ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS

1. ENFERMEDADES DE LOS PÁRPADOS Luis León Ibáñez - MIR 1 Oftalmología Elena Jiménez Borillo – MIR 3 MFyC CS Rafalafena 29 de Noviembre de 2012

2. BLEFARITIS/MEIBOMITIS • Prurito, quemazón, dolor leve, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo. • Costras alrededor de los ojos al despertarse por la mañana (patrón temporal contrario al ojo seco que empeora por la tarde). • Pueden apreciarse a simple vista vasos engrosados. • TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • Lavar bien bordes palpebrales 2 veces al día con champú suave (champú para bebés por ej.). • Aplicar compresas calientes 2-3 veces al día durante 10 minutos. • Lágrimas artificiales si xeroftalmia leve (4-8 veces día). • DERIVAR A OFTALMOLOGÍA EN CASO DE NO MEJORAR EN 3 O 4 SEMANAS.

3. PTOSIS • ETIOLOGÍA: • Miógena: disminución de la función del músculo elevador del párpado por disgenesia congénita, por debilidad senil o por ausencia del pliegue palpebral. Distrofias musculares. • Neurógena: parálisis del tercer par craneal, sindrome de Horner, miastenia gravis o jaqueca oftalmopléjica entre otras. • Mecánica: lentes de contacto retenidas en el fórnix superior de cojuntivatarsal, inflamación del párpado superior (chalazión, conjuntivitis papilar gigante, edema post-traumático) o neoplasia. • Traumática: antecedentes de desgarro del párpado superior con transección del elevador, fijación/isquemia en una fractura del techo orbitario. • Pseudoptosis: retracción o proptosis del párpado contralateral, enoftalmia homolateral, estrabismo vertical, microftalmia, ptisisbulbio dermatocalasia entre otras.

4. PTOSIS • ESTUDIO: • Anamnesis: determinar causa/inicio y duración de la ptosis. • Comprobar y documentar tamaño pupilar y movilidad ocular. • Exploración completa de la órbita de ambos ojos, valorando la función del músculo elevador del párpado y tirando del párpado superior para comprobar que no hay nada en conjuntiva tarsal.

5. PTOSIS • MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA: • Alteraciones congénitas. • Alteraciones de la ducción. • Causa traumática. • Sospecha o evidencia de masa palpebral sospechosa. • Conjuntivitis papilar gigante. • MOTIVOS DE DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES: • Sospecha de distrofia muscular sistémica. • Sospecha de Miastenia Gravis. • Sospecha de síndrome de Horner. • Ojo seco por enfermedad sistémica. • MOTIVOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS: • Síndrome de Horner doloroso.

6. ORZUELO/CHALAZIÓN • DIAGNÓTICO DIFERENCIAL: • Celulitis preseptal, carcinoma de células sebáceas, granuloma piógeno.

7. ORZUELO/CHALAZIÓN • TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • Compresas calientes (pañuelo de tela planchado) durante 10 minutos 4 veces/día realizando ligero masaje sobre la lesión. • Considerar la posibilidad de prescribir un antibiótico de uso tópico si la lesión drena o hay o hay blefaritis asociada (suficiente con una pomada de eritromicina 2 veces/día). • Considerar también ante gran inflamación la posibilidad de realizar un tratamiento sistémico con doxiciclina 100mg 2 veces/día por su acción antibacteriana y antiinflamatoria. • Si el chalazión no se resuelve a las 3-4 semanas de empezar tratamiento y el paciente quiere que se lo extirpen, se deriva a Oftalmología y se procedería a realizar incisión y raspado.

8. ECTROPIÓN • ETIOLOGÍA: • Involutiva por envejecimiento. • Paralítica por una parálisis del VII par. • Cicatricial por quemaduras, cirugía, cicatrización por un desgarro del párpado, alteraciones dermatológicas (por ej. eccema, ictiosis). • Mecánica por herniación de la grasa orbitaria o tumor palpebral. • Congénita por un síndrome malformativo facial.

