Ödéma kontrol a diabéteszes láb szindrómás beteg krónikus sebeinek megelőzésében és kezelésében

1. Ödéma kontrol a diabéteszes láb szindrómás beteg krónikus sebeinek megelőzésében és kezelésében Dr. Rédling Marianna – Prof. Dr. Daróczy Judit • Főv. Önk. Egy. Szt. István és Szt. László Kh.- Ri. • Bőrgyógyászati - Lymphológiai Rehabilitációs Osztály

2. Miért fontos felismerni, ha a diabéteszes láb szindrómás beteg lába dagad? Gyakorlatunkban számos beteget észleltünk, akiknél a seb éppen azért alakult ki, mert a napközben fokozódó lábdagadás miatt a cipő feltörte a lábat • Mivel a betegnek neuropátiája volt, nem érzékelte a hólyag kialakulását Más esetekben a hosszú ideje fennálló, gyulladással kísért talpi seb következtében kialakult és kezeletlen ödéma miatt, láb más részein újabb sebek jelentkeztek a nem megfelelő cipő / ortézis viselése során

3. Tények: A láb bármilyen eredetű ödémája fokozza a diabéteszes láb nem gyógyuló fekélyeinek kialakulásának kockázatát A nem gyógyuló fekély, szövődményes – polimikróbás- infekciója súlyos, az életet is veszélyeztető (fasciitis necrotisans) bőr-, és lágyrészfertőzésekhez vezethet 3. Cukorbetegség komplikációi súlyosbítják a betegnél fennálló krónikus nyiroködémát 4. Cukorbetegség makrovaszkuláris és mikrovaszkuláris szövődményei befolyásolják a nyiroködéma kezelést Az előadás célja: Nyiroködéma tüneteit mutató diabéteszes betegek vizsgálata A nyiroködéma kezelés ellenjavallatai és relatív ellenjavallatainak bemutatása

4. Nyirokrendszer • A nyirokrendszer egy egyirányú transzportrendszer, mely a filtrált, szintetizált vagy abszorbeált makromolekulákat és a felesleges szövetközti folyadékot a véráramba visszajuttatja. Ezzel együtt a limfocitákat és antigén prezentáló sejteket a nyirokcsomókba szállítja, beindítja a cellularis immunválaszt • Az nyirokrendszer károsodott működése: • ödémához • fibrózishoz • immunkárosodáshoz vezet

5. Nyiroködéma klasszifikációja Elsődleges nyiroködéma • A nyirokrendszer veleszületett rendellenessége Másodlagos nyiroködéma • A nyirokutak másodlagos károsodása • A nyirokkeringés túlterhelése miatt kialakult károsodás • Vénás elégtelenség miatt kialakult ödéma • Cukorbetegség komplikációi miatt kialakult ödéma • Szívelégtelenség • Veseelégtelenség • Neuropátia - Charcot láb, neuropátiás ödéma • Krónikus fertőzések – fekély, osteomyelitis

6. Nyiroködéma: a nyiroködéma / krónikus ödéma előfordulási gyakorisága a világon: 0.13-2% Cukorbetegség: vészjóslóan emelkedik a diabétesz elsősorban a 2-es típusú diabétesz gyakorisága 2003 2025 Minden 5. idős nyiroködémás beteg cukorbeteg.

7. A cukorbetegség szövődményei Az alábbi szövődmények okozhatnak vízvisszatartást, vagy befolyásolják a nyiroködéma kezelését. • Makrovascularis szövődmények • Mikrovaszkularis szövődmények • Hypertonia • Infekció (az antibiotikum rezisztencia gyakoribbá válása miatt életet is veszélyeztető formák)

8. Fertőzés A rosszul beállított diabéteszes betegél (átlag vércukor > 11 mmol/l) a humorális és cellularis immunitás zavara miatt a fertőzés kockázata növekszik. IA diabéteszes nyiroködémás betegek fokozott veszélynek vannak kitéve a fertőzések terén, mivel : • a fertőzés súlyosbítja a nyiroködémát, a kezeletlen nyiroködéma viszont fokozza a fertőzés kiújulásának kockázatát - a krónikus seb és következményes fertőzés tovább súlyosbítja a lábdagadást

