Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali

1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI CHIETI Clinica Psicologica e Psicopatologia dei compiti vitali Dermatologia e psicologia clinica (Parte prima) CORSO INTEGRATO DI PSICOLOGIA CLINICA Prof. Salvatore Sasso a.a.2005-2006

2. IL PROGRAMMA DEL CORSO • Il corso si propone di offrire agli studenti i concetti basilari relativi alle malattie dermatologiche a eziopatogenesi psicosomatica. • I temi trattati riguarderanno:. • - le malattie dermatologiche con sintomi o disturbi psichiatrici secondari • - i disturbi psichiatrici primari con manifestazioni cutanee • - i trattamenti psicoterapici.

3. Elementi di contatto tra clinica dermatologica e psichiatrica • Al fine di un corretto approccio diagnostico e un altrettanto indirizzo terapeutico, bisogna tener conto che: • Numerose malattie dermatologiche sono condizionate al loro esordio e nel loro decorso da fattori psichici e da condizioni psicopatologiche concomitanti

4. Cause ed effetti nelle malattie dermatologiche • Le malattie dermatologiche possono indurre disturbi psichiatrici secondari • Alcuni disturbi psichiatrici annoverano nel loro corteo sintomatologico aspetti che si esprimono in lesioni cutanee

5. Il concetto di spettro • Un disturbo psichiatrico nucleare è correlato ad altri disturbi ad esso legati da una probabile eziopatogenesi e da una psicopatologia comune • Includono forme di interesse dermatologico

6. Cosa riguarda la nostra analisi • Delineare i criteri diagnostici • Osservare le caratteristiche cliniche • Individuare indirizzi terapeuti, che prevedano la collaborazione fra psichiatri, psicologi e dermatologi

7. L’approccio terapeutico • L’approccio terapeutico risulta particolarmente complesso e, talvolta, rischioso, data la difficoltà del paziente a riconoscere ed accettare una definizione psichica della propria malattia. • Per questo motivo, la soluzione ottimale sembra essere la “liaison” interdisciplinare tra dermatologi, psichiatri e psicologi, che permette al dermopaziente di mantenere il rapporto con i sintomi, creando, però, una via d’accesso ai suoi problemi psichici.

8. L’approccio terapeutico • In ogni caso, essendo la cute un organo di grande complessità, estremamente complessa risulta anche la comprensione della sua patologia, che deve essere valutata secondo una prospettiva olistica, tenendo sempre in considerazione l’inscindibile rapporto mente/corpo. • E’ importante sottolineare che una malattia cutanea non dipende mai da una sola causa, bensì va affrontata in una prospettiva multifattoriale, poiché in ogni persona entrano in gioco componenti diverse. • Tale discorso vale sia per la diagnosi, sia per la terapia, che deve essere adattata al singolo paziente.

9. Il modello di classificazione • Prevede tre gruppi di condizioni: • Comprende le malattie dermatologiche con decorso ed evoluzione del quadro clinico influenzati da fattori psichici (condizioni psicosomatiche)

10. Il modello di classificazione • Comprende malattie dermatologiche (dermatite atopica, psoriasi, orticaria, alopecia, vitiligine) che possono produrre lesioni anche deturpanti, correlate alla comparsa di disturbi psichiatrici secondari (disturbi depressivi e deliranti)

11. Il modello di classificazione • Comprende alcuni disturbi psichiatrici (disturbi depressivi, disturbi psicotici, disturbo ossessivo-compulsivo) che hanno tra le loro manifestazioni cliniche l’interessamento della cute

12. Osservazioni • La separazione fra i tre gruppi non è netta • Alcune condizioni possono essere collocate in più di un gruppo, in relazione agli aspetti esaminati • Es. La psoriasi (1° e 2° gruppo) • Il ruolo dello psichiatra, dello psicologo clinico in collaborazione con il dermatologo, al file di una valutazione integrata degli aspetti psicologici, psicopatologici e clinico-medici

13. La finalità della collaborazione • Non si tratta solo di perfezionare il procedimento diagnostico e il piano terapeutico • È necessario anche osservare il processo di adattamento che il paziente deve sviluppare in relazione alla propria malattia • Lo psicologo clinico può anche contribuire alla sensibilizzazione del medico e del personale di assistenza alle dinamiche del rapporto con il paziente e al loro significato nei confronti del “risultato”

14. Il significato della pelle sul piano psichico • La pelle, come organo che contiene il corpo è: • un elemento di separazione-confine e • una struttura di comunicazione con il mondo esterno • il tramite per i contatti

15. In principio era la pelle (Baldo Lami, 2003 in Scienza e Psicoanalisi) • Bisogna individuare il suo linguaggio simbolico, considerando le interconnessioni anatomo-funzionali che la caratterizzano. • La cute è l’organo più esteso del corpo umano, con una superficie nell’adulto di circa 6 m quadrati. • Un centimetro quadrato contiene: 100 ghiandole sudoripare, 15 ghiandole sebacee, da 100 a 500 corpuscoli sensitivi, 1 metro di canali vascolari, 4 metri di cavi nervosi e 3 milioni di cellule.

