Rejyonal Blok Sonrası Nörolojik Defisit! Ne yapalım?

1. Rejyonal Blok Sonrası Nörolojik Defisit! Ne yapalım? Prof. Dr. Erol Gökel

2. Rejyonal Blok Sonrası Nörolojik Defisit!(OLMAMASI İÇİN) Ne yapalım?

3. Santral BloklardaNörolojik komplikasyon sıklığı Değişik çalışmalarda değişik oranlar verilmektedir • n= 550,000 SA + 170,000 EA = 720,000 anestezi • 1 : 20,000 Ciddi komplikasyonların oranı Aromaa, 1997, Acta Anest Scan, 41:445 • n= 1,260,000 SA + 450,000 EA= 1,710,000 anestezi • 1 : 13,500 Toplam nörolojik komplikasyon • 1 : 20 - 30,000 Kalıcı nörolojik hasar Moen, 2004, Anesthesiology, 101: 950 • n= 40,640 SA + 30,413 EA= 71,053 anestezi • 1 : 2,400 Toplam nörolojik komplikasyon Auroy, 1997, Anesthesiology, 87: 479

4. Periferik Sinir Blokları’nda (PSB)Nörolojik komplikasyon sıklığı • PSB’nda da nörolojik komplikasyon sıklığı tam olarak verilememektedir • Salender; Acta anest Scan, 1979, 23: 27 • Aksiller blok (parestezi / perivasküler yöntem) • Postoperatif toplam nörolojik komplikasyon; • Parestezi yöntemi (n= 290): % 2.8 • Perivasküler yöntem de (n= 243): % 0.8 • Auroy; Anesthesiology, 1997, 87: 479 • Ağır nörolojik komplikasyon (n=21,278); 1 / 5,000

5. Rejyonal AnestezideNörolojik komplikasyonlar • Çoğu nörolojik bozukluklar geçici ve bening yapıdadır • Ağır hasarlar nadir olduğundan güvenilir bilgiler yoktur • Dava dosya analizlerinden yayınlanan raporlar vardır • Ağır hasarlar hakkında daha çok bu raporlardan bilgi alıyoruz • Bu bilgilerden genel sonuçlar çıkarılamıyor (Kaç olgu arasından?) • Bir raporda: • Kalıcı sinir hasarı dava sayısı; RA: % 36 GA: % 61 • Fakat RA ile ilgili en sık şikayetler de kalıcı sinir hasarları idi • RA kalıcı hasarlar daha çok santral bloklarda idi (daha sık uygulanıyor ???)

6. Perioperatif Nörolojik Komplikasyonların Ana Nedenleri • Hematom • Epidural • Brakial pleksus • İlaç toksisitesi • Transient Nörolojik semptomlar (TNS) • Adhesif aragnoidit • Hatalı ilaç enjeksiyonu • Diğerleri • Anteriyor spinal arter sendr. • Spinal kord infarktüsü • Önceden olan ko-morbidite • Spinal A-V malformasyon, hemanjiom, meningiom • Disk prolopsı • MS, Guillan Barre Sendrumu • Teknik hatalar • Primer (multiple deneme) • Sekonder (“tutmamış spinal”) • Direkt sinir travması • Cerrahi yaralama • Traksiyon • Kompresyon • Kanül ile hasar • İntranöral injeksiyon • Enfeksiyon • Viral/bakteriyal • Perinöral • Epidural/intratekal

7. RA Sonrası Nörolojik Defisit Nedenleri(Daha sadeleştirilmiş) • Sinir dokusuna direkt travmatik hasar • Kanül, kateter travması • Cerrahi hasar, ekartör basısı • Spinal kompresyon • Hematom • Epidural abse • Nöral iskemi • Lokal anestezik toksisitesi

8. Nörolojik defisit nedenleri Sinir dokusuna direkt travmatik hasar

9. PSB’nda Sinire Direkt Travma • Kanülün yaptığı hasar! • Salender; Acta anest Scan, 1977, 21: 182 • Tavşan siyatik sinirinde yaptığı çalışmada • Keskin uclu kanül ile sinir hasarı daha büyük • Zıt sonuçlar: Kısa uclu kanül ile daha büyük sinir hasarı Hirasawa, Reg Anaesth, 1990, 13: 11 Rice; BJA, 1992, 69:433

