maxgeldens.nl/publicaties/opuwgezondheid_hoofdstuk2.htmMet een feedback mechanisme voor de klant om te kunnen kiezen • Gelijkwaardige uitruil van toegevoegde waarden en belangen tussende knopen / organisaties / stakeholders • Zorg gezamenlijk leveren: zowel transmuraal als ‘over de schotten heen’ van diverse welzijnsleveranciers.(Zorginstelling………………………..Verzekeraar?) • "Ketenomkering” en “Ketenmanagement" (www.skipr.nl/actueel/ id10499-ketenzorg-levert-aantoonbaar-gezondheidswinst.html) • een verantwoorde kennisverspreiding (kennismanagement): • vrij toegankelijk en van hoge kwaliteit: https://twitter.com/#!/mayoclinic • genuanceerd en steunend bij het maken van de (voor deze patiënt) optimale keuzen: : www.MijnZorgnet.nl • Praktijkondersteuners als kennisbemiddelaar van de patiënt? • ICT-architectuur • als enabler van de primaire processen in de zorgsector • geeft situational awareness aan patiënt en hulpverlener (referentie architectuur metbustechnologie) en ondersteunt het EPD

5. Essenties Genetwerkte Zorg • Paradigmaswitches, zoals bijvoorbeeld: • Benutten van faciliteiten en capaciteiten gaan voor het protocol. • Ervaren arts eerste, dan onervaren arts (Meester – Gezel model) • Patiënten in de ontslagfase gaan voor patiënten in de diagnosefase. • SEH: drie diagnosen bij de voordeur: Opname, SEH behandeling, naar Huis. • Basisregels Genetwerkte Zorg: • Deelnemende “knopen”/ organisaties moeten van elkaar verschillen • Stretched Target is nodig = doel wat geen knoop zelf kan halen en waarbij men elkaar nodig heeft; bijvoorbeeld de kostenbeheersing of een totaal aanbod voor iedere portemonnee. • Deelnemers moeten elkaar nodig hebben • Geen van de deelnemers mag een pay off krijgen (zero sum game) • Duidelijk ontwikkelde serie spelregels: “Als … dan …regels” • Valkuilen: • Te veel “gelijken” als deelnemers • Te veel deelnemers (subnetten van 12) • Strijd om het intellectueel eigendom (publicaties etc) • Budgettering en onderling afrekenen

6. Evolutie in de Zorg

7. Evolutie in de gezondheidszorg Volume Efficiency Differentiatie GenetwerkteGezondheidszorg Massa-Individualisering 4 Industriële/ GesegmenteerdeGezondheidszorg Specialisering 3 2 AmbachtelijkeGezondheidszorg Generalisering 1

8. De situatie in de gezondheidszorg: • nog steeds wachtlijsten voor meer en meer zorgvormen (lange responstijd) • lage flexibiliteit • hoge kosten, waarvan slechts een klein deel de werkelijke kosten van de hulp zijn • strakke, rigide, niet onderling uitwisselbare budgetten / parallelle financiering • onbenutte capaciteiten aan mensen en middelen • veel controleprocedures ter voorkoming van fouten (protocollen) • veel onnodige (zich herhalende) handelingen • hoge stress onder de medewerkers met een toename aan frustratie en afname van de arbeidsvreugde • extra werk voor zorgverzekeraars

9. Extramuraal Intramuraal Algemeen Ziekenhuis Kraam Thuiszorg Dermatologie Kraamzorg Academisch Ziekenhuis Urologie Wijkverpleging Revalidatie kliniek Pediatrie Psychiatrische kliniek Huisarts Traumatologie Bejaarden tehuis Fysiotherapie Gynaecologie RIAGG Verpleegkliniek Orthopedie CAD Oogkliniek Psychiatrie Zorgcentra Neurologie Chirurgie Oncologie Interne Nefrologie Cardiologie Longziekten Segmentering van de (Gezondheids-) Zorg = Exploitatie van de overeenkomsten tussen klanten Maag / Darm Reumatologie