16. La pelle e le sue funzioni • La cute rappresenta l’organo più esteso del corpo umano con un peso pari al 5 per cento di peso corporeo e una superficie che, nell’adulto, è di circa 6 metri quadrati; • è costituita da uno strato più superficiale (epidermide), da uno intermedio (derma), e da uno più profondo (ipoderma o sottocutaneo) con strutture denominate "annessi cutanei" costituite da peli, capelli, unghie, ghiandole sebacee, sudoripare e mammarie.

17. La pelle e le sue funzioni • L’epidermide (quella più interessata da malattie come psoriasi ed eczema) è formata a sua volta da 5 strati sovrapposti che rappresentano dal basso verso la superficie una evoluzione maturativa di quello basale o primo strato. • In particolare le cellule alla base nascono, si moltiplicano e via via "migrano" verso l’alto fino ad arrivare alla superficie (quella che è possibile toccare) dove sfaldandosi (quando ci si lava, per lo sfregamento dei tessuti, spontaneamente) si staccano venendo perdute dal corpo.

18. La pelle e le sue funzioni • Ebbene, questa maturazione - migrazione dal basso verso la superficie, perdita cellulare, nuove cellule, nuova migrazione e così via rappresenta il ciclo vitale cutaneo con una durata complessiva di 28 giorni (ecco perché l’abbronzatura estiva via via si estingue). • In definitiva dunque la pelle che vediamo, che tocchiamo, in realtà, nonostante appaia sempre pressoché la stessa, grazie a questo ciclo non è mai la stessa pelle ma continua nuova pelle.

19. La pelle e le sue funzioni • In tutta l’epidermide poi, vi è una ricca rete capillare vascolare arteriosa e venosa fondamentale per il nutrimento delle cellule e una altrettanto fitta rete di cellule nervose responsabili della grande sensibilità cutanea tattile, termica e dolorifica (maggiore nei palmi delle mani, nelle piante dei piedi, sui capezzoli, sul pene, sulle labbra).

20. La pelle e le sue funzioni • La pelle, quindi, con le cellule nervose, con le ghiandole, con i vasi sanguigni che portano più o meno sangue, garantisce al corpo: • una protezione meccanica (grazie anche all’elasticità), • una chimica (grazie ai secreti ghiandolari battericidi), • una conoscenza del mondo (grazie al tatto), • una termoregolazione (con i vasi sanguigni trattiene calore d’inverno, lo disperde in estate),

21. La pelle e le sue funzioni • una depurazione di sostanze tossiche (con le ghiandole) • e, non ultimo, un continuo rinnovamento vitale di tutta la superficie corporea grazie al suo ciclo, (tant’è che quando si invecchia questi ciclo dura molto di più di 28 giorni).

22. L’origine della pelle • La sua origine si perde nella notte dei tempi, poiché si trova già tutto in potenza contenuto nell’ectoderma, che è il primo dei tre foglietti embrionali. • A metà della terza settimana dello sviluppo dell’embrione umano, infatti, l’ectoderma, dà origine agli abbozzi di due diversi sistemi: quello nervoso e quello cutaneo superiore (l’epidermide). • La comune origine embriologica ne giustifica quindi l’analogia funzionale, continuando a promuovere una più o meno occulta interazione.

23. L’origine del concetto di “Io” • Il concetto di “Io” (”Io sono questo e non quest’altro”) si sviluppa proprio a partire dalla nostra pelle • dagli albori della nostra vita ci invia continui messaggi sensoriali che ci permettono di discriminare puntualmente il mondo esterno da quello esterno. • All’inizio siamo ciò che tocchiamo, ma in seguito impariamo a distinguere sempre più nettamente il soggetto dell’esperienza dall’oggetto esperito.

24. La pelle come confine • La pelle è il confine della nostra sfera individuale, che ci separa inesorabilmente dal mondo esterno • è anche quel medium altamente sensibile che ci permette di entrarvi in con-tatto per realizzare quelli scambi indispensabili a ogni processo vitale. • L’Io è la pelle del nostro mentale. Nei pazienti schizofrenici assistiamo alla rottura di questa “pelle psichica”, con la conseguente perdita della propria delimitazione ed “emorragia” dei contenuti psichici profondi.

25. Didier Anzieu e il concetto di Io-Pelle • Nel corso del suo sviluppo, la psicoanalisi si è andata sempre più avvicinando allo studio di quelle aree precoci dello sviluppo umano che connotano l’esperienza psichico-aurorale. • La pelle è un contenitore cioè della vita psichica, ossia dell'Io • L’Io ha radici profonde nella pelle del bambino • L’Io della pelle biologica conserva alcune funzioni fondamentali.

26. Analogia Io-pelle • In chiave psicosomatica, dunque, l’analogia Io-pelle rende noto della spiegazione di certi disturbi cutanei, in quanto rappresentazioni analogico-simboliche di situazioni che non possono essere adeguatamente espresse dall’Io. • La pelle si presta quindi a funzionare come una pellicola su cui vengono impressionati i diversi contenuti mentali inconsci e, contemporaneamente, come lo schermo su cui vengono proiettati per rendersi visibili a tutti gli “interessati”.

27. Analogia Io-pelle • E’ come se fosse un telo su cui viene proiettato un “film” • Numerose condizioni emotive si imprimono ed esprimono dunque su di esso, nei modi, nelle forme e nei colori più svariati. • Le patologie dermatologiche assumono quindi una funzione simbolica in quanto la pelle diviene luogo di conflitti interni

28. Malattie dermatologiche a eziopatogenesi psicosomatica • Vedi consensus statement SIMP • Quei casi di patologia della pelle in cui lo stress emozionale può scatenare o esacerbare la patologia dermatologica • Circa un terzo dei pazienti presenta problemi in cui le componenti psicologiche hanno un ruolo importante • Le patologie: psoriasi, eczema, orticaria, alopecia areata, acne • Spesso esiste una comorbidità con disturbi psicologico/psichiatrici

29. Malattie dermatologiche con sintomi o disturbi secondari • Gli scompensi psicopatologici dipendono dalla sofferenza o dalla deturpazione derivante da malattie cutanee (dermatite atopica, psoriasi, orticaria idiopatica cronica, alopecia areata, vitiligine) • I disturbi psichiatrici secondari (disturbi depressivi, disturbi di panico, disturbi di ansia, fobia sociale, disturbi deliranti di tipo somatico)

30. Dermatite atopica o eczema • Il termine designa il complesso delle manifestazioni cutanee che insorgono in un soggetto geneticamente predisposto alla comparsa di altre forme di atopia (asma bronchiale, rinite allergica)

31. Per atopia s'intende una forte reattività nei confronti di agenti normalmente innocui (allergeni). L'eczema atopico è una malattia cutanea cronico-recidivante che si manifesta soprattutto in soggetti atopici, portatori essi stessi o consanguinei di portatori di manifestazioni atopiche come asma bronchiale, rinite allergica, orticarie ecc. La diatesi familiare è dimostrata in oltre il 70% dei casi. Altre cause sono allergologiche (alimenti, inalanti, contattanti), irritative (detergenti ecc.) ed emozionali. Compare dopo il secondo mese di vita e nel 75% dei casi prima del sesto. Si ha una regressione spontanea di solito verso il nono mese o comunque entro il secondo anno di vita. In alcuni soggetti (10-20%) si riaccende nella pubertà, nell'adolescenza e nell'età adulta. Dermatite atopica o eczema

32. Dermatite atopica o eczema • Nel lattante si localizza al volto con eritema, edema, essudazione; il prurito è notevole; possono essere interessate altre zone (orecchie, collo, piedi, regione poplitea, arti superiori). Bambino di tre mesi. Primo figlio. La madre chiede se può trattarsi di psoriasi di cui è affetta sua suocera e vari membri della famiglia del padre. Gli viene data una cura a base di cortisone. Ritorna dopo tre giorni, sdraia il bambino sul lettino chiedendosi se la pomata gli fa male. Le si chiede due volte di spogliarlo essa stessa. Certamente non accetta la pelle di suo figlio.

33. Dermatite atopica o eczema • Nelle forme tardive la dermatosi si localizza alle superfici flessorie delle grandi pieghe, al collo, alla nuca, alla regione periorale, in genere con manifestazioni meno acute ed essudanti. • Per la diagnosi, oltre all'anamnesi personale e familiare, è importante il dosaggio delle immunoglobuline E, tipiche dell'atopia.

34. Dermatite atopica o eczema • Nel 70% dei casi la malattia è preceduta da eventi di vita stressanti • L’entità dello stress psicosociale e il disagio correlato sono importanti predittori dei sintomi

35. Dermatite atopica o eczema • La personalità dei pazienti presentano: • sentimenti di inferiorità o di inadeguatezza • Ostilità repressa verso le figure genitoriali • Instabilità emozionale

36. Dermatite atopica o eczema • Per il paziente, la dermatite atopica costituisce un fattore stressante cronico che non solo provoca inconvenienti a livello fisico ma anche delle conseguenze sulla vita personale e sociale e sulla sua attività quotidiana. • Nela nostra cultura, in cui viene sopravvalutata una pelle liscia e perfetta, la visione di una pelle sfigurata provoca problemi con conseguenze psicologiche. • La stigmatizzazione costituisce una importante conseguenza psicologica della dermatite atopica. • I fattori stressanti vano a costituire un circolo vizioso con la dermopatia (inquietitudine, prurito, grattamento…)

37. Dermatite atopica o eczema • I pazienti sono cronicamente ansiosi (ansia di stato e di tratto) • Si riscontrano sintomi depressivi secondari

38. Ansia di stato e di tratto • L’ansia di stato [adesso]è uno stato transitorio emozionale o una condizione dell’organismo umano caratterizzata da sentimenti soggettivi percepiti a livello cosciente di tensione ed apprensione e dalla aumentata attività del sistema nervoso autonomo. • Può variare e fluttuare nel tempo (Spielberg, Gorsuch e Lushene, 1980)

39. Ansia di stato e di tratto • L’ansia di tratto [abitualmente]si riferisce a differenze individuali relativamente stabili nella disposizione verso l’ansia, cioè a differenze tra le persone nella tendenza a rispondere con elevazioni dell’intensità dell’ansia di stato a situazioni percepite come minacciose.

40. DSM-IVManuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi d’Ansia In questa sezione sono compresi i disturbi: • Disturbo di panico senza agorafobia • Disturbo di panico con agorafobia • Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico • Fobia specifica • Fobia sociale • Disturbo ossessivo-compulsivo • Disturbo post-traumatico da stress • Disturbo d’ansia generalizzato • Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale • Disturbo d’ansia indotto da sostanze • Disturbo d’ansia non specificato

41. Disturbi d’ansia • In molti di questi disturbi si manifestano Attacchi di panico ed Agorafobia • Attacco di panico: corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati con una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento e paura di “impazzire” o di perdere il controllo. >

42. Disturbi d’ansia • L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi di panico. • La Fobia specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spessi determina condotte di evitamento

43. Disturbi d’ansia • La fobia sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determinano condotte di evitamento. • Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni (che causano ansia o disagio marcati e/o compulsioni (che servono a neutralizzare l’ansia).

44. Disturbi d’ansia • Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico e da evitamento di stimoli associati al trauma • Il Disturbo Acuto da stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli del DPTS che si verificano subito dopo un evento estremamente traumatico

45. Disturbo d’ansia • Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi d’ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive • Il DA dovuto ad una condizione medica generale • Il DA indotto da sostanze

46. Sintomi indicanti una depressione • Criteri per l’episodio depressivo maggiore (5 o più dei seguenti sintomi in periodo di 2-3 settimane; almeno 1 dei sintomi è costituito da 1. e 2.): • Umore depresso per la maggior parte del giorno (si sente triste o vuoto o appare lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile. • Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o osservato dagli altri)

47. Sintomi indicanti una depressione • Significativa perdita di peso, senza essere a dieta o aumento di peso (nei bambini e adol. Bisogna considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali) • Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno • Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno • Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

48. Sintomi indicanti una depressione • Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) • Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno • Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio

49. DSM-IVManuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi Clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica • Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza (escluso il Ritardo mentale, che viene diagnosticato sull’asse 2) • Delirium, Demenza e Disturbi amnestici e altri Disturbi cognitivi • Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale • Disturbi correlati a sostanze • Schizofrenia e altri disturbi psicotici • Disturbi dell’umore • Disturbi d’ansia >

50. DSM-IVManuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (A.P.A.) Asse 1 Disturbi Clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica • Disturbi somatoformi • Disturbi fittizi • Disturbi dissociativi • Disturbi sessuali e dell’identità di genere • Disturbi dell’alimentazione • Disturbi del sonno • Disturbi del controllo degli impulsi non classificti altrove • Disturbi dell’adattamento