10. PSB’nda Sinire Direkt Travma • Mikronörografik çalışmalarda kanülün geçici sinir hasarları yaptığı gösterildi • Ağır sinir hasarları direkt kanülden daha başka nedenlere de bağlı olabilir!! • Lokal anesteziğin yaptığı sinir hasarı • Turnikeye bağlı hasar • Cerrahi hasar; Burada cerrahın fikri ile anestezistin fikri 180o farklıdır • Cerrahlara göre; Postoperatif nöropatinin en sık nedeni brakial pleksus bloğudur Stark; 1996, J Hand Surg, 21: 391 • Anestezislere göre; periferik blok sonrası nöropatinin en sık nedeni cerrahi travmadır Herlocker; 1999, Anesth Analg, 88: 382

11. Santral bloklarSinir Dokusuna Direkt Travma • Santral bloklarda da kanül ile spinal korda veya sinir köklerine hasar verilebilir • Ponksiyon sırasında parestezi • Enjeksiyonu sırasında ağrı • Epidural veya spinal kateterler de nöral yapılarda direkt travmaya neden olabilir

12. Sinir Dokusuna Direkt Travmatik HasarHasarın Özellikleri • Radikulopati (klinik olarak çoğunlukla görülen) • 2/3 ü ponksiyon sırasında parestezi veya enjeksiyonda ağrı tarif ederler ve • Topoğrafi aynı • Seyrek olarak ciddi hasar da görülür • Spinal ponksiyonlar yüksek bir aralıktan yapılmışsa • Konus medullaris hasarı da oluşabilir (Reynolds, Anaesthesia, 2001, 56: 238) • Sinir kökü hasarına uymaz • Spinal kanalda yer kaplayan oluşum yok • MR’da conus medullaris hasarı **Ponksiyon mutlaka L3 altından yapmalı

13. Sinir Dokusuna Direkt Travmatik Hasar Genel Anestezi Altında RA Uygulaması • Ağır sedasyonda veya GA altında; RA uygulamalarında nörolojik komplikasyon riski artar • Bu hastalar, kanül veya kateterin yarattığı parestesiye veya intranöral enjeksiyon ağrısına reaksiyon veremezler • Sinir stimülatörü, hastanın vereceği reaksiyonların yerine geçmez, bazan sinire çok yakın olunsa da motor yanıt alınamaz Choyce, 2001, Reg Anesth Pain Med, 26: 100 Urmey, 2002, Anesthesiology, 96: 552 • Literatürde konu ile ilgili çok ağır sonuçlu olgular vardır • GA altında ISB’lar ve servikal spinal kordda kalıcı hasar Benumof, 2000, Anesthesiology, 93: 1541 • GA altında torakal epidural anestezi sırasında kord içine enjeksiyon ve parapleji Bromage ve Benumof (1998) Reg Anesth Pain Med, 23: 104

14. Sinir Dokusuna Direkt Travmatik Hasar Genel Anestezi Altında RA Uygulaması • Santral bloklardan farklı olarak periferik sinir ve pleksus bloklarında ilave bir risk de büyük LA volümüdür • GA altındaki hastada, sistemik toksisitenin ilk işaretleri alınamaz

15. Nörolojik defisit nedenleri • Spinal kompresyon Hematom Epidural abse

16. Spinal Hematom • Spinal hematom, seyrek fakat sonucu çok ağır • SA’den sonra; 1 : 220,000 • EA’den sonra; 1 : 150,000 Tryba, 1993, AINS, 28: 179 • Vandermeulen: 1994, Anesth Analg, 79: 1165 • 61 spinal hematom olgusu topladı (1906-1994 arasında yayınlanmış) • 42 (% 68) olgu da kuagulopati işaretleri buldu • 15 (% 25) olgu’da kanül veya kateter zorluğu oldu • 53 (% 87) kuagulopati veya kanül ya da kateter zorluğu

17. Spinal Hematom • Genelde; • Hemostaz defekti olanlarda görülür • İatrojenik (Antikuagulan ilaçlar) • Hastalık nedeniyle • O halde: • Temel yaklaşım; (çok özel durum haricinde!!) kuagulopatisi olanlarda, ağır trombositopenisi olanlarda, trombolitik tedavi alanlarada nöraksiyal bloklardan kaçınılır • Antikuagulasyon proflaksisi veya tedavisi alanlarda RA uygulamaları için kılavuzlar yayınlanmaktadır • Bu kılavuzlara mutlak uyum gösterilmelidir • Antikuagulasyon derecesi izlenmeli ve ponksiyon veya kateter yerleştirilmesi ya da çekilmesi zamanlarında kuagulasyon durumu optimize edilmiş olmalı • Daha sonra da bir süre hasta kompresyon bulguları açısından izlenmeli

