1 / 23

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS. Hvorfor elektronisk sykepleiedokumentasjon?. Helsepolitiske føringer: Pasientjournalen skal bli elektronisk! Ny lov om helsepersonell – alle som yter selvstendig helsehjelp har selvstendig dokumentasjonsplikt!

amadis
Télécharger la présentation

Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

  2. Hvorfor elektronisk sykepleiedokumentasjon? • Helsepolitiske føringer: Pasientjournalen skal bli elektronisk! • Ny lov om helsepersonell – alle som yter selvstendig helsehjelp har selvstendig dokumentasjonsplikt! • Hvis spl.dok. skal være en del av den framtidige pasientjournalen - må det utvikles en elektronisk løsning!

  3. Sykepleiedokumentasjon - forskjellig fra legejournal • Mange brukere, flere ganger hver eneste vakt • Brukes gjennom hele døgnet • Aktivt arbeidsredskap - informasjonsutveksling og planlegging • Helt andre krav til funksjonalitet og brukervennlighet

  4. Hva kjennetegner sykepleiedok. i dag? • Forskjellige systemer på hvert sykehus, på hver avdeling • Mange forskjellige ark - hovedkort, innkomstdata, daglige notater, pleieplan, tverrfaglig samarbeid, osv. • ”Ugjennomtrengelig” for andre faggrupper • Dobbeltføring av data som er registrert andre steder

  5. Papirbasert sykepl.dok. -fellestrekk • Pasientadm. data, tjenestedata • Fortløpende journal (rapport) – notater fra hver vakt • Pleieplan • Pasientens problemer • Sykepleietiltak - forordninger • (Mål), (Ressurser) • Andre spesialark: Tverrfaglig samarbeid, beskjeder fra andre faggrupper, eiendeler, osv • Informasjon gruppert etter Funksjonsområder (på enkelte poster) • Fritekst

  6. Situasjonen internasjonalt • Fortsatt ikke vanlig med elektronisk legejournal • Elektronisk sykepleiedokumentasjon - bare enkeltstående forsøk • Standardisering/klassifikasjonsystemer/mindre grad av fritekst!

  7. Hva er pasientjournalen? En samlet, kronologisk framstilling av nedtegnelser fra alle personene i behandlingsteamet rundt pasienten

  8. Mål for spl dok i DIPS • Integreres i DIPS Pasientjournal • Enhetlig sykepleiedokumentasjon i hele SØ • Verktøy for dokumentasjon, informasjonsutveksling, planlegging og evaluering av sykepleie til den enkelte pasient • Alle i behandlingsteamet får tilgjengelig informasjon - unngå dobbeltregistrering • Grunnlag for statistikk og forskning • Pasientadministrative funksjoner tilrettelagt for sykepleiere (for eksempel sengepostlista) • Bedre funksjonalitet enn dagens papirbaserte dokumentasjon

  9. Sykepleiebruker i DIPS • Finne informasjon om pasienten – klinisk og administrativ • Journal, lab, rtg., kontaktoversikt, osv • Sengepostlista, autofilter, valg av kolonner, innstillinger i skjermbilder • Administrative funksjoner • Overflytte/skrive ut pasienter, registrere Primærkontakt/ansv.lege/team, seng, skrive ut pasientlister osv. • Eiendelsregistrering • Skrive brev, innkallinger og referater • Dokumentasjon av eget arbeid • Kontinuerlig sykepleiejournal og pleieplan, sammenfatninger • Veiledende pleieplaner og NANDA og NIC

  10. Funksjonsområder • Informasjon sorteres i 12 kategorier • Fordeler: • Sikrer helhet • Oversiktelig • Lett å gjenfinne informasjon

  11. ”Grunnlag for statistikk og forskning” • Fra fritekst til standardisert tekst (i kombinasjon) – kodeverk og klassifikasjonssystemer • Veiledende pleieplaner: Sykepleiediagnoser og tiltak for ulike pasientkategorier - integrering av standardisert språk: NANDA og NIC

  12. Sykepleiekodeverk • NANDA - North American Nursing Diagnosis Assosiation: Kodeverk for sykepleiediagnoser (155 godkjente) • NIC - Nursing Intervention Classification: Kodeverk for sykepleietiltak/intervensjoner (486 godkjente) • NOC - Nursing Outcome Classification: Kodeverk for sykepleieresultater/evaluering • HHCC – Home Health Care Classification • ICNP - International Classification for Nursing Practice: Kodeverk for sykepleiefenomener, -intervensjoner og -resultater/evaluering

