Terceira Fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras

1. Terceira Fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras Avaliação de Desempenho das Operadoras Base de dados de 2007 Agência Nacional de Saúde Suplementar

2. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Como parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar o Programa de Qualificação se desdobra em dois componentes : I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e. II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.” Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

3. Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006 “A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a: I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde; II – incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidado III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; IV - aprimorar sua capacidade regulatória.” Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

4. Programa de Qualificação - Objetivos Para as Operadoras e ANS • Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão • Avaliar o desempenho não apenas para classificar • Avaliar para detectar problemas, ensejando a superação destes • Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempenho encontrado Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

5. Programa de Qualificação - Objetivos Para as Operadoras • Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde • Estimular ações de promoção e prevenção • Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde Para a ANS • Aprimorar seu processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

6. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Características • Bases de dados em constituição • Avaliação de desempenho anual • Implementação progressiva em fases e etapas • Elaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveis • Aperfeiçoamento do rol indicadores pelo teste e crítica até uma maior estabilidade • Aperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

7. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

8. Programa de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

9. Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS • Resultante da soma de 04 índices ponderados: Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário Índice de Desempenho da Atenção à Saúde Índice de Desempenho de Estrutura e Operação Índice de Desempenho Econômico- Financeiro Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

10. Qualificação OperadorasNúmero de Indicadores por Dimensão e Fase. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

11. Cálculo dos IDs por dimensão e do IDSS • A base de cálculo do Índice de Desempenho em cada dimensão e do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS, é a pontuação obtida pela operadora em cada indicador Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

12. Terceira Fase - Qualificação Operadoras - Principais alterações • 1- Modificação da metodologia de cálculo da pontuação dos indicadores • 2- Inclusão de metodologias de padronização por faixa etária/sexo, de ajustes das taxas em pequenas populações e por tempo de permanência • 3- Revisão de todos indicadores usados, excluindo alguns, incluindo novos • 4 – Aperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

13. Cálculo da Pontuação até a 2ª Fase • O resultado obtido pela operadora em cada indicador era localizado em uma faixa de valores dos resultados possíveis. • Cada faixa de resultado correspondia a um nível de pontuação Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

14. Cálculo da Pontuação até 2ª fase Exemplo: TAXA DE MAMO-GRAFIA Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

15. Cálculo até 2ª Fase - Pontuação obtida pela operadora no indicador Exemplo: TAXA DE MAMO-GRAFIA Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

16. Mudança do cálculo da pontuação para Terceira Fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

17. Novo Cálculo - Pontuação obtida pela operadora no indicador Exemplo: TAXA DE MAMO-GRAFIA Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

18. Padronização de alguns indicadores por faixa etária e sexo • Existem diferenças na composição quantitativa de faixas etárias e sexo entre as carteiras de beneficiários das operadoras • É conhecido que taxas de morbidade e mortalidade são diferentes entre as faixas etárias e sexo • A comparação de populações que apresentam diferenças de composição quanto faixas etárias e sexo é possível se a diferença entre o número de pessoas em cada faixa etária e por sexo for eliminada Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

19. Padronização de alguns indicadores por faixa etária e sexo • Existem metodologias estatísticas adequadas que ajustam os indicadores de forma a eliminar a influência causada pela composição quantitativa diferenciada das faixas etárias e sexo que existe entre a população beneficiária das operadoras • São as metodologias de Padronização de Taxas por Sexo e Faixa etária. • A ANS estará adotando a chamada Padronização Indireta, que é a indicada por não se ter a taxa específica do evento em cada faixa etária por sexo, das operadoras Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

20. Metodologia de padronização indireta por faixa etária e sexo • Esta metodologia baseia no uso de uma população de referência cuja taxa de um evento em cada faixa etária por sexo é conhecida. • Esta população de referência pode ser uma população específica de uma base de dados nacional (AIH, CIH, Inquéritos) ou a população de um outro país. • A metodologia consiste em estimar como seria a taxa de um evento na população de cada operadora se elas tivessem o mesma taxa por faixa etária e sexo, da população de referência • Cada operadora, ao ter sua taxa comparada com a taxa da população de referência, passam a ser comparáveis entre si Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

21. Metodologia de padronização indireta por faixa etária 1- Aplica-se as taxas encontradas nas faixas de idade de uma população de referência (Ex: população brasileira, população de um conjunto de municípios selecionados ou outra) nas correspondentes faixas de idade dos beneficiários de cada operadora 2- Somam-se os valores obtidos para as faixas etárias da operadora, encontrando o número total esperado de eventos na operadora, caso ela estivesse submetida ao mesmo padrão de risco da população de referência. 3- Divide-se o número realmente observado de eventos da operadora pelo seu número esperado encontra-se um índice de padronização. 4- Este índice mede a relação entre os eventos observados na operadora e os esperados, podendo os eventos observados ser menor (índice < 1), igual (índice =1) ou maior ( índice > 1) que os eventos esperados 5- O índice de cada operadora é multiplicado por uma taxa de referência (Ex: taxa média da população de referência), encontrando-se a taxa padronizada da operadora, que passam a ser comparáveis entre si, sem a influência dos quantitativos diferenciados de faixas etárias e sexo. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