18. Antikuagulan İlaçlarStandart Heparin • Düşük heparin dozları: • Ponksiyon/Kateter çekilmesi için; • Son heparin dozunda sonra en az 2-4 saat bekle • Heparin verilmesi için; • Ponksiyondan/kateter çekilmesinden sonra 1 saat bekle • Yüksek doz heparin • Karar irdelenmeli • Kuagulason testleri değerlendirilmeli

19. Antikuagulan İlaçlar Oral Anti Kuagulanlar • Kumadin • Laboratuvar • PZ • INR (< 1.4) • Ponksiyon için veya kateter yerleştirilmesi/çekilmesi için INR değerinin normale dönmesi gerekir

20. Antikuagulan İlaçlar Anti Platelet İlaçlar • Bu ilaçlar tek başına kullanılıyorsa daha güvenlidirler • Diğer antikuagulanlarla kombinasyonları halinde kanama riski artar • Trombosit fonksiyonlarının geri dönüşü; • Asetil salisilik asit (1 hf) • NSAI’lar (3-4 gün) • Yeni ilaçlar • Ticlopidine (10 gün) • Clopidogrel (1 hf)

21. Antikuagulan İlaçlar LMWH (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin) • Ponksiyon sc LMWH dozundan 10-12 saat sonra yapılmalı, ör; • İlk doz operasyon öncesi gecede • 2. doz operasyon sonrası akşamı • Acil durumlarda preoperatif doz bölünebilir ve geciktirilebilir • Ponksiyondan sonra, cerrahiden önce • Kateter çekilmesi • Son dozdan 10-12 saat sonra, • Yeni doz ise bundan en az 2 saat sonra yapılmalı • LMWH proflaksisi devam ettiği sürece kateter varsa spinal korda olası kompresyon belirtileri açısından hasta bir süre izlenmelidir

22. Spinal Hematom • Belirtileri: • Radiküler ağrı (çok şiddetli değil) • Önce duyu sonra motor kaybı • Barsak ve mesane disfonksiyonu • Tanı: • MR en yararlı • CT (kontrast maddeli) • Tedavi: Acil cerrahi dekompresyon • Olguların yarısında parsiyel veya tam iyileşme olur • 8 saatten önce dekompresyon yapılanlarda tam iyileşme oranı daha yüksek bulunmuş

23. Epidural Abse • Epidural anestezi sonrası abse sıklığı; • 1 : 500,000’den (sağlıklı kişilerde tek seferlik) • 1 : 2,000’e kadar • DM, Kr. böb. Y, travma, immün sistemin zayıfladığı, kaşeksi, steroid alınması, malignansi, uzun süreli uygulamalarda, bakteriemi Scott, 1990, BJA, 64: 537 Wang, 1999, Anesthesiology, 91: 1928 • Aromaa et al. 1997, Acta Anest Scan, 41:445 • EA sonrası 1 : 85,000 abse • SA sonrası 1 : 140,000 menejit • Moen et al. 2004, Anesthesiology,101: 950 • 1 : 132,000 abse • 1 : 59,000 menejit • Tüm epidural abseler RA ye bağlı değildir spontan gelişenler de vardır

24. Epidural Abse • Bakteri kaynağı olarak: • Eksojen: malzeme kontaminasyonu, perkütan ponksiyon yerinden • Endojen: Bakteriyemik hastalarda kan yolu ile veya bölgede diskit, spondilit gibi olaylar • Etkenler : • Staf. Aureus (% 55-60) • Staf. Epidermitis (% 10-15) • Strep (% 2-15) • Gram (–) etkenler (% 7-15) Mercker, 2001, Anaestsiologie & Intensivmedizin, 42: 316

25. Epidural Abse • Belirtiler • Hematomdan yavaş gelişir • Sırt-bel ağrısı • Radiküler yayılan ağrı • Sensoriyal bozukluk • Motor defisit • Mesane ve gayta inkontinensi • Derinde veya yüzeyel olmasına göre değişebilir • İlk belirti • 1-60 gün arasında değişir (ort. 5 gün)

