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BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI. Manovra di IOT Tracheostomia (percutanea e chirurgica) Broncoscopie Interventi chirurgici in regime di urgenza effettuati in TI Paziente non ventilabile, fortemente disadattato Paziente con grave trauma del torace Ventilazione nell ’ ARDS

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BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI

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Presentation Transcript

  1. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI • Manovra di IOT • Tracheostomia (percutanea e chirurgica) • Broncoscopie • Interventi chirurgici in regime di urgenza effettuati in TI • Paziente non ventilabile, fortemente disadattato • Paziente con grave trauma del torace • Ventilazione nell’ARDS • Tutte le volte sia necessario il blocco neuromuscolare laddove non si riesca ad ottenere una con farmaci anestetici

  2. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Definizione Miscela di alcaloidi naturali derivati da piante come la “ChondodendronTomentosum” o la “StruchnosToxifera” in grado di provocare una paralisi muscolare reversivile. Il farmaco capostipite è la d-tubocurarina oggi in disuso e sostituito da derivati di sintesi.

  3. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Classificazione DEPOLARIZZANTI NON DEPOLARIZZANTI

  4. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Classificazione per durata d’azione Breve: Mivacurio Intermedia: Atracurio, Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio Lunga: Pancuronio

  5. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Classificazione per numero di amine Amine Mono Quaternarie Amine Bis Quaternarie D-Tubocurarina Vecuronio Rocuronio Succinilcolina Pancuronio Atracurio Cis-Atracurio

  6. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Classificazione per struttura chimica Aminosteroidi Vecuronium Rocuronium

  7. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Classificazione per struttura chimica Benzilisochinoline Mivacurium Atracurium Cis-Atracurium

  8. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Farmacocinetica • Volume di Distribuzione • I composti dell’ammonio quaternario –N+- rimangono ionizzati idrosolubili • filtrati dal glomerulo e non riassorbiti dal tubulo renale • non attraversano la BEE, la membrana placentare e membrane cellulari • Potenza • Bassa affinità – dose alta – inizio rapido – minor durata • Elevata affinità – dose bassa – inizio lento – maggior durata • Perfusione • Inizio ritardato con ridotta portata cardiaca • Flusso ematico muscolare • Distanza cuore-muscolo • Temperatura • Azione prolungata in condizioni di ipotermia • Eliminazione Hoffmann rallentata • Degradazione del Mivacurium indipendente dalla temperatura.

  9. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Farmacocinetica

  10. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Farmacocinetica OnsetTime (2xED95) Vecuronium 2.0 min Atracurium 1.5 min Rocuronium 1.0 min Cisatracurium 3.4 min Mivacurium 2.1 min

  11. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Farmacocinetica • Dose (relativa alla ED95) • Potenza (numero delle molecole) • Keo (chimica/flusso ematico) • Clearance • Età

  12. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Sequenza della Paralisi OFF ON

  13. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Meccanismo d’azione Bloccante Depolarizzante Meccanismo Fisiologico Bloccante Non Depolarizzante

  14. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI: Caratteristiche chiave • Non Vagolitici • Non agiscono sui recettori cardiaci vagali muscarinici • Ganglioplegici • (ipotensione) • Rilascio di istamina • Dtubocurarina>atracurio>mivacurio>cisatracurio • Eliminazione • organo-dipendente • (rene) • Vagolitici • Bloccano parzialmente i recettori cardiaci muscaninici ad azione bradicardizzante, con conseguente aumento della frequenza cardiaca: pancuronio>rocuronio=vecuronio • Non provocano rilascio di istamina • Eliminazione • organo-dipendente • (rene, fegato) Aminosteroidi Benzilisochinoline

  15. ROCURONIO Aminosteroide mono quaternario • ED95 0,3 mg/Kg, inizio = 1-2 minuti e durata di 20-35min • Simile al Vecuronio ma con minor potenza (inizio rapido) • 3-4 x ED95onset simile a succinilcolina • Ampiamente escreto inalterato (fino al 50%) nella bile in 2h • (30% escrezione renale in 24h) • Cautela in caso di patologie renali, epatiche e nell’anziano • Assenza di rilascio di istamina • Lieve azione vagolitica

  16. CIS-ATRACURIO Derivato benzilisochinolinico • Forma purificata di uno dei 10 stereoisomeri di atracurio, 5 volte più potente • Onset più lento rispetto all’atracurio e rispetto a questo rilascio di 1/3 di laudanosina (minor ipotensione indotta) • Basso rilascio di istamina • ED95 = 50mcg/Kg, inizio 3-5 min e durata 20-35 min • 77% degradazione di Hoffmann a pH normale • 17% clearance renale (esterasi non specifiche non coinvolte) • Nessuna azione vagolitica (non contrasta la bradicardia da anestetici) • Emodinamica stabile, clearance organo-dipendente

  17. VECURONIO versus ROCURONIO • Onset meno rapido • Metaboliti attivi ATRACURIO versus CIS-ATRACURIO • Maggior rilascio di istamina • Maggior rilascio di metaboliti (laudanosina) • Eliminazione Hoffmann, esterasi coinvolte (idrolisi dell’estere) • Scarsa clearance renale (<5%)

  18. MIVACURIO • Unico composto non depolarizzante con breve durata • ED95 = 80mcg/Kg, inizio 2-3 min e durata 12-20 min • 2 x ED95 sono ben tollerati, ma a 3 x ED95 rilascio di istamina ed ipotensione • Idrolizzato dalla colinesterasi plasmatica (88%) e una piccola quota (7%) invariato nelle urine • Metaboliti inattivi

  19. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Interazioni farmacologiche Effetto Aumentato Effetto Diminuito • Corticosteroidi • Uso cronico di cortisonici • (curari aminosteroidei) • Anticonvulsivanti • Carbamazepina • Fenitoina • Miscellanea • Noradrenalina • Teofillina • Cloruro di calcio • Cloruro di potassio • Antibiotici • Aminoglicosidi • Cefalosporine • Tetracicline • Anestetici Volatili ed Endovenosi • Alotano • TPS • Miscellanea • B-Bloccanti • Calcio Antagonisti • Efedrina • Metoclopramide • Magnesio • Diuretici

  20. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Il farmaco ideale • Effetto non depolarizzante • Rapido Onset • Breve durata d’azione • Rapido recupero della funzionalità muscolare • Nessun accumulo • Nessun effetto cardiovascolare • Nessun rilascio di istamina • Potenza • Metaboliti inattivi ROCURONIO CIS-ATRACURIO

  21. BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI DEPOLARIZZANTI: • Succinilcolina • Bolo 1mg/Kg • IC non prevista • Rapido effetto (1min), rapida eliminazione (10-20 min) • Sconsigliabile l’uso a boli o in IC per possibile comparsa del • “blocco di Fase II”in cui il recettore resta bloccato per ore • Aritmogena (controindicata in pz digitalizzati) • Effetto istamino-liberatore • Fascicolazioni • Aumento della Pressione intragastrica (attenzione: obeso, occluso, gravida) • Aumento della Pressione intraoculare (controindicata in traumi oculari e glaucoma) • Aumento della PIC • Aumento del K plasmatico, rischio di iperpotassiemia • Alterazioni del metabolismo del farmaco in gravidanza, grandi ustionati, epatopatici per ridotte colinesterasi plasmatiche

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