Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D. Membro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMB

1. XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia, 11-13/4/13. Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D. Membro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMB Diretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Instituto de Doenças do Tórax - IDT Hospital Universitário C. F. Filho - UFRJ

2. Declaração de Conflitos de Interesse • Declaro que não tenho conflitos de interesse. As relações com a indústria farmacêutica são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina. Resolução ANVISA & CFM.

3. Nem o sapo escapou do cigarro que se agarrou no papo, e que inundou o copo. Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes”

4. Respirar? Respirar o paradoxo de viver lenta agonia Expirar a fumaça em argolas, doce ironia Soluçar na falta do ar que angustia Pigarrear no ruído da tosse que se anuncia Inspirar a nicotina que anestesia Relaxar até nova onda de abstinência Arremessar o desejo feito flecha certeira Retornar ao ciclo escravo da dependência. A j Araújo (2007)

5. Revisão e Objetivos • Epidemiologia • Principais patologias • Impactos na Q. Vida • Protocolo Terapêutico • Modelo da DPOC • Implicações clínicas • Estudos Selecionados • Conclusões Tabaco não!

6. Pontos a considerar: • Como abordar o tabagismo no paciente portador de doença respiratória associada? • Como identificar o estágio de motivação em que se encontra o paciente com pneumopatia? • Como atuar em situações nas quais o paciente não está motivado a deixar de fumar? • Quais os benefícios possíveis após a cessação do tabagismo?

7. Objetivos da Abordagem Objetivos gerais • Abordagem do fumante visa: • Aconselhamento para cessação do tabagismo • Minimizar ou impedir agravamento das co-morbidades • Obter uma melhor resposta terapêutica nas co-morbidades: p.ex., quimioterapia do câncer

8. Co-morbidades e tabagismo • Co-morbidades possíveis: • acima de 50 patologias em todos os sistemas. • várias ocorrem no sistema respiratório, seja participando na gênese das mesmas ou as agravando. • algumas patologias das patologias de grave comprometimento: • Câncer de Pulmão • DPOC • Asma • Infecções Respiratórias (+TB) • Pneumoconioses.

9. Co-morbidades e tabagismo • Outras Co-morbidades (muitas delas com bom prognóstico após a cessação tabágica): • Alveolite Fibrosante Criptogênica (Hamann Rich) • Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP) • Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) • Bronquiolite Respiratória associada a doenças intersticiais • Histiocitose X • Doenças Intersticiais Associadas a Colagenoses

10. Câncer de Pulmão e tabagismo • É o câncer + freqüente que padece a humanidade • Quase não existia em princípios do Séc. XX • 90% casos: provocado por tabaco (carga atribuível) • Morte por câncer na mulher: já tem superado o de mama • Associação clara: Tabagismo passivo • Ex-fumantes: necessitam 10-15 anos de abstinência para ter um risco de Ca Pulmão semelhante ao dos não fumantes. • Persistência do tabagismo: progressão da doença e surgimento de novas neoplasias.

11. Co-morbidades e tabagismo Co-morbidades respiratórias: • As co-morbidades respiratórias têm impacto: - Expectativa de Vida: risco de morte precoce. - Qualidade de Vida: incapacidades funcionais e laborativas. - Custos para o sistema produtivo, de saúde e de seguridade social: - absenteísmo & presenteísmo, farmacoterapia contínua, aposentadoria precoce etc.

12. Câncer & Tabagismo

13. Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo. Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

14. Tabagismo e DPOC Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

15. Tabagismo e DPOC • Tratamento DPOC: Supressão do tabaco •  sobrevivência •  perda acelerada do VEF1.0 • Melhora rápida: tosse e expectoração • Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

16. Estratégias de Motivação Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante ainda assintomático? • Relacionar as co-morbidades possíveis. • Explorar aspectos da anamnese, exame físico e dos exames radiológicos e funcionais. • Resgatar histórias do convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades. • Encorajar o paciente a fazer uma tentativa para deixar de fumar. • Considerar os aspectos positivos da cessação.