  13. NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE:00085 Svekket bevegelsesevne DEFINISJON: En begrensning i uavhengig, hensiktsmessig fysisk bevegelse av kroppen eller en eller flere ekstremiteter KJENNETEGN: • Vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter • Begrensede grovmotoriske evner • Begrensede finmotoriske evner • Ukoordinerte eller skjelvende bevegelser • Begrenset bevegelsesområde • Vanskeligheter med å snu seg • Forandringer i ganglaget • Redusert reaksjonstid • Bevegelsesindusert kortpustenhet • Langsomme bevegelser • Bevegelsesindusert skjelving • Osv

  14. NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE:00119 Kronisk lavt selvbilde DEFINISJON:Langvarig negativ selvevaluering / følelser om seg selv eller egne evner KJENNETEGN: • Rasjonaliserer bort/avviser positiv feedback og overdriver negativ feedback om seg selv • Negative utsagn om seg selv • Nølende til å prøve nye ting/situasjoner • Uttrykker skam/skyld • Mener at en selv er uegnet til å takle situasjoner • Manglende øyekontakt • Ikke selvhevdende/passiv • Mange eksempler på manglende suksess med jobb eller andre livssituasjoner • Tilpasser seg stadig andres meninger • Ubesluttsom

  15. NIC-tiltak • TILTAK: 6680 Overvåkning: Vitale tegn • DEFINISJON:Å samle inn og analysere data om kardiovaskulære og respiratoriske forhold og data om kroppstemperatur for å konstatere og hindre komplikasjoner. • AKTIVITETER/FORORDNINGER: • overvåke blodtrykk, puls, temperatur, og respirasjonsstatus • notere tendenser og svingninger i blodtrykket • ta blodtrykk på begge armer og sammenligner • måle blodtrykk før under og etter aktivitet • overvåke hjerterytme • overvåke lungelyder • overvåke hudfarge, hudtemperatur og fuktighet

  16. NIC-tiltak • TILTAK:4380 Grensesetting • DEFINISJON: • Etablering av retningslinjer for ønsket og akseptabel pasientadferd. • AKTIVITETER/FORORDNINGER: • Diskuter adferd med pasienten • Identifiser uønsket pasientadferd • Diskuter med pasienten, når det er aktuelt, hva som er ønsket adferd i en gitt • situasjon eller setting • Etabler rimelige forventninger når det gjelder pasientadferd, basert på • situasjonen og pasienten • Klargjør konsekvenser av ønsket eller uønsket adferd • Unngå argumentering eller forhandling med pasienten om de etablerte • retningslinjene for adferd og deres konsekvenser • osv

  17. Sykepleieprosessen ”Den problemløsende prosess” Datasamling Problem-identifisering Evaluering Sykepleietiltak / forordninger

  18. Hvorfor standardisert språk? • Felles forståelse om hva begreper betyr • Lettere kommunikasjon mellom faggrupper og avdelinger • Synliggjør hva sykepleiere arbeider med • Raskere å dokumentere – velge fra preformulerte begreper • Hente ut data – ledelsesinformasjon, fagutvikling, statistikk og forskning • Elektroniske løsninger er godt tilrettelagt for standardisert språk • Dvs.: Økt kvalitet

  19. Om veiledende pleieplaner Hva er en veiledende pleieplan?En veiledende pleieplan er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. Veiledende pleieplan

  20. Konklusjoner fra sykepleierne(Sluttrapport fra sykepleiedokumentasjonsprosjektet ved Sentralsjukehuset i Førde) • Større bevissthet om dokumentasjon • Standard tekst og kodeverk er praktisk anvendbart • 90% av pasientene har pleieplan • Standard pleieplaner letter dokumentasjon og planlegging • Tid til muntlig rapport halvert • Personalet kommer raskere i gang med pasientrettet arbeid • Overtidsbruk redusert

  21. EPJ-Sykehus som ikke begynner med elektronisk sykepleiedok.… …må skanne all sykepleiedokumentasjon i årene som kommer…

More Related