10. Hiërarchie van processen Maslow, Cornelis, van Asseldonk Voorbeeld uit de gezondheidszorg Zelf-verwerkelijking Zelf-sturingslaag Verspreiding van kennis Expert van eigen welzijn kennis exploiteren Codering / Recombinatie van kennis Shopping (bijv. Alternatieve Gez. Zorg) Zelfherkenning Zelfbevestiging Mondige Patiënt Sociale behoeften / Sociale Laag “Hogere Doel” oriëntatie kennis ontwikkelen Medische Kwaliteit / Expert Angstreductie Interactie met belangrijke anderen Uit het lijden verlost worden Primaire levensbehoeften / Natuurlijke Laag Eigenbelang Evolutie van “patiëntverwachtingen””patiëntkenmerken” Evolutie van “leerprocessen” vastgelegd in “stabiliteitslagen” Evolutie in perspectief van organisatie

11. Efficiëntieslag in de Zorg

12. De beperkingen van de organisatieprocessen: Specialistische Complexiteit / Beheerskosten Gezondheidszorg Directe Voortbrengingskosten Ambachtelijke Laag Hoog

13. De beperkingen van de organisatieprocessen(2): Specialistische Kwaliteit Gezondheidszorg Responsiviteit / Flexibiliteit Ambachtelijke Laag Hoog

14. De beperkingen van de organisatieprocessen(3): Specialistische Beschikbaarheid Gezondheidszorg Individualisering Ambachtelijke Laag Hoog

15. Spanningsveld industriële gezondheidszorg: Ongelijksoortige Behandelingen Kosten per behandeling Gelijksoortige Behandelingen (Protocollen) Grens door de complexiteit Hoeveelheid Behandelingen

16. Spanningsveld: Vraag Klant en Aanbod Gezondheidszorg: Kenmerken Patiënt

17. Stakeholders

18. Oude Dominante Stakeholder relaties Stuurt zorgproces Klant Betaalt zorgproces WaarderingWerkplezierZelfbevestiging Premie Wet en Regelgeving Overheid Bedrijfsleven SalarisFinanciering Regelgeving Basispakket Financiering (Levert zorgproces) Service KwaliteitZorg KwaliteitBeschikbaarheidBereikbaarheid InnovatieFlexibiliteit Breed Pakket Betaalbare Premies Zorg- instelling met medewerkers Service Kwaliteit Zorg KwaliteitBeschikbaarheid Bereikbaarheid Innovatie Flexibiliteit Zorg- verzekeraar Levert zorgproces Betaalt zorgproces (Levert zorgproces) Salaris WinstaandeelEmployabilityOpleidingConcurrerende positie

19. Zorg Op Maat,zonder meer kosten Gewenste Dominante Stakeholder relaties Wet en Regelgeving Beheersbaarheid van kosteneen goede zorg voor elke Nederlanderoptimale bereikbaarheidnormale loonontwikkeling medewerkersopleidingsfaciliteiten Overheid Stuurt zorgproces Klant Bedrijfsleven Premie Extra Bijdrage Concurerend Imago Waardering WerkplezierZelfbevestiging Financiering optimale bereikbaarheidresponssnelheidbetaalbaarkorte behandeltijden Service Kwaliteit / Lage Kosten Zorg Kwaliteit / Uniciteit Beschikbaarheid Bereikbaarheid Innovatie Flexibiliteit Responssnelheid Variabel Pakket Betaalbare PremiesBasisverzekering Zorg- instelling met medewerkers Service Kwaliteit Zorg Kwaliteit / Lage KostenBeschikbaarheid Bereikbaarheid Innovatie / Differentiatie Flexibiliteit / Responssnelheid Zorg- verzekeraar Levert zorgproces Betaalt zorgproces Salaris WinstaandeelEmployabilityOpleidingConcurrerende positie

20. Oude “Klemsituatie” Service Kwaliteit / Lage Kosten Zorg Kwaliteit / UniciteitBeschikbaarheidBereikbaarheid InnovatieFlexibiliteitResponssnelheidKeuzemogelijkhedenMate van sturingAfstemming Klant Overheid Bepaald: Zorgpakket Aantal bedden Budget/Financiering Lagere KostenHogere responssnelheidBereikbaarheidKeuzemogelijkhedenAfstemmingEen goede zorg voor elke NederlanderNormale loonontwikkeling medewerkers Sturing op kosten Bedrijfsleven Zorg- instelling met medewerkers Financiering (Levert zorgproces) Hogere responssnelheidBereikbaarheidKeuzemogelijkhedenAfstemming EfficiencyBetaalbaarKorte doorlooptijd Hogere responssnelheidBereikbaarheid / BeschikbaarheidKeuzemogelijkhedenAfstemming EfficiencyKorte doorlooptijd Service KwaliteitZorg KwaliteitInnovatieFlexibiliteit c Lagere kosten Zorg- verzekeraar

