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Prise en charge de l’ascite réfractaire

Prise en charge de l’ascite réfractaire. François Durand Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon. Ascite réfractaire et cirrhose . Définition Traitement diurétique maximal Spironolactone 400 mg/j + furosémide 160 mg/j + régime désodé Pendant au moins 1 mois Pas de réponse

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Prise en charge de l’ascite réfractaire

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge de l’ascite réfractaire François Durand Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon

  2. Ascite réfractaire et cirrhose • Définition • Traitement diurétique maximal • Spironolactone 400 mg/j • + furosémide 160 mg/j • + régime désodé • Pendant au moins 1 mois • Pas de réponse • Perte de poids < 0,8 kg/j • Réapparition de l’ascite • Grade 2-3 en 4 semaines • Complications liées aux diurétiques • Insuffisance rénale • Hyponatrémie • Encéphalopathie Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258

  3. Traitement de référence • Arrêt des diurétiques • Si effets secondaires • Ou si natriurèse < 30 mmoL/j • Ponctions évacuatrices « à la demande » • Examen cytobactériologique systématique • Expansion volémique • Si volume > 5 L  Albumine 8 g/L d’ascite évacuée • Si volume < 5 L  idem… • Si concentration de protéines < 15 g/L • Norfloxacine au long cours (400 mg/J) EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.

  4. Dysfonction circulatoire post-paracentèse Réduction de la volémie « efficace » Réduction de l’espérance de vie Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.

  5. Ascite réfractaire: survie Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.

  6. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe-péritonéo vésicale

  7. TIPS: conséquences Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.

  8. TIPS : Résultats Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles) Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825

  9. Paracentèse vs TIPS Paracentèse TIPS Contraignant Hôpital de jour / 1-3 semaines Coûteux Perfusions d’albumine Coûteux Dénutrition Ascite hémorragique Syndrome hépatorénal Antibioprophylaxie Souches résistantes Avantages Contrôle de l’ascite (60-80%) Amélioration de l’autonomie Etat nutritionnel  Fonction rénale améliorée Mais: 1. Pas de bénéfice de survie 2. 25-30% d’encéphalopathie 3. Insuffisance cardiaque: contre indication 4. MELD > 15-18: contre indication

  10. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe-péritonéo vésicale

  11. Transplantation hépatique • Meilleure option à long terme • Régression de l’ascite • Amélioration significative de l’espérance de vie • Amélioration significative de la qualité de vie 184 patients transplantés à Beaujon 2009-2013 Cirrhose et ascite réfractaire: 82 Cirrhose sans ascite réfractaire: 102

  12. Ascite réfractaire: accès à la transplantation Cirrhose groupe O Cirrhose groupe A Ascite réfractaire

  13. Ascite réfractaire: accès à la transplantation

  14. Ascite réfractaire: facteurs pronostiques 174 patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55% Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée MELD score: pas de valeur pronostique Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.

  15. Ascite réfractaire et MELD < 15 (20)= exception au score • Contexte de pénurie de donneurs : incitation aux alternatives (TIPS) • Critères : • Pas de carcinome hépatocellulaire • Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle • Tous les critères • Contre indication au TIPS • Thrombose extensive, encéphalopathie • Rupture de hernie ombilicale • Soumis aux experts de l’Agence de la Biomédecine • Accès à la greffe • Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois

  16. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe péritonéo-vésicale

  17. Autre alternative: pompe péritonéo-vésicale • Un cathéter péritonéal • Un cathéter vésical • Pompe interposée placée en sous cutané • Chirurgie sous AG • Evacue l’ascite vers la vessie • Ascite éliminée avec les mictions • Capteurs de pression • Arrêt si pression intra-abdominale basse • 10-30 mL toutes les 10-15 minutes • A l’arrêt la nuit • Recharge de batterie « wireless » Alfa pump

  18. Pompe péritonéo-vésicale Etude pilote : 40 patients A : Nombre de paracentèses/mois B : Volume d’ascite / paracentèse Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.

  19. Ascite « pleurale » • Rare • Passage d’ascite dans la cavité pleurale • ± Solution de continuité diaphragmatique • Epanchement droit > gauche • Hypoxémiant si abondant • Hypoxémie = ponction • Ponctions répétées: mortalité élevée • Pneumothorax • Hémothorax • Drain pleural en aspiration • Comment le retirer ? • Indication de transplantation rapide

  20. Ascite pleurale: en attendant la transplantation?

  21. Conclusions • Ponctions évacuatrices + albumine • Traitement classique mais pas « démodé » • Contraignant pour le patient • Attention aux β-bloquants • TIPS: alternative plus « moderne » • Contrôle de l’ascite dans la majorité des cas • Pas de bénéfice de survie, risque d’encéphalopathie • Limité par la gravité de la cirrhose

  22. Conclusions • Transplantation • Meilleure option à long terme • MELD: score peu adapté • Nécessité d’un bonus • Seulement si les alternatives sont impossibles • Contre indication au TIPS • Ascite réfractaire: pourquoi ? • Traitements innovants si : • Meilleure compréhension des mécanismes • Prise en charge des cofacteurs

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