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缺血性脑血管病治疗研究进展. 许继平 山东大学第二医院神经内科 门诊时间：周三全天、周五上午 二 00 八年五月二八日 二 00 九年三月二十四日修改 电话： 0531-85875468. 一、脑血管病的流调学近况 ：. （一）高发病率： 城镇： 185.6±78.3/10 万； 农村： 156.2±21.5/10 万； （二）高患病率： 城镇： 850.8±250.6/10 万； 农村： 390.7±50.8/10 万；
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缺血性脑血管病治疗研究进展 许继平 山东大学第二医院神经内科 门诊时间：周三全天、周五上午 二00八年五月二八日 二00九年三月二十四日修改 电话：0531-85875468
一、脑血管病的流调学近况： （一）高发病率：城镇：185.6±78.3/10万； 农村：156.2±21.5/10万； （二）高患病率：城镇：850.8±250.6/10万； 农村：390.7±50.8/10万； （三）高复发率：06年：31.7±14.3%年; 06年：56.3±21.8%年； （四）高致残率：06年：31.6±5.9%； （五）高死亡率：06年：156.7±36.2/10万。
附加2007年底山东省统计资料 • 2007年山东省死亡原因的统计：第一位是脑血管病；第二位意外事件，主要是指车祸，工业事故；第三位心血管疾病；第四位是癌症和各种肿瘤；第五位是代谢性疾病；第六是感染性疾病。由此可见脑血管疾病是威胁我省人民健康的首位疾病。原因=医务人员？群众？=足够的重视？对引发脑血管病的前五大因素是否给与恰当和足够的重视和治疗？
二、脑血管病防治的误区 • （一）误区一，对多致病因素认识不足，对危险性认识不足，对后果认识不足； • （二）误区二，治疗的不规范性，目前局面是人人好象都知道脑血管病，大小医院都收治脑血管病（从小诊所-三甲、从内科-外科）； • （三）误区三，对早期治疗、抗复发治疗和预防治疗重视不够，特别是对高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等；
三、强化对缺血性CVD的致病因素的寻找和治疗 （一）强化控制血压：高血压和高血压动脉硬化是引发脑血管病的第一个重要的危险因素，特别是舒张压升高与CVD更为密切。最近一份调查研究资料得出：基线收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性CVD增加47%，出血CVD增加54%）；舒张压每升高5 mmHg，脑卒中危险增加56%。
（二）国内人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率的调查（二）国内人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率的调查
（三）加强糖尿病与脑内胰岛素受体和胰岛素抗体及抵抗的研究（三）加强糖尿病与脑内胰岛素受体和胰岛素抗体及抵抗的研究 • 1、糖尿病是缺血性脑血管病的第二大致病原因，是构成血栓形成和栓塞的关键危险因素，特别是高血压的高胰岛素血症应给与足够的重视； • 2、糖尿病是加重缺血性脑血管病致残的主要因素，空腹血糖控制不良的CVD病人，致残率可增加25%以上； • 3、糖尿病是构成缺血性卒中复发的主要因素，凡血糖≥7.5mmol，CVD复发率的危险性>无糖尿病患者30.5%，建议患有糖尿病病人均应给予阿斯皮林预防。
4、脑内胰岛素受体的分布和数量在很大程度上影响到脑卒中的发生率、复发率和致残率；近期国外研究发现，脑内、特别是深穿小动脉璧上的内皮细胞，它的功能、形态、胰岛素受体的分布、数量非常重要，近期个别人还发现在神经细胞、特别是具有保护、和支架作用、营养代谢作用的胶质细胞，其膜上面的胰岛素受体、抗体以及脑对胰岛素抵抗密切相关。4、脑内胰岛素受体的分布和数量在很大程度上影响到脑卒中的发生率、复发率和致残率；近期国外研究发现，脑内、特别是深穿小动脉璧上的内皮细胞，它的功能、形态、胰岛素受体的分布、数量非常重要，近期个别人还发现在神经细胞、特别是具有保护、和支架作用、营养代谢作用的胶质细胞，其膜上面的胰岛素受体、抗体以及脑对胰岛素抵抗密切相关。