21. Nieuwe (ongewenste) “Klemsituatie” BereikbaarheidKeuzemogelijkhedenAfstemmingEen goede zorg voor elke NederlanderNormale loonontwikkeling medewerkers Klant Overheid Service Kwaliteit / Lage Kosten Zorg Kwaliteit / UniciteitBeschikbaarheidBereikbaarheid InnovatieFlexibiliteitResponssnelheidKeuzemogelijkhedenMate van sturingAfstemming Dienstbaarheid zonder meerkosten Wet en Regelgeving Zorg- instelling met medewerkers Bedrijfsleven Financiering Hogere responssnelheidBereikbaarheid / BeschikbaarheidKeuzemogelijkhedenEfficiencyKorte doorlooptijd Service KwaliteitZorg KwaliteitInnovatieFlexibiliteitLage complexiteitBetere benutting van materiaal en mensenLagere beheerskosten Hogere responssnelheidBereikbaarheidKeuzemogelijkhedenAfstemming EfficiencyBetaalbaarKorte doorlooptijd Lagere kosten Zorg- verzekeraar

22. Essenties van de Stakeholders coalitie: • alle Stakeholders kiezen vanuit een positieve keuze tot samenwerking • de relatie moet een betekenisvolle bijdrage leveren aan de eigen doelstellingen • uitwisseling van toegevoegde waarde als non-zero-sum game: • er mag geen uiteindelijke overwinnaar zijn!!!! • het nieuwe doel (Stretched Target) moet alleen maar te bereiken zijn met de Stakeholderscoalitie • er moeten reële, directe, interacties bestaan

23. De Klant

24. Interface met de klant: Solutionspace van de klant: • hoe snel kan ik een zorg krijgen? • dichtbij of veraf? • wat gaat het (extra) kosten? • hoeveel extra’s (hotelfaciliteiten)? • kwaliteit / imago zorgverlener? • vervolgzorg op dezelfde plaats of elders? • door verzekeraar betaald?

25. Interface met de klant: Aantal Kenmerken: • Interactief • Rol Facilitator en rol Plaatser mogelijk te scheiden • Facilitator: • Voor de klant lerend naar het verkennen van de solutionspace met directe consequenties van gemaakte keuzes. • Optimale informatie hebben en kunnen geven. • Onafhankelijk van Zorginstellingen en Zorgverzekeraars (betaald door de Overheid?) • Plaatser: • Optimaal geinformeerd over de plaatsingsmogelijkheden en kwaliteiten • Plaatsingsbevoegdheid • Onafhankelijk van Zorginstellingen en Zorgverzekeraars (betaald door de Overheid?)

26. Farmacieketen (oud?) 3 4 Specialist Patiënt Farmaceutische Industrie Ziekenhuis Groothandel 2 1 3 4 Apotheker Parallel Import Huisarts Patiënt Welke stappen hebben een toegevoegde waarde voor de Patiënt ? Wat is de toegevoegde waarde van de ander in de keten? Wat zijn de alternatieven en de drempels? Wat zijn per onderdeel de drijfveren om te doen: wat wordt er gewonnen en verloren? Hebben de echte Stakeholders (Patiënt, Zorgverzekeraars, Farmaceutische Industrie) invloed op de coalitie en zijn er werkelijke dominante onderlinge interacties?

27. Farmacieketen (Nieuw) Zorgverzekeraar Patiënt Ziekenhuis Specialist Farmaceutische Industrie Apotheker 2 1 Postorder Patiënt Huisarts Parallel Import Stuurt zorgproces Klant Overheid PremieExtra Bijdrage Wet en Regelgeving AfnameMedic TrouwWaardering Service KwaliteitZorg KwaliteitBeschikbaarheidBereikbaarheid InnovatieFlexibiliteitVoorlichting Variabel Pakket Betaalbare Premies Farmaceutische Industrie Service Kwaliteit Zorg KwaliteitBeschikbaarheid Bereikbaarheid Innovatie Flexibiliteit Zorg- verzekeraar Levert zorgproces Betaalt zorgproces Prijs per eenheid