9. ECTROPIÓN • Derivar a Oftalmología para valoración cualquier caso que presente lagrimeo abundante o signos irritativos corneales severos. • TRATAMIENTO (por Oftalmología generalmente): • Tratar la queratopatía por exposición con lubricantes y lágrimas artificiales. • Tratar el borde palpebral expuesto e inflamado con compresas calientes y pomada antibiótica (eritromicina o tobramicina 3 veces/día). Posibilidad de combinar una pauta corta de un antibiótico con un corticoide. • Mantener los párpados en su posición natural mediante cinta adhesiva como medida terapéutica temporal. • El tratamiento definitivo generalmente consiste en cirugía. • En la parálisis del VII par, la valoración quirúrgica suele posponerse entre 3 y 6 meses debido a que el ectropión puede resolverse espontáneamente.

10. ENTROPIÓN • ETIOLOGÍA: • Involutiva por envejecimiento. • Cicatricial en el penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson, quemaduras, traumatismo, tracoma entre otras. • Espástica por traumatismo quirúrgico, irritación ocular, blefaroespasmo. • Congénita.

11. ENTROPIÓN • Derivar a Oftalmología en cualquier caso que presente signos irritativos corneales. • TRATAMIENTO: • Pomada antibiótica (por ej. eritromicina o tobramicina 3 veces/día) para el tratamiento de la QPS. • Una medida temporal puede ser evertir el borde palpebral del globo ocular fijándolo con esparadrapo. • Con frecuencia es necesaria la cirugía para conseguir la corrección permanente.

12. TRIQUIASIS • El borde del párpado tiene una posición normal, a diferencia de lo que ocurre en el entropión, donde el borde del párpado está plegado hacia el interior del ojo. • DD también la disquitiasis (pestañas nacen en un lugar anómalo, fuera de la línea habitual de pestañas, resultando por ello supernumerarias)

13. TRIQUIASIS • ETIOLOGÍA: • Idiopática. • Blefaritis crónica. • Cicatricial secundaria a un traumatismo, intervención quirúrgica, penfigoide ocular cicatricial, tracoma y otros. • Difícil de ver sin LH, por lo que en caso de sospecha derivar a Oftalmología ambulatoria siempre para valorar actitud. • TRATAMIENTO POR OFTALMOLOGÍA: • Depilación con unas pinzas pequeñas utilizando la lámpara de hendidura de las pestañas que presenten una dirección anómala. • En caso de triquiasis grave, difusa o recidivante valorar tratamiento definitivo con electrólisis o crioterapia. • Tratar la QPS con pomada antibiótica eritromicina o tobramicina 3 veces/día y lágrimas artificiales. • Si hay blefaritis tratamiento de la misma.

14. CELULITIS PRESEPTAL • Es la infección unilateral en el espacio entre la piel del párpado y el septum orbitarium. • Pueden encontrarse antecedentes de traumatismo, picadura de insectos, sinusitis u otitis. • Si puerta cutánea de entrada  S. aureus o S. pyogenes. • Si no sospechar S. pneumoniae o H. influenzae tipo B. • Más frecuente en niños < 5 años. • No hay proptosis, neuropatía óptica, restricción de la movilidad extraocular, ni dolor al mover el ojo (diferencia con la celulitis orbitaria).

15. CELULITIS PRESEPTAL • DD: • Celulitis orbitaria: proptosis, dolor al mover ojo, movilidad restringida. • Chalazión. • Erisipela: celulitis rápidamente progresiva, estreptococos, línea de demarcación clara, fiebre elevada, escalofríos. • Conjuntivitis vírica con hinchazón secundaria del párpado. • Trombosis de seno cavernoso: proptosis acompañada de múltiples neuropatías de los pares craneales. • Virus herpes zóster: exantema vesicular que respeta la linea media.