9. Baketerális fetőzések Orbánc Súlyosabb Staph aur. gyakoribb patogén Szövődmények gyakoriak: tályog, necrosis, fasciitis necrotisans Infekció . Gombás fertőzések A fel nem ismert gombás bőrbetegségek a diabéteszes betegek körében (59%) a duplája mint nem diabéteszes betegeknél • Mikotikus fertőzés okozta hámhiány a bakteriális fertőzés egyik leggyakoribb behatolási kapuja

10. A beteg alapos kivizsgálása elengedhetetlen a helyes kezelési terv kialakításhoz diabéteszben is szenvedő nyiroködémás betegeknél A nyiroködéma kezelés megkezdése előtt a következőket kell megfontolnunk: - Érszűkület - Neuropátia - Seb- Fertőzés - Szívelégtelenség - Veseelégtelenség - Kezeletlen hipertónia - Obesitás (extrém)

11. A láb vizsgálata Bőrkeményedés a nyomáspontokon -berepedés Lábujjközi maceráció Hólyag Seb - “csont-próba” Bőrpír Körömágygyulladás Körömgombásodás Kalapácsujj Ujjbenyomatot tartó/ nem tartó ödéma Stemmer pozitivitás Papillomatózis Krónikus vénás elégtelenség tünetei

12. Fizikális vizsgálat: évente Neuropátia vizsgálat: • Hangvilla vizsgálat: Perifériás érszűkület vizsgálata:-Perifériás erek tapintása :ADP és ATP is -Doppler index (DI) meghatározás: - < 0.9: érszűkület. - > 1.2 Mönckeberg sclerosist jelez

13. Differenciál diagnózis:Charcot láb - Nyiroködéma • Neuropátiás beteg lábán a fokozott csontrezorbció miatt a lábboltozat beomlik jellegzetes deformitás alakul ki • Az akut szakban a láb ödémás • Ujjbenyomatot részben / nem taró ödéma • Cipószerű lábháti duzzanat • Stemmer pozitivitás, szafaládé ujjak • Lábujjtövekben csecsemőráncok

14. Pszihoszociális helyzetfelmérés • A kórnikus betegségben szenvedő betegek kezelésének hosszútávú sikere a kezelés következetes és pontos betartásától függ • A diabéteszes betegek 7-12% depressziós • Kiemelten fontos a megfelelő lelki vezetés azon betegeknél, akik több krónikus betegségben szenvednek

15. A nyiroködéma standard kezelése Komplex ödémamentesítő nyirokkezelés: • Többrétegű, rövidmegnyúlású fáslizás • Kézi nyirokkezelés - Manuális lymphatikus drainage (MLD) • Gépi kompresszió - Intermittáló pneumatikus compresio (IPC) • Bőrápolás • Mozgásterápia • Kompressziós orvosi gyógyharisnya • Betegoktatás • Fájdalomcsillapítás • Pszihoszociális támogatás

16. Csökkentett munkanyomás: 15-25 Hgmm -érszűkület -neuropátia -fertőzés -vékony, sérülékeny bőr Módosított intenzív kezelésKezelés hetente 3 alkalommal:-MLD /SLD -többrétegű fáslizás -torna -végtag felpolcolása -bőrápolás -betegoktatás Magas munkanyomás: >45 Hgmm -vese / szívelégtelenség -labilis hipertónia -mozgáskorlátozottság -idős kor -túlsúly