26. Epidural Abse • Tanı: • MR en yararlı • CT (kontrast maddeli) • Miyelografi • Tedavi: • Kateter çıkarılır • Antibiyotik tedavisi • Dekompresyon ve drenaj • Olguların ancak yarısında tam iyileşme olur • Nörolojik belirtiler çıkmasından sonra 24 saat geçmeden tedaviye başlanmış ise sonuçlar daha iyidir

27. Bakteriyal Menenjit • Duranın delindiği her olguda akılda tutulmalı • SA’den sonra EA’ye göre daha sık görülür • Dura delinmesi? • Olası nedenler • Hemotojen yayılım • Ekipman ve anestezik madde kontaminasyonu • Asepsiye uyulmaması • Belirtiler • Ateş • Şiddetli baş ağrısı • Bulantı, kusma, bilinçde değişiklik • Meningismus

28. Aseptik Menenjit, Adhezif Aragnoidit Aseptik Menenjit • Meninkslerin imflamasyonu • Kimyasallar (ekipmana bulaşmış) • Kan • Viral etkenler • Aseptik menejit • Genelde akut başlangıçlı bening tabiatlıdır Adhezif Aragnoidit • İrritan substansların subaragnoide enjeksiyonu ile oluşur • Geçici veya kalıcı kord hasarına sebep olur • Çeşitli maddeler sorumlu tutulmaktadır • Büyük miktar kloroprokain • KCl, CaCl, tiyopental

29. Nörolojik defisit nedenleri • Nöral iskemi

30. Spinal İskemi “Spinalis Anterior Sendromu” • Omurilik ön kısmında a. spinalis anteriyor tek arter olarak yer alır ve 2/3’ünü besler • A. spinalis anteriora kan veren radiküler arterler arasındaki uzaklık büyüktür ve güvenilir bir dolaşım ağı oluşmamıştır • Dolaşımdaki bir bozukluk kolayca spinal kord iskemisine yol açabilir • “A. Spinalis Anteriyor Sendromu” orataya çıkar • Parapleji, • Mesane ve anal sfinter disfonksiyonu ile karakterizedir • Motor kayıp ön planda, duyu kaybı daha azdır

31. Spinal İskemi “Spinalis Anterior Sendromu” • Predispozan faktörler • İleri yaş, arterioskleroz • Hipotansiyon fazları • Lokal vasküler yetmezlik durumları • Torakal ve abdominal aorta yakınında girişimler • Aort klempi, ekartasyon • Omurga cerrahisi • Tablo; daha çok operasyon sonunda GA’nin veya RA’nin etkisinin geçtikten sonra ağrısız flask paralizi olarak farkedilir • Radyolojik görüntülemede (MR) yer kaplayan oluşum yoktur, kord infarktı görülebilir

32. Periferik Sinirlerin İskemisi • Periferik sinirlerin ikili damar sistemi vardır • Endonöral damarlar • Epinöral damarlar • Bu dolaşımın bir şekilde azalması iskemiye yol açar Ör: • İntranöral enjeksiyon • Çok küçük volüm bile dolaşımı durduracak kadar intranöral basıncı yükseltir ve iskemiye neden olur Selander, 1977, Acta Scand Anesth, 21: 182 • Vozokonstriktörler sinir kan dolaşımı etkiler Neil, 2003, Reg Anesth Pain Med, 28: 124

33. Periferik Sinirlerin İskemisi • Özellikle mikrovasküler hastalığı olanlarda risk artar Kalichman, 1992, Anesthesiology, 1992, 77: 941 Myers, 1989, Anesthesiology, 71: 757 • Hematoma bağlı nöral iskemi de gelişebilir • Stan; 1995, Reg Anesth, 20: 486 • Trans arteriel aksillar blok (n=1000); • % 1.4 sıklıta; Arteriyal spazm, kaza ile vasküler enjeksiyon ve hematom • Ben-David; 1999, Reg Anesth Pain Med, 24: 264 • Hematom ile komplike bir aksiller blok olgusu ve radial sinir hasarı bildirdi