28. Hernia keten Ziekenhuis Neuroloog Lichamelijk O/Z Assistent Radioloog Patiënt met klachten Lichamelijk O/Z Huisarts Lichamelijk O/Z Lab. / Röntgen 1 3 5 7 Lab. / Röntgen Lichamelijk O/Z Myelografie M.R.I 2 4 6 8 Conservatieve behandeling Conservatieve behandeling Operatieve behandeling Welke stappen hebben een toegevoegde waarde voor de Patiënt ? Wat is de toegevoegde waarde van de andere in de keten? Wat levert elke stap op gelet op:Tijdi.r.t. Succespercentage i.r.t. Risico i.r.t.Kosten ? Wat zijn de alternatieven en de drempels? Wat zijn per onderdeel de drijfveren om te doen: wat wordt er gewonnen en verloren? Hebben de echte Stakeholders (Patiënt, Zorgverzekeraars, Zorginstelling) invloed op de coalitie en zijn er werkelijke dominante onderlinge interacties?

30. Patiëntkenmerk gestuurd EPD

31. Zorginstelling

32. De Uitdaging voor een Zorginstelling: Dienstbaarheid Non-Zero-Sum Evolution Efficiency

33. Te bereiken binnen Zorginstellingen door: • verlaging complexiteit door desegmentering, na het in kaart brengen van de bronnen van de complexiteitskosten • kernprocessen in kaart brengen en zoeken naar zinvolle stappen met toegevoegde waarde, mogelijk Proces Redesign • besturing van de doorloop organiseren vanuit de klant i.p.v. vanuit de supply • (transmurale?)interface maken • deel interface kan bestaan uit “geautomatiseerde anamnese” • Informaticaprocessen aanpassen en integreren met de eerste lijn; “lifelong health record”, EPD, Referentiearchitectuur. • genetwerkte organisaties ontwerpen met een gemeenschappelijke financiering • deprotocolliseren van zorg; richten op de verschillen tussen klanten i.p.v. op de overeenkomsten. (Uurtarief ipv DBC tarief?)

34. Meetpunten vd behaalde winst Zorginstellingen: Direct: • Kostprijs per behandeling (beter dan de normharmonisatie?) • Hoeveelheid behandelingen t.o.v. landelijk gemiddelde • Verhouding prijs / prestatie Differentiatie: • Soorten behandelingen t.o.v. landelijk gemiddelde Responsiviteit: • Wachttijden intern en extern • Doorlooptijd van de diverse klanten (evt. van aanmelding huisarts tot genezing) Efficiency: • Diagnostische opbrengst: indicaties / verwijzingen : diagnostisch resultaat = diagnostische opbrengst • Bezettingsgraad apparatuur • Bezettingsgraad bedden Dienstbaarheid: • Kwaliteit(-sbeleving) van service en zorg • Verhouding prijs / prestatie

35. Aandachtspunten proces voor Zorginstellingen: • Vormgeving pay-off structuur: • Cave de balans in belangen van de diverse interne en externe stakeholders (uitwisseling van equivalenten in investeren en verkrijgen). • Let op het Ontstaan van nieuwe regels: • Codering: Deze regels hebben de vorm: ALS (gebeurtenis A) DAN (actie P) • Recombinatie: ALS (gebeurtenis A en gebeurtenis B maar niet C) DAN (actie Q) • Verspreiding van de nieuwe regels: Succesvolle regels zullen eerder en vaker door anderen worden overgenomen. • DUS: creëer zo snel mogelijk een kritische massa voor ontwikkeling en verspreiding van kennis (regels) • Breng de proceshiërarchie en de onderlinge verbondenheid in kaart zodat chaos wordt voorkomen. • Formuleer outrageous goals: • uitdaging: iets wat met de bestaande structuren, processen en regels niet mogelijk is • stimuleren van een non-zero sum evolutie • Zoek een balans tussen bieden van veiligheid / bescherming en de uitdagingen van het zelf ontdekken.