17. Kompressziós pólya használata (fáslizás) cukorbetegeknél • Neuropátia: többrétegű rövidmegnyúlású fáslizás: maximum 40 Hgmm-es nyomás • Doppler Index 0.5 - 0.8 , vagy >1,3 : többrétegű rövidmegnyúlású fáslizás: maximum 25 Hgmm-es nyomás • Doppler index: < 0.5: fáslizás nem alkalmazható, érsebészhez irányítás Különleges megfontolások: • Ha a beteg neuropátiás éjszaka 1-2 réteg fáslit el lehet távolítani • A beteg hozzátartozóját / ápolóját meg kell tanítani a fásli helyes alkalmazására, mert a beteg a kezek neuropátiája / rossz látás miatt önálló fáslizásra nem alkalmas • Rendszeres vérnyomás ellenőrzés • Szív / veseelégelenség esetén a diuretikus kezelés módosítása szűkséges a kezelés előtt és alatt

18. Nyiroködéma: többrétegű rövidmegnyúlású kompresszió

19. A fáslizás bőrgyógyászati szövődményei Maceráció Hólyagok Bevérzések Kezelés: ferőtlenítés, nyomáscsökkentés, alápárnázás fokozása

20. A kompressziós pólya optimális nyomásának ellenőrzése

21. Kézi nyirokdrainage cukorbetegeknél Manuális lymphatikus drainage (MLD) • Kontraindikáció : - orbánc / cellulitis - veselégtelenség - labilis hipertónia -súlyos szívelégtelenség • Relatív kontraindikáció: - fájdalmas neuropátia Különösen hasznos olyan betegeknél, akiknek súlyos érszűkület miatt a fásli csak korlátozottan alkalmazható A kezelés gyakoriságát és időtartamát a beteg kardiális és vese állapota határozza meg

22. Gépi kompresszió cukorbetegeknél Intermittáló pneumatikus compressio (IPC) • Kontraindikáció: - súlyos neuropátia - orbánc / cellulitis - veseelégtelenség - labilis hipertónia - súlyos szívelégtelenség - súlyos érszűkület Nyomáserősséget / kezelés időtartamát és gyakoriságát a beteg tűrőképessége szabja meg Több tanulmányban úgy találták, hogy krónikus kritikus ischémiában és a diabéteszes láb ödémával járó fertőzéseiben eredményesen csökkenti az ödémát Amstrong and Co. (Arch.Surg. 2000) Van Bemmelen and Co. (Arch.Surg. 2001) Ramaswami and Co.(J Vasc Surg. 2005)

23. I. kompr.: alacsony nyomás(14-21mmHg) - DI:0,5-0,8 - kezelt szívelégtelenség - neuropátia - nyomásérzékenység - idős / artrózisos beteg II. kompr.: közepes nyomás(23-32mmHg) - DI>0,8 - közepes / súlyos nyiroködéma II -IV. kompr. : magas / nagyon magas nyomás (34-70mmHg) - súlyos nyiroködéma - nincs diabéteszes szövődmény Orvosi gyógyharisnya cukorbetegeknekCSAK Ödémamentes végtagra! Kontraindikáció: - DI<0,5 - Akut szívelégtelenség - Lábszárfekély - Súlyos neuropátia Különleges megfontolások: -minden ráncot és redőt ki kell simítani és napközben több alkalommal kell ellenőrizni a megfelelő elhelyezkedés - magas pamuttartalmú harisnyák javasolhatók a bőriritáció, viszetés megelőzése céljából

24. Mozgásterápia A rendszeres testgyakorlás mind a nyiroködéma, mind a cukorbetegség kezelésének szerves része: • A mozgásterápiát a beteg szükségleteinek, képességeinek és társbetegségeinek megfelelően kell összeállítani - a diabéteszesek gyakran koszorúérbetegek is – mindig ki kell kérni a kardiológus véleményét - kezdjünk alacsony intenziátású gyakorlatokkal - testmozgás előtt vércukormérés kötelező az inzulinos betegeknél • Az elesés kockázata 20x diabéteszben - fekve tornázás biztonságos