34. Periferik Sinirlerin İskemisiTurnike • Turnike basıncı süreye bağlı sinirde iskemiye neden olur Hodgson; 1993, Biomed Instrum Technol, 27: 431 • Yüksek turnike basıncı ve uzamış turnike zamanı postoperatif nöropati ile ilişkilidir Herlocker; 1999, Anesth Analg, 88: 382 Fanelli; 1999, Anesth Analg, 88: 847 • !!!: • Kısa turnike zamanında bile EMG değişikliği tesbit edilmiştir Nitz; 1989, J Hand Surg, 14: 499 “Turnike periferik sinirlerde iskemiye neden olur”

35. Nörolojik defisit nedenleri • Lokal anestezik (LA) toksisitesi

36. LA Toksisitesi • Hem santral hemde PSB’nda geçerlidir • Uzamış ekspozisyon, yüksek doz veya yüksek konsantrasyon kalıcı nörolojik defisite neden olur • LA’ğin intrafasiküler enjeksiyonu akson ve miyelin dejenerasyonu yapar Gentili; 1980, Neurosurgery, 6: 263 • Adrenalinin intrafasiküler enjeksiyonu aksonal dejenerasyon yapar

37. LA Toksisitesi • Değişik LA’ler arasında nörotoksisite değişmektedir • Lidokain, tetrakain’in > bupivakain’den daha fazla nörotoksik oldukları belirtilmektedir Hodgson, 1999, Anesth Analg, 88: 797 • Lidokainin: • Tek doz, kontinü spinal anestezi, tekrarlayan (failed spinal) ve epidural sırasında istenmeden intratekal enjeksiyonları ile kauda ekuina sendromu bildirilmiştir • Önceden var olan sinir dokusu hastalıklarında nöropati riski artar • Diabet batı toplumlarında en yaygın nöropati nedenidir

38. Lokal Anestezik ToksisitesiKauda Ekuina Sendromu (KES) • Kauda ekuina sendromu SA’den sonra oluşur • Belirtileri • Bel ağrısı • Kronik parapleji • Sfinkter disfonksiyonu • KES’nun izahında en son yaklaşım: • Kısıtlı bir alana verilen LA’ğin BOS ile iyi karışamaması ve iyi dağılamaması • LA bulunduğu yerde yüksek miktarlara ulaşması neticesinde toksik etkisi nedeniyle KES gelişiyor • İnce iğneler ve mikrokateterlerin kaudal yönde ilerletilmesi bunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir

39. Lokal Anestezik ToksisitesiKauda Ekuina Sendromu • Kaçınmak için • Total LA dozuna dikkat • LA’lerin intratekal tekrar dozlarından kaçınılması • Kateter yerleştirilecekse; çok delikli ve sefalad yönde • İsobarik LA’ler tercihan bupivakain kullanılması

40. TNS (Transient Neurologic Symtoms) • Geçici Nörolojik Semptomlar • SA’den sonra ilk 24 sat içinde gluteal bölge ve bacaklara yayılan bel ağrısı olur • Barsak, mesane ve motor fonksiyonlar etkilenmez • Genelde 72 saat kadar sürer • Etyolojisi tam bilinmiyor, LA nörotoksisitesi? • Lidokain ile çok yakın ilişkilidir • Lidokainin çeşitli doz ve konsantrasyonlarında TNS bildirilmiştir • Litotomi pozisyonunda, günübirlik hastalarda daha fazladır • Bupivakain ve prilokain daha güvenlidir • NSAI ilaçlardan yarar görür

41. RA Sonrası Sinir Hasarında Soruşturma Tanı ve Tedavi Planı-1 • LA ilacın ve etkisinin tam kalktığından emin ol, • Blok bölgesini, motor, duyu, propriyosepsion ve otonomik fonksiyonların geri dönmesini araştır • RA konusunda daha tecrübeli bir anestezisti olaya dahil et • RA uygulamasını anlayan bir nörologdan konsültasyon iste • Özellikle önceden var olabilecek nörolojik problemler acısından dikkatli bir hikaye al • Spinal stenoz bu zamana kadar subklinik kalabilir • Diğer nedenler ekarte et • Cerrahi nedenler; yaralama, iskemi, kompresyon

42. RA Sonrası Sinir Hasarında Soruşturma Tanı ve Tedavi Planı-2 • Hasarlanmanın anatomik yapısını tanımla • Motor, duyusal, otonomik, propriyoseptif, mikst • Üst motor nöron, alt motor nöron • Santral veya periferik • Kök, pleksus, trunkus, branş • Dermatomal veya tek sinir uyumlu • Hasarın paterni kullanılan RA tekniği ile uyumlu mu? • Hasar boyutu ponksiyon yeri ile uyumlu mu? • Cerrahi saha içinde mi? • Kompresyon veya traksiyon; hasar yeri ile uyumlu mu?