36. Zorgverzekeraar

37. De Uitdaging voor een Zorgverzekeraar: VariabiliteitPakket Servicedekking Non-Zero-Sum Evolution Efficiency

38. Te bereiken voor Zorgverz. door stimulatie van: • deverlaging in complexiteit door desegmentering, na het in kaart brengen van de bronnen van de complexiteitskosten( Eigen organisatie en Zorgverleners) • hetin kaart brengen van de kernprocessen en zoeken naar zinvolle stappen met toegevoegde waarde, mogelijk Proces Redesign ( Eigen organisatie en Zorgverleners) • besturing van de doorloop organiseren vanuit de klant i.p.v. vanuit de supply • (transmurale?)interface maken, bijvoorbeeld door transmurale financieringen te ontwerpen en transmurale directe plaatsing mogelijk te maken • een interface als “geautomatiseerde anamnese” • het aanpassen en integreren van informaticaprocessen met de eerste lijn; “lifelong health record”, EPD • genetwerkte organisaties ontwerpen met een gemeenschappelijke financiering, zonder kartelvorming • deprotocolliseren van zorg; richten op de verschillen tussen klanten i.p.v. op de overeenkomsten.

39. Meetpunten behaalde winst voor Zorgverzekeraars: Direct: • Kostprijs per behandeling • Verhouding prijs / prestatie • Minder eigen beheerskosten, o.a. door directere verwijs- en plaatsingsbeleid Differentiatie: • Meer verschillende soorten behandelingen kunnen aanbieden dan de concurrent, voor een acceptabele prijs Responsiviteit: • Wachttijden eerste lijn, tweede lijn, intramuraal en op de overgangen • Doorlooptijd van de diverse klanten Efficiency: • Diagnostische opbrengst: indicaties / verwijzingen : diagnostisch resultaat = diagnostische opbrengst Dienstbaarheid: • Kwaliteit(-sbeleving) van service en zorg • Verhouding prijs / prestatie

40. Aandachtspunten proces van Zorgverzekeraars: • Vormgeving pay-off structuur: • Cave de balans in belangen van de diverse interne en externe stakeholders (uitwisseling van equivalenten in investeren en verkrijgen). • Let op het Ontstaan van nieuwe regels: • Codering: Deze regels hebben de vorm: ALS (gebeurtenis A) DAN (actie P) • Recombinatie: ALS (gebeurtenis A en gebeurtenis B maar niet C) DAN (actie Q) • Verspreiding van de nieuwe regels: Succesvolle regels zullen eerder en vaker door anderen worden overgenomen. • DUS: creëer zo snel mogelijk een kritische massa voor ontwikkeling en verspreiding van kennis (regels) • Breng de proceshiërarchie en de onderlinge verbondenheid in kaart zodat chaos wordt voorkomen. • Formuleer outrageous doelstellingen: • uitdaging: iets wat met de bestaande structuren, processen en regels niet mogelijk is • stimuleren van een non-zero sum evolutie. • Zoek een balans tussen bieden van veiligheid / bescherming en de uitdagingen van het zelf ontdekken.

41. Informatie en COMMUNICATIE Technologie In de Zorg

42. Inrichtingscriteria ICT Altijd een actueel beeld van de situatie Iedereen altijd hetzelfde beeld van de situatie Ability to Self-Synchronize Degree of Interoperability Responsiveness

43. Rotondes, mieren en bedrijfskunde • Uitgangspunten: • planningloos • gelaagde processtructuur Besturing • simpele regels • zelf-sturend Proces performance Goed voorbeeld Doet goed volgen Uitvoering

44. Defensie: NCW / NEC

45. Geo – informatie van wereldklasse Stekker(s) Systemen voor Crisismanagement: ICAweb, ISIS, Infraweb, CCS, Webviewers en GIS systemen GDI-R&C Stopcontact Geo - infrastructuur ontsluiten voor o.a. gemeenten en veiligheidsregio’s Stroom Brondata, Basisregistraties, technische infrastructuur

46. Gezondheidszorg gelaagde processtructuur

47. Net Werken

49. Start van een genetwerkte org. “Sturing”: leiden / directief / initiatief

50. Evolutie naar een genetwerkte organisatie TROEP GROEP GESLOTEN OPEN ZELFSTUREN Oriëntatie Onvrede Oplossing Productiviteit Stabiliteit hoog Productie Competentie laag Moreel Betrokkenheid Leiden Facilitatie Steunen Delegeren Een van hen Wijze van “beïnvloeding per fase van de evolutie”