Trastorno por déficit de atención / Hiperactividad

1. Trastorno por déficit de atención / Hiperactividad Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. Deben haber estado presentes de forma continua al menos durante 6 meses • Pueden causar problemas significativos en dos o más de las siguientes áreas: • Escuela • Relación con los compañeros • Relaciones familiares y/o laborales • Regulación del estado de ánimo • Autoestima ¿Qué es el trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH)? • Diagnóstico actual (DSM-IV): • Tipo persistente de desatención/distracción fácil • Impulsividad conductual y emocional • Hiperactividad o inquietud grave (sólo en ocasiones)

3. ¿Cuáles son los criterios del DSM-IV para el TDAH?

4. ¿Cuáles son los criterios del DSM-IV para el TDAH?

5. ¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: • Preescolar (3-5 años) • Actividad permanente • Agresivo (empuja o golpea a otros) • Osado de manera peligrosa • Ruidoso, interrumpe • Rabietas excesivas • Curiosidad insaciable • Bajos niveles de cumplimiento

6. ¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? • Infancia (6-12 años) • Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea • Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido • Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos • A menudo fuera de su asiento • Percibido como inmaduro

7. ¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? • Adolescencia (13-18 años) • Inquieto, más que hiperactivo • Participa en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) • Malas relaciones con iguales • Baja autoestima • Dificultad con las figuras de autoridad

8. ¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? • Edad adulta • Desorganizado, falla para hacer planes • Olvidadizo, pierde cosas • Múltiples empleos y relaciones • Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia • Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera • Inicia muchos proyectos finaliza pocos

9. Sin embargo, si hay manifestaciones de hiperactividad que resultan evidentes (al menos el 50% de las personas con TDAH son hiperactivas) Hiperactividad genuina Es lo que conduce a su identificación y tratamiento, sobre todo en niños varones ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad? NO

10. Si hay hiperactividad • Sujeto inquieto • Camina de un lado a otro • Habla de modo incesante • Suele perder el hilo de lo que dice • Se mueve de manera constante • Suele estar fuera de su silla • Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos • No puede “desconectar” para dormir por la noche ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?

11. ¿Cuáles son las causas del TDAH? Se desconoce la causa exacta Pero... • Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias • Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambiente • Los estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH) Hoy... • El único factor claramente demostrado es el tabaquismo materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)

12. ¿Persiste el TDAH hasta la edad adulta? Conforme se identificó la base genética y los niños con ADHD se hicieron adultos, se reconoció que también pueden presentar este trastorno Aún así, no hay todavía criterios formales del DSM para los adultos Se les diagnosticaADHD en remisión parcial o no especificado de otra manera

13. Alrededor del 33% Por encima del 80% ¿Persiste el TDAH hasta la edad adulta? Tasa de persistencia Con las definiciones más estrictas (diagnóstico en la infancia y persistencia de todos los criterios en la edad adulta) Con definiciones más flexibles (“probablemente” satisfizo criterios en la infancia y como adulto presenta 5 de 9 criterios)

14. ¿Cuál es la prevalencia del TDAH? • Es el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado en los niños • DSM-IV: frecuencia del 3% al 5% • Sin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania mostraron tasas superiores al 10% Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes tasas de prevalencia: Individuos puramente desatentos: 4,9% - 9% Individuos impulsivos/hipercinéticos: 3,4% a 3,9% Subtipos combinados: 4,4% a 4,8% Se identifica a más niñas que antes

15. ¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH? • Esta percepción surge por los siguientes factores: • Incremento de la percepción del trastorno por parte del público • Aceptación de un grupo más amplio de criterios diagnósticos • Mayor apreciación de la evolución de la enfermedad y de su impacto final en la vida adulta, que justifica tratamientos más prolongados y no interrumpidos • Menor preocupación acerca del retraso del crecimiento, predisposición al uso de medicamentos y efectos a largo plazo de los medicamentos de tipo estimulante • Tratamiento incrementado de los adultos

16. ¿Se diagnostica y trata de manera excesiva el TDAH? Pero el ADHD pasa sin ser diagnosticado ni tratado en la mayoría de las ocasiones Considerando el extremo menor de prevalencia, menos de 1 de cada 3 niños afectados es diagnosticado y tratado

17. ¿Cómo se diagnostica el TDAH? • Diagnóstico clínico derivado de una historia minuciosa obtenida de muchos individuos y fuentes: • Entrevista (de los padres del niño o del paciente adulto): modelos conductuales persistentes que causan alteración significativa en todas las áreas de la vida del paciente • Expedientes escolares y tarjetas de informes

18. ¿Cómo se diagnostica el TDAH?

19. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?

20. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TDAH?

21. ¿Qué instrumentos de medida son útiles? NINGUNO • Las subpruebas de la prueba estándar de CI, que incluyen la atención, en ocasiones extraen puntuaciones que son mucho menores que el resto y pueden ser un “dispersor de la subprueba” • Prueba de CI: no se deben obtener como parte de la valoración de TDAH a menos que se sospechen trastornos específicos, ya que puede haber carencia académica previa. • Pruebas de desempeño continuo: no sirven para afirmar o negar el diagnóstico, ya que miden desatención/impulsividad por cualquier causa, y no sólo TDAH.

22. ¿Qué instrumentos de medida son útiles? • Análisis del ritmo del encefalograma (EEG), y otros estudios están bajo investigación, aunque no se ha demostrado aún validez suficiente • Una vez iniciado el tratamiento, los valores en sangre de los estimulantes no son útiles, ya que no hay correlación entre este valor y su efecto sobre los síntomas de TDAH.

23. ¿Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH? • El diagnóstico es difícil por las siguientes razones: • No se cuenta con prueba diagnóstica específica alguna • Los síntomas son inespecíficos y se pueden hallar en varios trastornos • El síntoma central del TDAH es invisible (sólo el paciente se da cuenta de que su atención se dispersa) • Es frecuente una tasa de concordancia baja entre diferentes informantes

24. ¿Qué controversias existen en el diagnóstico del TDAH? • Muchos sujetos no distinguen claramente entre tener una explicación y una excusa para un mal comportamiento o error • El mejor tratamiento para el TDAH es con medicamentos estimulantes, pero muchos médicos y padres se sienten incómodos y es complicado prescribirlos • El diagnóstico, plan de tratamiento y la educación del paciente y la familia llevan mucho tiempo

25. ¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los pacientes? • El TDAH tiene un efecto dañino sobre la vida del sujeto: • A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25% debe repetir al menos un año académico • Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos logros ocupacionales y menos satisfacción en el trabajo que otros con igual CI pero sin este trastorno • Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH

26. ¿Cuáles las consecuencias de no tratarlo? • 27 años: la tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en sujetos con TDAH que no están medicados es 300 veces mayor que la de la población en general • Adolescentes con TDAH que no están medicados tienen 4 veces más probabilidad de sufrir accidentes o lesionarse respecto aquéllos que sí toman medicación. El riesgo de la ausencia de tratamiento del TDAH es mayor que el de la utilización de medicación estimulantes.

27. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para el TDAH? Más de 170 estudios confirman que estos fármacos son los más eficaces y seguros Esto lleva a muchos investigadores a buscar un mecanismo de acción fuera de las propiedades estimulantes De momento se desconoce su modo de acción con el TDAH Tratamiento óptimo actual: medicamentos de tipo estimulante Continúan con su eficacia sin desarrollar tolerancia

28. ¿Cuáles son las características de los fármacos de tipo estimulante? • Hace muchos años ya que se usan los estimulantes para tratar el TDAH: • Más de 60 años de experiencia en el uso de anfetaminas • 30 años de uso del metilfenidato Hay 3 medicamentos de tipo estimulante prescritos a menudo, en formas diversas de acción inmediata y larga:

29. El más prescrito es Metilfenidato (Ritalin) Esto está cambiando conforme los médicos se familiarizan con las preparaciones de larga acción de la anfetamina (Dexedrine Spansule, Aderall) Estudios recientes Adderall (anfetamina) mejor que metilfenidato para tratar los síntomas centrales de TDAH Es necesaria más investigación ¿Cuál es el mejor estimulante para el TDAH?

30. La mayoría de los psiquiatras ni utilizan ni recomiendan la formulación de Ritalin SR ¿Cuál es el mejor estimulante para el TDAH? • Formulaciones de liberación sostenida (SR): • no son confiables • vienen en una sola dosis de 20 mg que no puede ser cortada sin que se pierdan los efectos de liberación sostenida La medicación, por si sola, no proporcionan habilidades: únicamente nivela el campo de juego neurológico para que el sujeto puede iniciar el trabajo correctivo necesario para reconstruir su vida, trabajo y relaciones

31. Error ¿Cómo se determina la dosis óptima del medicamento? Durante años se usaron nomogramas a partir del peso • estaban destinados a proteger las condiciones doble ciego • no se recomendaron como la mejor manera de establecer la dosis correcta • la dosis de beneficio óptimo varía (desde 1 mg/dosis a 40 mg/dosis) • se suele hallar por la práctica de ensayo-error • la dosis óptima debe ajustarse a cada sujeto: se notan diferencias incluso con 2 mg • más no es mejor Hoy

32. ¿Por qué se caracteriza la práctica de ensayo–error? • Se comienza con 2,5 mg • cada 4 horas para metilfenidato o dextroanfetamina de liberación inmediata • cada 5-7 horas para productos de anfetamina de larga acción • Se incrementa la dosis en 2,5 mg cada 1-3 días. • Con cada incremento el sujeto debe notar una clara mejoría del desempeño, del control de impulsos y de la estabilidad del estado de ánimo, con una supresión leve del apetito como único efecto secundario.

