Cas clinique N°1

1. Cas clinique N°1 Tarik Asselah

2. Cas clinique N°1 Vous recevez en consultation un homme de 35 ans, en raison d’une asthénie et d’une élévation modérée des transaminases. Cette dernière a été objectivée la première fois il y a deux ans lors d’un bilan de santé systématique. Il n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier. Il a eu une période de toxicomanie IV de l’âge de 18 ans jusqu’à 23 ans. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il dit boire deux verres de vin par jour. Il ne prend aucun médicament. L'examen clinique est normal, en dehors d’un surpoids (Indice de Masse Corporelle = 28 kg/m2). Le bilan biologique qu’il a réalisé (NFS, plaquettes, coagulation, bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie) est normal, excepté ASAT = 1,6 x Limite Supérieure de la Normale (LSN), ALAT = 2,2 x LSN et GammaGT = 2,8 x LSN. L'échographie hépato-biliaire montre un foie brillant homogène, de taille normale et non dysmorphique. Ce patient a été vacciné contre le virus de l'hépatite B à l’âge de 17 ans.

3. Question n°1 Quel est le premier diagnostic que vous évoquez pour expliquer l’augmentation des transaminases ? Justifiez votre réponse.

4. Réponse 1 Hépatite chronique C • Notion de toxicomanie IV • Protection contre l’hépatite B • ALAT > ASAT et gGT peu augmentée : contre alcool • Pas de prise médicamenteuse

5. Question n°2 Quelles sont les autres diagnostiques à évoquer ?

6. Réponse 2 (a) Stéatose (stéato-hépatite) (b) Hépatite chronique B ± D (c) Hémochromatose • Commentaire: Dans les examens à demander en première intention, on pourrait se limiter aux indications les plus fréquentes. Les causes moins fréquentes d’élévation des transaminases sont: hépatite auto-immune, maladies des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive et cholangite sclérosante), maladie de Wilson, maladie coeliaque, hyperthyroïdie.

7. Principales causes de maladies du foie Incidence de cirrhose(après 20 ansd’exposition) Alcool Insulinorésistance Hépatite C Hépatite B Surcharge en fer Hépatite autoimmune Cholestase chronique 20% 20% 20% 20% 20% 80% 80% 100% 0 Ordres de grandeur approximatifs

8. Epidémiologie de l’hépatite C EUROPE 9 M FAR EAST /ASIA 60 M USA & Canada 4 M EASTERN MEDITERRANEAN 21.3M SOUTH EAST ASIA 32.3 M Japan 2M AFRICA 32 M SOUTH AMERICA 10 M AUSTRALIA 0.2 M 170 Millions of HCV chronic carriers WHO, 1999

9. Question n°3  Quels examens allez-vous prescrire de 1° intention et qu'en attendez-vous ?

10. Réponse Sérologie VHC, sérologie de l’hépatite B (AgHBs, AcantiHBs et AcantiHBc) et VIH après accord du patient. On attend une sérologie VHC positive. Dans ce cas une PCR du VHC sera réalisée permettant d’affirmer la multiplication virale. Le test VIH peut être positif en raison des facteurs de risques identiques. Commentaire : AcantiHBs > 10 UI/ml avec AgHBs négatif et AcantiHBc négatif témoignant d’une immunité vaccinale efficace.

11. Question N°4 Vous posez l’indication d’une ponction biopsie hépatique par voie transpariétale Quelles sont les contre-indications de cet examen ? Qu’attendez vous de cet examen ?

12. Réponse 4a Les contre-indications de la ponction biopsie hépatique par voie transpariétale sont principalement les désordres de la coagulation pourraient être précisés : TP < 50%, plaquettes < 50 000/mm3). Commentaire : Avant la réalisation d’une biopsie, il faut informer le patient des bénéfices et risques de l’examen. L’interrogatoire doit écarter la prise d’un médicament perturbant l’hémostase. Dans les cas où existent des troubles de la coagulation ou une ascite importante, on aura recours à une biopsie transveineuse et/ou aux tests non invasifs.

13. Réponse 4b • Apprécie la sévérité de la maladie • Fibrose (score Metavir, ou score de Knodell) • Activité (score Metavir, ou score de Knodell) • Lésions associées : stéatose, stéato-hépatite, alcool (corps de Mallory…)

14. Stades de Fibrose Bedossa et al. Hepatology 1994 Asselah et al. Gut 2009

15. Transientelastography (FibroScan) Painless Rapid (5 min) Bedside/outpatient Immediate results Short training

16. Marqueurs non invasives • Biochemical markers • FibroTest • Forns • FIB-4 • ELF • APRI • Fibrometre… • Markers of the matrix • Physical markers • FibroScan

17. Prévalence Ag HBs 8% - Haute 2-7% - Intermédiaire <2% - Basse Epidémiologie du VHB • 2 milliards de personnes infectées ; 360 millions de porteurs chroniques; 520.000 morts par an. Hépatites Fulminantes (50.000) Cirrhose et Carcinome Hépato-Cellulaire (470.000) Dienstag et al. NEJM 2008

18. Evolution vers la chronicité en fonction de l’âge Tranches d’âge Chronicité 90% Nouveau-né 70% 0 - 6 mois 50% 7 - 12 mois 1- 4 ans 30% Adulte (immunocompétent) 5-10% Le 1er traitement de l’hépatite B: la Vaccination!!!

19. 5 à 10% 90 à 95 % Infection chronique Infection aigue Guérison 20% 80% 2/3 1/3 Portage inactif Hépatite Chronique Symptomatique Asymptomatique 10 à 20% Cirrhose 1‰ 3 à 5 % Fulminante Carcinome hépatocellulaire Histoire naturelle chez l’adulte Infection par le VHB

20. Syndrome métabolique= Σ d’insulinorésistance = Σdysmétabolique Obésité(périmètre abdominal > 94 cm [H] and > 80 cm [F]) + 2 Critères: • Pressionartérielle ≥ 130/85 mmHg • Glycémieàjeun ≥ 100 mg/dl • Triglycérides > 150 mg/dl • HDL-cholesterol < 40 mg/dl (H) and < 50 mg/dl (F) Eckel, Lancet 2005 – Alberti, Lancet 2005

21. NASH : Manifestations • Transaminases N-4 N • ASAT < ALAT • GGT N ou augmentée • Phos. Alc. N ou augmentées • Bilirubine, TQ, albuminémie N • Foie hyperéchogène

22. Diagnostic différentiel (éliminer) • Alcool • Médicaments • Hépatite B • Hépatite C • Surcharge en fer • Hépatite Auto-immune • Autres….. ASSOCIATION POSSIBLE  AGGRAVATION