25. Bőrápolás A bőr épségének fenntartása és a bőrelváltozások gondos kezelése mind a nyiroködémás, mind a diabéteszes betegeknél fontos a fertőzések megelőzése céljából • Cukorbetegeknél a láb áztatása kerülendő • A láb naponkénti önellenőrzése: a beteg, vagy ápoló segítségével • Kórós nyomáspontokon kialakult bőrkeményedést szakember távolítsa el (ne a beteg)! • Az inzulin beadásának helyét fertőtleníteni kell, kerülni kell az ödémás végtagot

26. Diabéteszes láb szindróma - nyiroködéma A protetizálás megfontolandó a változó ödémás állapot miatt Ödémamentesítő kezelést követően írható fel a gyógylábbeli A diabéteszes cipő / ortézis készítésekor a méretvétela befáslizott lábról / gumiharisnyás lábról történjék

27. Összegzés A diabéteszes nyiroködémás betegek részletes kivizsgálása elengedhetetlen a megfelelő kezelési rendszer kialakításához A nyiroködéma kezelést a cukorbetegeknél a szövődményektől függően módosítani kell A krónikus betegségben szenvedő betegek kezelésének hosszú távú eredményessége a kezelés következetes betartásától függ. A betegek és a hozzátartozók folyamatos oktatása és motivációja megkerülhetetlen ebben a betegcsoportban.

28. A Magyar Sebkezelő Társaság 1997. szeptember 26-án alakult meg. Hogy mi indokolta egy új társaság létrehozását, arra pontos választ ad az Alapszabály bevezetője. Mik a Társaság céljai, feladatai? 1. Társasági tagság toborzása. 2. A Magyarországon előforduló seb-formák felmérése, csoportosítása, etiológiai felsorakoztatása. 3. A Magyarországon kapható, beszerezhető sebkezelő anyagok (gyógyszerek, gyógynövények stb.), sebkezelő kötszerek és sebkezelő eljárások, technikák (konzervatív és műtéti, sebészi-, bőrgyógyászati-, angiológiai-, diabetológiai-, polározott fénykezelési-, lézer-sebészeti stb.) felmérése. 4. A mindenkori legmodernebb, leghatékonyabb sebkezelő eljárások felismerése és országos bevezetése, elterjesztése. 5. Konferenciák, tanfolyamokszervezése különböző rétegeknek (általános és szakorvosok, eü. szakdolgozók, laikusok stb.). Szponzor-támogatással országos hálózat kifejlesztése. Támogatást nyújtani a társasági tagok számára a sebkezelés terén, és gondoskodni a megfelelő képzési körülmények biztosításáról. 6. A sebkezelő anyagok előnyeinek és hátrányainak figyelembe vételével korszerű technikák kidolgozása, azok klinikai vizsgálatának elősegítése, szigorú ellenőrzése kimunkált tervek alapján. 7. Protokollok kidolgozása a különböző sebek kezelésére. 8. Kapcsolatteremtés összekötő által - group representative - a nemzetközi (európai, nemzeti és USA) Wound Care társaságokkal, a Wound Management és a Wounds c. folyóiratok szerkesztőségeivel 9. Támogatni (anyagilag is) a hazai sebkezelés - sebgyógyulás kutatómunkákat. 10. Kapcsolatfelvétel az OGYI-val, az ORKI-val a sebkezelő anyagok (gyógyszer és kötszer), a sebkezelő eljárások értékelése, bevizsgálása érdekében. 11. Kapcsolatteremtés az egészségügyi szakmai társaságokkal - az alapító tagok révén is! 12. Kapcsolatkiépítés a gyógyszer- és kötszerelőállító és -forgalmazó cégekkel. 13. Anyagi bázis megteremtése a Társaság folyamatos működésének biztosítására (nemzetközi társasági tagdíjak, külföldi folyóiratok, képzési program kivitelezése, tagok támogatása stb.) 14. Lehetőséget kell teremteni a tagok számára, hogy kedvezményes áron (OEP, szponzor-tevékenység)