33. ¿Por qué se caracteriza la práctica de ensayo–error? • Cuando se incrementa la dosis pero el sujeto ya no siente mejoría, la dosis óptima para él es la anterior. • Esta dosis no cambia con el tiempo, no se desarrolla tolerancia. Teniendo en cuenta: Los estimulantes son bases moderadamente fuertes y no deben mezclarse con ácidos orgánicos como el ácido cítrico o el ácido ascórbico, ya que impiden su absorción en el intestino para pasar a la corriente sanguínea

34. ¿Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes? • En la dosis óptima para cada sujeto no debería haber efectos secundarios, con la excepción de pérdida transitoria del apetito. • Efectos adversos leves y breves: • Responden a pequeñas disminuciones en las dosis o al ajuste del horario • En casos muy raros precipitan una psicosis • Debe tenerse en cuenta un diagnóstico coexistente de ánimo bipolar o de esquizofrenia

35. ¿Cuáles son los efectos adversos de los estimulantes? • Sobredosificación: • Insomnio • Nerviosismo • Irritabilidad • Cefalea • Temblor leve de manos • Palpitaciones • Aunque hubo preocupación por el retraso del crecimiento de los niños, se ha visto que existe una compensación en el mismo

36. ¿Conduce el tratamiento del TDAH con estimulantes a un futuro abuso de los mismos? El tratamiento de TDAH con medicamentos de tipo estimulante de primera línea parece proteger contra la aparición de trastornos por el uso de sustancias El riesgo surge por no tratar el TDAH

37. ¿Se utilizan otros estimulantes para tratar el TDAH? • Derivado de metilfenidato, eficaz para un 70% de las personas con TDAH • Estudios clínicos: eficaz en dosis de 75-100 mg administradas por la mañana, una vez al día. • Requiere 3 semanas para acumularse y lograr eficacia Pemolina (Cylert) • Efecto secundario: dificultad para dormir • Niños: algunos casos de hepatotoxicidad (letal en más de 20 casos en todo el mundo) • La FDA ya no aconseja la pemolina como medicamento de primera elección • Aún así, es una buena alternativa para el sujeto en riesgo de abuso de sustancias o tan desorganizado y olvidadizo que una dosis una vez al día es todo lo que puede manejar

38. ¿Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección? Ocupan el segundo lugar por dos razones: 1. Son casi la mitad de eficaces que los estimulantes de primera elección 2. Su eficacia disminuye con el tiempo y puede detenerse de repente • Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos (TCA) imipramina y desipramina. • No hay acuerdo: unas investigaciones recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg, otras dosis no mayores de 60 mg/día • Los TCA hacen lenta la conducción cardiaca y se recomienda un ECG antes de iniciar el tratamiento

39. ¿Cuál es el uso de los medicamentos de segunda elección? • Bupropión (Wellbutrin): antidepresivo con metabolitos semejantes en estructura clínica a la anfetamina • Investigación: mejoró los síntomas centrales, en dosis de hasta 400 mg/día en adultos y 150-250 mg/día en niños • Suele ser bien tolerado; los efectos secundarios más frecuentes son cefalea leve, náuseas e insomnio • Investigación: efecto significativo de venilafaxina (Effexor), 75 mg/dos veces al día

40. Se han estudiado en profundidad Clonidina (Catapres) y guanfacina (Tenex) ¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2? Los síntomas hiperactivos responden mejor a los agonistas alfa Pero... Carecen de efecto sobre la desatención e impulsividad, por eso suelen usarse junto con estimulantes (sobre todo al tratar niños con hiperactividad significativa)

41. ¿Cuál es el papel de los agonistas alfa2? • Agonistas alfa: utilidad adicional en pacientes con tics coexistentes o síndrome de Tourette. • Efectos secundarios de sedación útiles para relajar al sujeto con TDAH para dormir. • Inicio con dosis baja e incremento gradual para permitir el desarrollo de la tolerancia y porque la disminución de hiperactividad puede tardar en aparecer dos semanas. • Una vez determinada la dosis óptima se puede administrar por parche transdérmico. • No se debe interrumpir de manera brusca por el potencial rebote hipertensivo.

42. ¿Qué tratamientos no son eficaces para el tratamiento de TDAH? • Más de 20 estudios rechazaron las indicaciones de las manipulaciones dietéticas, como la dieta de Feingold o las dietas de eliminación. • También estas intervenciones demostraron que son ineficaces para el tratamiento de los síntomas centrales: • Psicoterapia individual • Terapia cognoscitiva • Terapia de juego • Biorretroalimentación con EEG • Tratamientos de alergia • Manipulación quiropráctica • Tratamiento del movimiento ocular