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NEFRO USP. Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU). Rodrigo O. Schmitz. S índrome H emolítico- U rêmica. Síndrome aguda caracterizada pela formação de trombos plaquetários nos órgãos afetados SHU e Púrpura Trombocitopênica Trombótica :
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NEFRO USP Síndrome Hemolítico-Urêmica(SHU) Rodrigo O. Schmitz
Síndrome Hemolítico-Urêmica • Síndrome aguda caracterizada pela formação de trombos plaquetários nos órgãos afetados • SHU e Púrpura Trombocitopênica Trombótica : • Sinais/sintomas (trombocitopenia/anemia hemolítica microangipática); • Alterações patológicas; • Tratamento; • Presenças de sintomas neurológicos sem/pouca alteração renal PTT; • IRA predomina sem/pouco sintoma neurológico SHU; • Alterações renais e neurológicas SHU-PTT
Síndrome Hemolítico-Urêmica • 1955 – Descrição primeiros casos • 5 crianças com IRA • SHU atípica/não associada à diarréia • 1980 – SHU típica/associada a diarréia • Relacionada a toxina Shiga da E. coli (O157:H7)
Patogênese da SHU • Deficiência da Protease de quebra do vWF (ADAMTS13) • ULVWF (unusual large Von Willebrand Factor) ativam e promovem agregação plaquetária; • ADAMTS13 promove a quebra multímeros grandes do vWF (ULVWF) em multímeros de tamanho normal, diminuindo a agregação plaquetária; • Pode ser adquirida ou congênita; • Ajuda a distinguir PTT de SHU;
Patogênese da SHU • Lesão endotelial: • Secundária a drogas ou indiretamente por ativação de neutrófilos; • Seleção de vasos: renais, cerebrais e cutâneos; • Restrição anatômica pela presença do CD36 Blood 1997;89:1224 Br J Haematol 1999; 107:546
Patogênese da SHU • Toxina Shiga: • Maioria dos casos em crianças e alguns em adultos ocorrem após episódio de diarréia; • E.coli (O157:H7) e outras bactérias • Mecanismos: • Lesão endotelial direta e indireta; • Liberação de endotelinas e outras citocinas; • Promoção direta da agregação plaquetária • Lesão vascular colônica com absorção de endotoxinas e outros mediadores inflamatórios
Patogênese da SHU • Fatores Genéticos: • Foram descritas formas autossomicas recessivas e dominantes de SHU familiar; • Provavel alteração no fator H (protease regulatória do complemento) e presença do fator V Leiden • Pacientes com forma familiar tendem a evoluir para IRC. A doença invariavelmente recorre após transplante.
Tacrolimus • Primeiro caso – Schmidt – 1991; • Incidência 1% em Tx renal • Pode ocorrer precoce ou tardiamente; • Provável lesão endotelial; • Espectro clínico variado – não há predileção por órgãos • Diagnóstico diferencial com rejeição celular aguda
Relatos de casos de SHU por FK 1- Redução tacrolimus, 2- Troca por CSA, 3- Plasma, 4- Plasmaferese, 5- Diálise 6- Antiplaquetário 7- Anticoagulante J NEPHROL 2003; 16 580-585
Diagnóstico • Biópsia • Clínico-Laboratorial: • Pêntade presente em minoria dos pacientes: • Anemia hemolítica microangiopática; • Trombocitopenia; • IRA/ acometimento renal • Alterações neurológicas • Febre • Basta presença de trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática para iniciar plasmaferese.
Clínica • Anemia hemolítica microangiopática: • Hemólise não-imune com fragmentação de hemácias, esquizócitos no esfregaço • B.I., LDH e haptoglobina e VCM • Esquizocitose: presença de contagem > 1%. • Pode não haver fragmentação de hemácias, principalmente no início do quadro.
Quadro Clínico • Doença Renal: • Urina 1 com poucas alterações ( 1-2g/d de proteinúria, eventualmente hematúria/ cilindros hemáticos ) • Consumo de complemento - ocasionalmente • Pode se apresentar com anúria e necessitar de diálise
Tratamento • Plasmaferese: • Mortalidade pré-plasmaferese: até 90% • Deve ser iniciada quando houver urgência mesmo se houver incerteza do diagnóstico • Benefício parece ser pela reposição de maior volume de plasma do que pela retirada de toxinas. • Pode-se utilizar temporariamente altas doses de plasma (25-30ml/kg) • Volume recomendado: volume plasmático estimado/dia
Tratamento • Plasmaferese: • Não é recomendada para: • SHU clássica em crianças • SHU-PTT secundária a cancer e quimioterapia • SHU-PTT secundária a infecção pneumocócica
Tratamento • SHU por Tacrolimus/CSA • Retirada ou diminuição da dosagem • Plasmaferese • Substituição de CSA por FK506 ou o contrário • Uso de outro imunossupressor: MMF, Rapamicina • Imunoglobulina • Nefrectomia
Tratamento • Resposta ao tratamento: • Sintomas neurológicos e LDH melhoram precocemente ( 1-3 dias ); • A duração do tratamento é arbritária; • Em média são necessários 7-16 plasmafereses;
Tratamento • Doença Resistente: • 20% dos casos • Aumentar dose de plasmaferese para 2x/dia • Outros: • Prednisona (1mg/kg/d) • Crio-sobrenadante • Imunoglobulina • Ciclofosfamida, Azatioprina, rituximab
Seguimento • Monitorização frequente com hemograma e LDH • Não existe nenhuma terapia de manutenção efetiva