16. CELULITIS PRESEPTAL • Derivar a Urgencias Oftalmológicas o de Medicina General ante sospecha en cualquiera de las siguientes situaciones: • Pacientes con aspecto tóxico. • Proptosis o dolor al mover el ojo. • Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir correctamente el tratamiento y el seguimiento ambulatorio. • Niños de 5 años de edad o menos. • Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran unos días después de iniciarse la antibioticoterapia por vía oral.

17. CELULITIS PRESEPTAL • TRATAMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA: • CELULITIS PRESEPTAL LEVE  Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg v.o. en 3 tomas cada 8 horas. Si alérgico a penicilina 160-320 mg de trimetropima con 800-1.600 mg de sulfametoxazol v.o. 2 veces/día. • SEGUIMIENTO EN CASOS LEVES: • El paciente debe volver a la consulta todos los días hasta que se observe mejoría. Luego cada 2-3 días hasta que la patología se haya resuelto por completo.

18. TUMORES MALIGNOS • DD CON LOS TUMORES BENIGNOS DEL PÁRPADO: • Queratosis seborreica. • Pacientes mayores. • Lesión bien circunscrita de color marrón-negro, similar a una costra ligeramente elevada. • Chalazión/orzuelo. • Queratoacantoma. • Parecido al carcinoma de células basales y al carcinoma epidermoide. • Elevado con una úlcera en el centro. • Crece rápidamente y regresa con lentitud, incluso puede resolverse espontáneamente. • Puede ser destructivo. • Quistes (sebáceos en su mayoría). • Molluscumcontagiosum. • Múltiples pápulas de pequeño tamaño con el centro umbilicado.

19. TUMORES MALIGNOS • Nevus. • Xantelasma: multiples placas de colesterol de color amarillo, generalmente bilaterales, que aparecen en el párpado superior y a veces en el inferior. • Papiloma escamoso: lesión benigna, blanda, elevada o plana, del mismo color que la piel. • Queratosis actínica: lesión premaligna, redonda y eritematosa cuya superfície es escamosa. Aparece en zonas del cuerpo expuestas al sol.

20. TUMORES MALIGNOS • CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES: • Es el tumor maligno del párpado más frecuente. Edades longevas. • Párpado inferior o canto interno • No suele metastatizar, pero puede ser localmente invasivo (canto interno). • Masa indurada y firme, telangectasias en los bordes. En algunos casos, centro de la lesión ulcerada. • CARCINOMA DE CÉLULAS SEBÁCEAS: • Normalmente en el párpado superior, pero puede afectar tanto al párpado superior como al inferior. • A veces se confunde con un chalazión recidivante. • Puede metastatizar a nivel regional, orbitario e incluso general.

21. TUMORES MALIGNOS • CARCINOMA EPIDERMOIDE: • Parecido al basocelular, aunque presentación variable. • Puede metastatizar a nivel regional aunque las generalizadas rara vez ocurren. • La queratosis actínica puede ser su lesión precursora. • OTROS: • Melanoma maligno. • Linfoma. • Carcinoma de las glándulas sudoríparas. • Metástasis de otros tumores (generalmente mama o pulmón).

22. TUMORES MALIGNOS • ESTUDIO: • ANAMNESIS: • ¿Duración? ¿Crecimiento rápido o lento? ¿Antecedentes de lesiones malignas en la piel? • EXPLORACIÓN EXTERNA: Examinar bien la piel de los alrededores, palpar los ganglios linfáticos preauriculares, submaxilares y cervicales para descartar presencia de metástasis. • DERIVAR SIEMPRE A OFTALMOLOGÍA ANTE LA MÁS MÍNIMA SOSPECHA DE MALIGNIDAD POR LA NECESIDAD DE URGENTE DE REALIZAR BIOPSIA Y ESTUDIO DE POSIBLE EXTENSIÓN.

23. BIBLIOGRAFÍA • Manual de Oftalmología del WillsEyeInstitute para diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ocular en la consulta y en urgencias. 5ª Edición. • Kansky & Bowling Oftalmología Clínica. 7ª Edición.

24. MUCHAS GRACIAS