43. RA Sonrası Sinir Hasarında Soruşturma Tanı ve Tedavi Planı-3 • Erken radyolojik görüntüleme ve elektrofizyolojik testler • MR ve CT • Duyusal sinir iletimi, SSEP, motor sinir iletimi, EMG • Sabırlı ol, sinir yaralanmalarının büyük çoğunluğunda geri dönüş uzun zaman alır • Tedavi seçenekleri sınırlıdır

44. Nörolojik Hasarın Tedavisi • Aktif girişim için birkaç endikasyon vardır • Abse veya hematom nedenli kompresyona erken müdahale • Dekompresyona rağmen iyileşme kısmi olabilir • Çoğu tedavi destekleyicidir, hasar etkilerini hafifletici ve genişlemesini önlemeye yöneliktir • Fonksiyon bozukluğunun kendisinden dolayı oluşabilecek yaralanmalar, sakatlıklar önlenmeli

45. Nörolojik Hasarın Tedavisi • Eklemler ve ektremiteler kontraktürden, hiperekestansiyon hasarından, termal ve bası hasarından korunmalı • Çoğu hastada tedavinin esası uzun süreli rehabilitasyon ve fizyoterapi desteğidir • Ayrıca mesanenin ve barsak fonksiyonlarındaki otonomik bozuluklar da uzun süre tedavi gerektirir

46. Nasıl Korunalım? • Korunma daha preoperatif vizitte başlar • İyi hikaye, uygun hasta seçimi, uygun teknik seçimi • Temel uygulama kurallarına mutlaka uyulmalıdır • Değişik klinikler kendilerine göre RA uygulama kılavuzu geliştirmelidirler • Sinir hasarını azaltmak için RA kontrendikasyonlarına özel özen gösterilmesi gerekir • İyi bir dökümentasyon yapılmalıdır

47. Sinir Hasarlarından Korunma RA’nin Absolut veya Relatif Kontraendikasyonları • Uygun açıklamalara rağmen hastanın reddetmesi • Psikiyatrik ve psikolojik bozukluklar • Koopere olmayan hasta • Sistemik enfeksiyonlar • Enjeksiyon yerinde travma veya enfeksiyon • Kuagulopati veya tam antikuagulasyon • Kronik nörolojik hastalıklar (özellikle demiyelizasyon hastalıkları) • Tedavi edilmemiş hipovolemi (özellikle santral bloklar) • Artmış intra kraniyal basınç (santral nöral bloklar)

48. Nörolojik Defisitten Korunma Korunmaya bir örnek: • Postoperatif analjezi için kateter yerleştirilmiş ise; belli aralıklarla • Sensoriyal ve motor blok derecesi izlenir dökümente edilir • Ara ara infüzyon kesilip blok geri dönüyor mu? Bakılır • Kateter çekildikten sonra bir süre daha kontrol sürdürülür

49. Sinir Hasarlarından Korunma Dökümantasyon • Blok uygulamasında belli önemli bilgilerin yazılması gereklidir • Hangi teknik? Hangi yaklaşım? Yapıldığı • Ponksiyon yeri? Parestezi? Kanama? • Deneme sayısı • Sinir stimülatörü kullanılıp kullanılmadığı • SA’de BOS görünüşü • Kateter kullanılmışsa özellikleri • LA ajanın; konsantrasyonu, volümü, vazokonstriktör vb. içeriği

50. Sinir Hasarlarından Korunma Dökümantasyon • Motor ve sensoriyal blok başlangıç zamanı, • Bilateral veya ünilateral • Dematom olarak bloğun yayılma yeri ve motor bloğun derecesi • Ponksiyon veya kateter ilerletilmesinde parestezi, ağrı, kanama • Enjeksiyon sırasında ağrı veya başka aksaklıklar • Kateterin çekildiği tarih ve saat, varsa herhangi bir dikkat çekici durum not edilir