（四）强化血脂调整 • 1、高血脂的致病机制：诱发、促使、加速动脉粥样硬化，首先是破坏血管内皮细胞，增加血浆的粘稠度；特别是TG更为明确，Lp(a) ？ • 2、血脂治疗的指南建议：胆固醇主要选择它汀类；甘油三酯增高选择贝特类；脂蛋白增高者主要选？需要强调的是胆固醇和甘油三酯增高的机理比较清楚，而Lp(a)增高的机理还尚不清楚，所以在治疗上效果并不理想； • 3、体重的限制：研究发现适当控制体重可有助于降低血脂水平，同时降低CVD的发病率。
（五）重视心血管疾病，特别是房颤、办膜性和非办膜性心脏疾病，以及附壁血栓，心律失常，颈-颅段大动脉病变，动脉夹层等；（五）重视心血管疾病，特别是房颤、办膜性和非办膜性心脏疾病，以及附壁血栓，心律失常，颈-颅段大动脉病变，动脉夹层等； • （六）进一步关注同型半胱氨酸血症的危害性，特别是脑力劳动者的异常率明显增高的现象，据我们去年统计异常率达45%左右； • （七）重视青年人脑卒中的危险因素，特别是对反复发作的TIA和进展性卒中患者，应给于脑血管的影像学和介入检查或治疗； • （八）重视非特异性炎性闭塞性血管病的检查治疗。
四、缺血性脑血管病的急性期治疗 • （一）问题提出==治疗目标？？？ • 1、尽快恢复病灶区血液供应==责任血管的再通！!和侧枝循环的开放； • 2、保护和减少半暗带==脑保护治疗； • 3、防止和减轻血流再灌注的脑组织损伤+脑保护和减轻脑组织水肿的治疗； • 4、尽早给与积极的主动和被动康复治疗。
（二）恢复血流、血管再通 • 1、溶栓治疗，严格掌握适应症，静脉溶栓？ • 2、降纤治疗，适应症（稍降低，参照影像学）； • 3、抗栓治疗，适应症（稍降低，主要是栓塞） ； • 4、抗PC治疗，药物选择=阿司匹林、氯匹格雷；量的选择=100～300mg/d；唯一没有争议的方法！ • 5、介入治疗，特别是对进展性卒中、反复性TIA发作者应及时给于血管成像检查，特别是较年轻病人。
（三）保护和缩小半暗带区==脑保护治疗 • 1、时间的选择，越早越好； • 2、药物的选择，目前比较公认或争议不大的药物；胞磷胆碱、依达拉丰、钠洛酮、镁和胰岛素等； • 3、具有潜在作用的脑保护药物的评价，钙通道拮抗剂—尼莫地平，会萃分析没有效果，但有争议；抗氧化剂—NXY059，可能有效，正在做大样本实验。 • 4、不建议使用没有脑保护作用的脑细胞活化剂或代谢剂。所有的生物蛋白提取物( GM-1)???
（四）对脑保护剂的评价和建议 迄今为止，还没有任何一份临床报告或会萃分析证明神经保护剂的确切疗效，所以国内外卒中治疗指南中均没有推荐使用神经保护剂。同样神经保护剂的使用基础和机理更多的来源于实验室，由此它也被分为重建离子平衡、受体阻断、预防再灌注损伤和迟发性细胞死亡。在近期国内外文献综述的材料中，大约有近50余种药物有了评价，结果令人失望，当然这和实验模式有很大关系。一句话神经保护在卒中病程的治疗中的价值研究还是当前的焦点
（五）脱水降低脑内压 • 1、时机的掌握，发病后48小时内水肿较轻，72小时达高峰，根据梗塞面积，水肿范围调整，如果有中线或结构性移位者一定及时应用； • 2、药物的选择，主要选用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；具有潜力的β-七叶皂甙钠？ • 3、量的使用，成人可按0.75～1.0g／kg／次，老人减半；建议半量使用／次，增加次数，在甘露醇后３０分钟加用速尿效果更好，液体总量不应包括脱水药物。
（六）甘露醇性肾功能不全的原因 • １、用量过大； • ２、用量时间过长； • ３、个体敏感，要高度重视以免引发纠纷； • ４、老年人或潜在的肾功能不全； • ５、液体量不足，肾前性血液供应障碍，甘露醇不应算液体量。
（七）合理应用改善脑部循环药物 • 1、时间的掌握，对有明显脑水肿、颅压高或较大面积的患者早期不宜使用血管扩张剂； • 2、对血压的影响，对低血压、或扩张血管明显的药物尽可能不用或慎用； • 3、药物选择原则，以改善微循环和具有兼顾其它作用的药物为主，例如银杏制剂； • 4、品种控制，对改善脑部循环药物不宜多选，一般１个品种，切忌中西药物混合加入同一瓶内。
（八）注意纠正高血钠和脑耗盐综合征 • 提醒同行们关注高钠和低钠血症 ，特别是在老年人和较长时间意识障碍的病人或者突然意识改变，更要给予关注脑外髓鞘脱失。
（九）康复治疗 • 1、康复治疗的时间：越早越好，从发病开始即应考虑到病人的语言、吞咽和肢体功能等的康复治疗，但要注意正确的生理位置； • 2、下床活动的时机：（1）生命体征稳定，特别是意识和精神状态要正常；（2）没有颅压高；（3）心功能基本正常；（4）瘫痪肢体(上肢禁忌过度伸展)肌力应达到三级（下肢），对肌张力松弛或站立不稳者要扶助！还应特别注意麻痹性脱臼（华盛顿诊疗指南）！ • 3、康复方法的选择：本人建议应采取多种联合方法，不可单一取舍。