17. Estratégias de Motivação Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante já comprometido? • Demonstrar o estágio atual das co-morbidades respiratórias e outras: radiologia e função pulmonar. • Explorar achados da anamnese e exame físico. • Resgatar histórias do próprio paciente, de seu convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades respiratórias. • Convencer da cessação imediata do tabagismo. • Considerar os aspectos positivos da cessação.

18. Entrevista Motivacional Passos no rumo da cessação: Como empregar as ferramentas da motivação? • Reconhecer o estágio de motivação em que se encontra o paciente: • Paciente ainda não se encontra motivado: - pré-contemplativo  abordagem mínima persistente. • Paciente está em processo de motivação: - em contemplação Abordagem - pronto para a ação Intensiva

19. Os Estágios de Mudança(DiClemente & Prochaska, 1982; 1992)

20. O Modelo dos Estágios de Mudança Manutenção Ação A Pessoa mantém uma situação de mudança que já alcançou. Preparação A Pessoa empenha-se em atitudes com intenção de promover as mudanças. Contemplação Está aberto para mudar e se prepara para mudança (no próximo mês). Pré-contemplação Ambivalente: A Pessoa considera e ao mesmo tempo rejeita a mudança. Não está pronto para considerar uma mudança ou desconhece a necessidade de mudar; algumas vezes ironiza. Prochaska & DiClemente

21. Preparando a mudança... Passos no rumo da cessação: Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? • Transmitir dados quantificados de melhora da Qualidade de Vida e do retardo das perdas funcionais obtidos com a cessação do tabagismo. • Argumentos: • Justificar a incapacidade física progressiva demonstrada pela dispnéia, que se traduz em intenso sofrimento físico e psicológico, indagar sobre casos na família. • Esclarecer o paciente sobre a possibilidade de diversas doenças simultâneas: respiratórias e outras.

22. 100 Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro 75 Deixou aos 45 Fuma habitualmente e é suscetível aos efeitos do cigarro VEF1 (% do valor aos 25 anos) 50 Incapacidade Deixou aos 65 25 Morte 0 25 50 75 Idade (anos) Mecanismo de Produção da DPOC pelo Consumo de Cigarros A doença se desenvolve progressivamente em uma parcela de fumantes (variável....), refletindo uma aceleração da perda da função pulmonar, usualmente relacionada à idade Fletcher CM & Peto R, 1977.

23. Benefícios com a cessação... Passos no rumo da cessação: Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? • Falar sempre dos ganhos que são significativos, mesmo que limitados para cada paciente, na dependência de: • Tipo de co-morbidade • Extensão do processo • Tempo de evolução.

24. Benefícios com a cessação... • Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão: • Aumento da sobrevida; • Redução da perda acelerada do VEF1; • Melhora rápida da tosse e expectoração; • Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e • Melhora da qualidade de vida (autonomia)

25. Parar de fumar é sempre bom para a respiração. “Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”. “Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.

26. Decálogo da cessação... • Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia. • Estágio de Motivação • Motivos para deixar de fumar • Situações de risco vs. habilidades • Grau de auto-eficácia • Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) • Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações • Rede de apoio • Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) • Grau de Acolhimento/compromisso do médico

27. Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström

28. Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008). • Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais • Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!) • Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades • Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento • Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes • Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão) • Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências • Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar • Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes

29. Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante • Considerar Sempre a Preferência do paciente • Melhores resultados são obtidos quando: • associada a terapia cognitivo-comportamental • paciente está (ou é) motivado a parar • médico tem atitude empática, acolhimento • duração de acordo com as necessidades • quando há uma boa rede de apoio social/familiar • Custo-efetividade das alternativas • custo das medicações vs. custo do cigarro • MBE comparada ao placebo e entre si.

30. Abordagem do fumante com pneumopatia... (1) Passos no rumo da cessação: Prós e Contras – Jogo da Balança de Decisão do Paciente. Para o êxito do tratamento é necessário que o paciente esteja consciente e convencido dos: • malefícios do tabaco. • ganhos, em geral, com a cessação. • riscos de seguir fumando. • implicações para sua qualidade de vida com a progressão e ou agravamento da doença de base. • benefícios no tratamento da sua patologia de base independente do tipo e do estágio em que se encontra.