22. Metodologia para estimar taxas em pequenas populações • As taxas em pequenas populações podem sofrer grande variação com a adição ou subtração de um único evento. Ex: a morte de 1 criança em 10 nascidos vivos, dá um Taxa de Mortalidade infantil de 100/1000, uma taxa muito alta • Várias operadoras possuem poucos beneficiários e suas taxas para um determinado evento, podem mudar bruscamente de valor se um único evento é adicionado ou subtraído ao total de casos ocorridos • Existem metodologias estatísticas que buscam eliminar este efeito de variação das taxas em pequenas populações, são os chamados métodos bayseanos Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

23. Metodologia para estimar taxas em pequenas populações • A ANS estará aplicando o Método de Bayes empírico • Esta metodologia consiste em ajustar a taxa de um evento, encontrada em cada operadora, pela taxa média de todas as operadoras para aquele evento em questão, considerando o número de beneficiários de cada operadora • Quanto menor for o número de beneficiários de uma operadora maior será o ajuste, ficando a taxa da operadora próxima da taxa média de todas as operadoras • Quanto maior for o número de beneficiários, menor será o ajuste pela taxa média, ficando a operadora com a taxa que de fato foi encontrada para ela. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

24. Metodologia para estimar taxas em pequenas populações 1- Método de Bayes empírico, também conhecidos como métodos de contração (shrinkage methods, em inglês). Um dos mais simples e práticos método de estimação bayesiano. 2- A taxa estimada é dada pela multiplicação da taxa encontrada para a operadora por um fator de contração (wi) que varia de 0 a 1, somado a taxa média do conjunto das operadoras multiplicada por 1 menos o fator (1 - wi) Fórmula de cálculo = ri wi +  (1 - wi) = Taxa estimada ri = Taxa observada na operadora wi= Fator de contração = Taxa média na população de todas as operadoras Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

25. Metodologia para estimar taxas em pequenas populações 3- O fator de contração representado por wi é calculado para cada operadora e está ligado ao número de beneficiários ni da operadora para o evento em questão. 4- Quando a população é pequena teremos wi próximo de zero. Isto significa que pouco peso será dado à taxa usual ri calculada na própria operadora e mais peso será dado à taxa global. Por outro lado, se a operadora tiver uma grande população de beneficiários, o peso wi será próximo de 1 e a estimativa bayesiana será praticamente idêntica ao valor da taxa usual ri . Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

26. Terceira Fase - Revisão e ajustes dos indicadores • Revisão da ficha técnica dos indicadores de cada dimensão e elaboração de ficha para indicadores novos pelas gerências da Ans. • Discussão das fichas dos indicadores com expertos no tema • Apresentação e apreciação dos indicadores, por dimensão, em câmara técnica específica da Câmara de Saúde Suplementar – Julho de 2008 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

27. Terceira Fase - Revisão e ajustes das críticas aplicadas aos dados • Revisão das críticas aplicadas aos dados enviados pelas operadoras aos sistemas de informação da ANS, visando identificar inconsistências. • Aplicação de novas metodologias estatísticas para detecção de inconsistências, sub-notificações e erros • Cruzamento da base de dados entre os sistemas de informação da ANS e com bases de dados externas como a da Comunicação de Internação Hospitalar -CIH Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

28. Prévia do Cronograma da Terceira Fase • Primeira semana de Julho de 2008: Discussão dos indicadores em câmara técnica da Câmara de Saúde Suplementar • Julho a setembro de 2008: Processamento da base de dados 2007 • Divulgação dos resultados : setembro a novembro de 2008 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

29. Indicadores da Saúde Bucal 2ª FASE Consultas Odontológicas Iniciais por exposto Procedimentos Odontológicos Preventivos por exposto Procedimentos de Periodontia por exposto maior de 12 anos Procedimentos de Endodontia por expostos Exodontias de Dentes Permanentes por expostos 3ª FASE Número de Consultas Odontológicas Iniciais Taxa de Fluorterapia Taxa de Selantes Taxa de Terapia Periodontal Básica Taxa de Tratamento Endodôntico Concluído Taxa de Exodontias de Dentes Permanentes 29 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

30. Indicadores Saúde Bucal - 3ª Fase Critérios de Elegibilidade Governabilidade da operadora Ações/procedimentos baixo custo Ações/procedimentos universais Minimizar o efeito da alta rotatividade Avaliar acesso aos serviços 30 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

31. Indicadores Saúde Bucal - 3ª Fase Indicadores para Avaliação de Serviços de Saúde Avaliar ações para promoção da saúde e prevenção dos fatores de risco Padronização por faixa etária e pequena população Ajuste pelo tempo de permanência Bases de Estudo Indicadores do Pacto da Atenção Básica 2006 – Portaria 493/06 IDB- Indicadores e Dados Básicos 2006 Levantamento Epidemiológico SB Brasil 2003 Literatura 31 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

32. Obrigado! Afonso Teixeira dos Reis afonso.reis@ans.gov.br Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Qualificação Operadoras Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação