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DIC 的诊断和治疗

DIC 的诊断和治疗. 浙二医院血液科. 一、 DIC 的定义. 弥散性血管内凝血 （ Disseminated Intravascular Coagulation， DIC ） 是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征. 二、 DIC 的主要病因. 严重感染 ：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌. 恶性肿瘤 ：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散. 病理产科 ：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高 症/子宫破裂/胎盘早剥.

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DIC 的诊断和治疗

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Presentation Transcript

  1. DIC的诊断和治疗 浙二医院血液科

  2. 一、DIC的定义 弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

  3. 二、DIC的主要病因 严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌 恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散 病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高 症/子宫破裂/胎盘早剥 手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤 医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应 全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等

  4. 三、发病机制 促凝物质入血或其它因素 血液高凝状态 继发性 纤亢进 PLT粘 附聚集 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 Fib降解 低纤维蛋 白质血症 FDP↑ 凝血机制障碍 血液低凝状态 抗凝作用 PLT减少消耗 出血倾向

  5. DIC的进程 DIC相关的原发疾病 凝血系统活化 广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗 微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷 器官衰竭 出血

  6. 四、临床表现 症状与体征具有高度可变性 基本症状 ▲ 出血（多部位性 ） ▲ 低血压或休克（不明性） ▲ 栓塞（广泛性） ▲ 溶血（微血管性） 人类卵黄囊旋回培养中造血岛

  7. 四、临床表现 DIC特殊体征 出血点 外科伤口出血 紫癜 外伤伤口出血 血泡 静脉穿刺部位出血 周围性紫癜 动脉渗血 爆发性坏疽 皮下血肿 人骨髓CD34+ c-Kit low 细胞（LTC-IC）

  8. DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱 器官系统 发病率（%） 皮肤 70 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肝脏 35 肾上腺 30 心脏 20

  9. 五、实验室检查 1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓） 1）PLT ↓ 2）PT延长 3）Fib↓ 4）ATIII含量及活性↓ 5）血浆因子VIII:C活性↓

  10. 五、实验室检查 2、继发性纤维蛋白溶解亢进 1）纤溶酶原含量及活性↓ 2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑ 3）3P实验+ 4）乙醇胶实验+ 5）D-二聚体↑

  11. Pre-DIC(DIC前状态) DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝 血-纤溶异常,但尚未达到DIC的确诊标准,其临床 表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断

  12. DIC诊断标准 ——2001年全国第七届血栓与止血会议标准 ▲ 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等 ▲ 有下列2项以上临床表现 1）严重或多发性出血倾向 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭 4）抗凝治疗有效 ▲ 实验室检查符合下列条件

  13. 同时有下列3项以上实验室异常 1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或进行性↓ 2）Fib>1.5或<4.0g/L（白血病<1.8/肝病<1.0）或进行性↓ 3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚体↑>正常4倍 4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S 5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓ 6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L） 7）因子VIII：C<50%（肝病必备） 8）FT-1>80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）>正常2倍

  14. 肝病合并DIC的实验室诊断标准 • 1、血小板＜50×109/L • 2、纤维蛋白原＜1.0g/L • 3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％ • 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 • 5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或 D-二聚体水平升高

  15. 白血病并发DIC实验室诊断标准 • 1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降 • 2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。 • 3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。 • 4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 • 5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或 D－二聚体水平升高。

  16. ISTH的DIC诊断评分系统 • 1．危险性评估：患者是否存在与DIC有关的原发疾病 • 若有：继续 • 若无：不使用本打分系统 • 2．行全面的凝血试验(PT、PLT、Fg、纤维蛋白的相关标志物) • 3．检测结果的评分 • PLT(x109/L)(>100=0，<100=1,<50=2) • 纤维蛋白的标志物升高(如D-D、FDPs)，未升高=o，中度升高=2．极度升 高=3 • PT延长(<3s=0，3-6s=l，>6s=2) • Fg含量(>lg／L=0，<lg／L=1) • 4．积分计算 • ≥5符合DIC诊断：每天重复打分 • <5提示非DIC：1—2 d后再行打分

  17. 七、鉴别诊断 ▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别 重症肝病 原发性纤溶症 DIC 易见 发生率 多见 罕见 正常 ↓↓ 正常或↓ PLT计数 正常 RBC形态 棘状、芒刺、碎片 正常 出血时间 延长 正常或延长 正常 - + 3P实验 + 优球蛋白 溶解时间 正常 轻度缩短 明显缩短 正常或↓ 正常 VIII :C 减少

  18. 按临床经过分型 • 1、急性型 • 2、慢性型

  19. 急性型与慢性型DIC的不同特点 急性型 慢性型 基础疾病 感染、手术、创伤、病理产科、 肿瘤、变态反应、妊娠过程 医源性因素 临床表现 微循环障碍、脏器功能衰竭严 以轻、中出血为主要表现， 重、多见，早期较轻，中后期 可无微循环障碍及脏器功 严重而广泛 能衰竭 病程 7日以内 14日以上 实验检查 多属失代偿型 多属代偿型或超代偿型 治疗及疗效 综合疗法、单独抗凝治疗可加  抗凝与抗纤溶联合治疗 重出血 有效 转归 较凶险 多数可

  20. 临床分期 • 临床前期（前DIC） • 早期（高凝期） • 中期（低凝期） • 晚期（纤溶亢进期）

  21. 八、治疗原则 1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压 2、抗血小板聚集及疏通微循环——潘生丁及低右 3、抗凝治疗——肝素 4、凝血因子、血小板补充——PLT、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，冷沉淀物，达标指征；PLT>80×109/L；PT<20S；Fib>1.5g/L

  22. 八、肝素抗凝问题 肝素应用指征 1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用 2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前 5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用. 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用

  23. 八、肝素抗凝问题 肝素治疗禁忌症 1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者

  24. 八、肝素抗凝问题 肝素治疗几点原则 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK 3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道） 4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT(正常值40±5S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者<30分为最适剂量

  25. 八、肝素抗凝问题 肝素用法与用量 用法 用量 微剂量 10~25mg/d 小剂量 50~120mg/d 中剂量 121~300mg/d > 300mg/d 大剂量 >500mg/d 超剂量

  26. 八、肝素抗凝问题 肝素的用法与用量 ▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量 ▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250-750U，q6h，试管法凝血时间> 20分则停药 ▲低分子量肝素（ 分子量< 10000）抗凝作用弱而抗栓作用强，用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)(急性或爆发性DIC仍选普通肝素）

  27. 八、肝素抗凝问题 肝素疗效判定 项目 有效判定 出血倾向和一般情况 改善 FIB 较治疗前↑ >400mg/L 较治疗前↑ >50 ×109/L PLT 较治疗前↓1/4 FDP 较治疗前缩短5S以上 PT 转为正常 FPA 回升 AT III

  28. 八、肝素抗凝问题 停用肝素指征 ▲诱发DIC的原发病已控制或缓解 ▲临床上明显好转 ▲PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升 ▲凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 ▲出现肝素过量的症状\体征及实验室检查异常

  29. 八、肝素抗凝问题 如何判断肝素过量 ▲非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间 ▲2h内iv >100mg，观察>4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间>30分钟，应考虑肝素过量 ▲2h内iv >100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间>30分钟应考虑肝素过量

  30. 八、肝素抗凝问题 肝素过量如何处理 轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正 明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）

  31. 八、肝素抗凝问题 肝素治疗DIC无效的可能原因 ▲原发病未去除，诱因未得到有效控制 ▲病人出血表现明显，已进入DIC后期 ▲DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重 ▲DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环 ▲PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素 ▲DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱 ▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用

  32. 低分子量肝素(low molecular weight heparin,LMWH) LMWH为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在3000～6000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。

  33. 与标准肝素相比，LMWH有以下药理学特点： ① 抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子Ⅹa活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关 ② LMWH去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见 ③ 用量较小，对AT-Ⅲ的依赖性较低，且不诱发ATⅢ水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义

  34. LMWH药理学特点： • 皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便； • 促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利； • ⑥ 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少； • 与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性； • 尚未见引起骨质疏松之报道。

  35. LMWH适应症/禁忌证及用法 适应症及禁忌证 :基本同标准肝素,尺度可适当放宽 用法： ① 预防 每日50～100 IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5～10天或更长。由于用药方便，在DIC预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势； ② 治疗 每日200 IU/kg，分两次皮下注射，用药间隔时间8～12小时，疗程5～8天。临床有效率86.4%，疗效略高于标准肝素(P＞0.05)

  36. 谢谢!

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