31. Abordagem do fumante com pneumopatia... (2) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para o êxito do tratamento é necessário que o médico esteja consciente e preparado: • realizar sempre abordagem intensiva • eixo comportamental associado a farmacoterapia, inclusive para redução gradual do consumo: TRN, BUP, VAR • pode requerer maior tempo de seguimento • via de regra existe elevado grau de dependência • pode envolver longo tempo de tabagismo, carga tabágica elevada e alto grau de dependência.

33. Abordagem do fumante com pneumopatia... (3) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: • ilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivo • traduzir em linguagem fácil e acessível os “ganhos” já bem documentados na literatura científica. • entregar ao paciente um folheto dos ganhos a serem auferidos com a “aplicação” em parar de fumar.

34. Abordagem do fumante com pneumopatia... (4) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: • valorizar pequenos avanços do paciente que já se encontra em processo de redução. • indagar sobre períodos eventuais de abstinência no passado e benefícios percebidos outrora; • dar exemplos ou mostrar depoimentos de pacientes na mesma situação que deixaram de fumar.

35. Tipos de parada: evidências científicas • Revisão Cochrane: Metanálise • 10 Estudos • 3.760 pacientes • Taxas de Abstinência similares ao comparar parada Abrupta vs. Gradual. • Autores recomendam: • A escolha da estratégia seja discutida com o paciente; • Se for gradual, não durar mais que algumas semanas. Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.

36. DPOC: um modelo de cessação... (1) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com DPOC. • co-morbidade respiratória de maior incidência. • diminuição da frequência e gravidade das exacerbações. • possível estabilização no estágio em que se encontra. • efeito benéfico na função ventilatória: retardo nas perdas funcionais (VEF1.0 e FEF25-75). • melhora dos sintomas: redução da intensidade e desconforto. • redução do risco de re-hospitalização devido a exacerbações da DPOC.

37. DPOC: aspectos epidemiológicos... • Epidemiologia: - 15% dos fumantes desenvolvem DPOC - 85% dos casos de DPOC são de origem tabágica - 5ª. > causa de internação no SUS em > 40 anos. • Índice de Mortalidade no Brasil vem ↑ nos últimos 20 anos. • Mortalidade: DPOC  4ª.à 7ª. Posição entre as principais causas de morte no Brasil. • Taxa de Mortalidade: 7.88 / 100.000 habitantes (década de 1980), em 10 anos elevou-se em 340%

38. Tabagismo e DPOC • Tratamento DPOC: Supressão do tabaco •  sobrevivência •  perda acelerada do VEF1.0 • Melhora rápida: tosse e expectoração • Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

39. Tabagismo, DPOC e QV • Melhora da qualidade de vida (QV): • testes a cada 6 meses (SGRQ): redução dos sintomas, das exacerbações, internações e gastos. • ponderar com o paciente que a cessação tabágica aliada a outros procedimentos terapêuticos podem melhorar sua QV. QV: quantificação do “impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada” ou ainda, como “a diferença entre aquilo que é desejável pelo paciente perante aquilo que pode ser alcançado”.

40. Tabagismo, DPOC e QV • Questionários padronizados. • Comparação objetiva do impacto de intervenções utilizadas na DPOC. • Resultado: em números absolutos e percentuais. • Validados para o Brasil - questionários: - genéricos: Short Form 36 ou SF36 e SF 12 - específicos: Saint George na Doença Respirató- ria (SGRQ). - Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20).

41. Revisão de estudos científicos • ↓riscos de complicações no per e pós operatório imediato: casos de cirurgia geral, quando observada abstinência mínima de 8 semanas. Período inferior eleva em 7 vezes. • Estudos avaliando portadores de DPOC com VEF1.0 < 50% do previsto x complicação pulmonar: - 29% após cirurgia geral - 56% após cirurgia abdominal - 60% após revascularização miocárdica • Outro estudo recente avaliando os mesmos parâmetros evidenciou: - 37 % de complicações pulmonares - 6.7% de mortalidade • Diminuição da dificuldade para respirar (dispnéia). • ↓nível de Monóxido de Carbono e da Carboxihemoglobina no sangue.

42. Revisão de estudos científicos • Cirurgias abdominais: andar superior x inferior: - taxas de complicações maiores - redução da função pulmonar maior • Cirurgia cardíaca em portadores de DPOC: - taxa de morbidade no PO 1.5 a 2 vezes em relação à população sem DPOC

43. Estudos selecionados RILEY, DJ – Pulmonary and Critical Care- American College of Chest Physicians, 2002, Lesson 16, Volume 16. • Follow-up: 2 anos, 30% mantinham-se abstêmios, abordagem intensiva com TRN + Bupropiona. • Redução da quantidade fumada levou a um menor declínio da função pulmonar. • 3 estudos quantificaram os efeitos do fumo: 1) redução da obstrução da pequena via aérea após 1 ano. 2) evidenciou melhora do VEF1.0 3) período de 5 anos, reduzindo para 15 cigarros/dia mostrou melhora do VEF1.0

44. Estudos selecionados REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. • Estudo indicou numerosos processos reativos do O2 presentes na DPOC - Fumaça do cigarro contém muitas substâncias reativas - Neutrófilos nos pulmões - Redução da glutadiona celular (AO) • Estresse oxidativo: proliferação de células musculares lisas afetando a parede dos brônquios: - Estimula produção da secreção - Reduz ação da função dos Beta-bloqueadores. - Ativa os mastócitos - Estimula a contração dos vasos pulmonares

45. Estudos selecionados REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. • Estresse oxidativo: • Estimula a contração dos vasos pulmonares. • ↓ a ação proteases, produção do colágeno e elastase • ↑ a adesão de polimorfonucleares ao endotélio • ↑ da permeabilidade da microcirculação pulmonar e das células epiteliais alveolares. Conclusão: Os fatos acima colaboram para as exacerbações e progressão da DPOC.

46. Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. • Fumantes com DPOC: grupo de eleição para o tratamento de cessação de fumar. • Em geral são dependentes em alto grau. • Deixar de fumar é a melhor terapêutica. • Embora sem cura, existe possibilidade de melhora sintomáticas, da QV e aumento de esperança de vida.

47. Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. • A cessação tabágica ou a redução significativa do consumo de cigarros auxiliado por apoio farmacológico = TRN + Bupropiona traz benefícios: • ↓ o desconforto respiratório • ↓ o nível de CO expirado • ↓ a concentração de carboxihemoglobina • Melhoram os parâmetros da capacidade pulmonar: VEF1 e do FEF 25-75%. • Tradução clínica: relativa melhora sintomática/QV.

48. Estudos selecionados GAN WO et col – The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflamation. St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC – Canada- Chest, 2005 Feb;127(2):558-64. • N = 7.685 adultos > 40 anos de idade. • Estudo comparando fumantes e não fumantes. • Observado efeito aditivo do fumo ativo e marcadores inflamatórios sistêmicos. - PCR: ↑ risco de elevar o nível até 63% (OR: 1.63; IC: 95%) - FEV1.0: ↓ (OR: 2.27; IC: 95%) • 2 fatores de risco (fumo e ↓ FEV1.0) eleva a OR: 3.31 (IC 95%).

49. Estudos selecionados PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland. • A cessação tabágica permanente reduz a perda da função pulmonar. • Foram examinados: associação entre tabagismo, declínio da função pulmonar e mortalidade. • Estudo follow-up de 30 anos, com re-exames em 5 ocasiões (1964 a 2000), homens, N = 1711, idade de 40-59 anos. • Mostrou significativos benefícios na parada permanente quando o tabagismo foi curto: efeitos parcialmente reversíveis ou até normalizados (broncoconstricção e efeitos inflamatórios). • Em contraste, paradas intermitentes mantém contínuo estímulo da resposta inflamatória o que leva a profundas alterações funcionais e anatômicas dos pulmões.

50. Estudos selecionados PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland. • Durante os primeiros 15 anos, N = 1007 análise do FEV0.75: perdas de ... • Nunca fumaram = 46.4 ml/ano • Passado de tabagismo = 49.3 ml/ano • Parada permanente = 55.5 ml/ano • Parada intermitente = 55.5 ml/ano • Tabagismo contínuo = 66.0 ml/ano