1 / 66

MONOARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

MONOARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM. Hazırlayan: Dr. Gökhan ÖZDEMİR Moderatör: Doç. Dr. Selim NALBANT. İnfeksiyöz İmmünolojik Metabolik Travmatik. Monoartiküler - Poliartiküler İnflamatuvar - Noninflamatuvar Akut - Kronik Lokalize - Sistemik. Artritler. Tanı:. Anamnez ve Fizik Muayene

ansel
Télécharger la présentation

MONOARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MONOARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM Hazırlayan: Dr. Gökhan ÖZDEMİR Moderatör: Doç. Dr. Selim NALBANT

  2. İnfeksiyöz İmmünolojik Metabolik Travmatik Monoartiküler - Poliartiküler İnflamatuvar - Noninflamatuvar Akut - Kronik Lokalize - Sistemik Artritler

  3. Tanı: • Anamnez ve Fizik Muayene • Laboratuvar Testler (Hematolojik, Biyokimyasal, Seroimmunolojik) • Radyografiler ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri • Sinoviyal Sıvı Analizi

  4. Anamnez:1 • Yaş • Cinsiyet • Olayın başlangıç şekli: Akut başlangıç infeksiyon, Yavaş ve kronik kronik inflamatuvar artritler

  5. Anamnez:2 • Travma öyküsü • Gut artriti - Primer akut veya kronik inflamatuvar artrit - SSAP • İnfeksiyon öyküsü • Septik artrit (gonokoksik) - Reiter Send • Reaktif Artrit (mukozit sonrası) - ARA

  6. Anamnez:3 • İlaç kullanım öyküsü • Diüretik ve salisilat - Akut gut artriti • Hidralazin, prokainamid, eptantoin - Lupus-like Send • Antikoagülan ilaçlar - Hemartroz • Aile öyküsü • Primer gut ve SSAP

  7. Fizik Muayene Artrit-artralji Hareket ile ilişkisi İnflamasyon bulguları Eklem çevresinde yada eklemde Palpasyonda hassasiyet Hareketle ile ilişkisi

  8. Fizik Muayene: 2 • Eklem tutulum şekli: • Migratuvar - ARA, RA, SSAP • İntermittan - Gut, AAA, Behçet H. • Additif - SSAP, RA, SLE

  9. Temporomandibuler E. Boyun Sternoklaviküler E. Omuzlar Dirsekler El Bilekleri Metakarpofalangeal E. El (PIF) Eklemleri El (DIF) Eklemleri Sırt Bel Kalçalar Dizler Ayak Bilekleri Ayak Topukları Metatarsofalangeal E Ayak (PIF) Eklemler Ayak (DIF) Eklemleri Fizik Muayene: 3 Lokalizasyon

  10. Fizik Muayene Lokalizasyon • Ayak 1. MTF eklem - Gut artriti • Asimetrik, büyük eklem, migratuvar - ARA • Alt ekstremite, asimetrik, oligoartrit, inflamatuvar bel ağrısı, büyük eklem - SSAP • Simetrik büyük ve küçük eklem- RA

  11. Fizik Muayene Lokalizasyon • Gut artriti sıcak eklemleri (omuz, kalça) tutmaz • RA de PIP eklemler tutulmadan DIF eklemler tutulmaz • Simetrik DIF tutulumunda psöriatik artrit • Primer nodüler OA’de de DIF eklemde (Heberden) ve PIF eklemlerde (Bouchard) nodül

  12. Fizik Muayene Lokalizasyon • SSAP’de periferik eklem tutulumu ve inflamatuvar omurga tutulumu vardır. • Diğer inflamatuvar patolojilerde aksiyel tutulum azdır. • RA‘da servikal tutulum önemli- krikoaritenoid eklem tutulumu mortal olabilir.

  13. Fizik Muayene Lokalizasyon • Üretrit + periferik eklem tutulumu + boyun tutulumu SSAP(Reiter Send) • gonokoksik artrit omurgayı tutmaz • Uzun süreli artrit öyküsünde - bağ dokusu hast kuşkusu olsa da eğer destrüktif bulgular yoksaRAdışlanır

  14. Tanı: Sistemik Semptomları Varlığı • Ateş (Septik artrit, AAA, Akut gut artriti) • Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı (RA, SLE) • İnflamatuvar bel ağrısı (Reaktif Artrit, AS)

  15. Tanı: Sistemik Semptomları Varlığı • Oral Aft (Behçet H.,SLE, SSAP) • Göz bulguları (Reiter S, AS, SSAP, Behçet H.) • Genital ülser (Reiter S, Behçet H.) • İshal ve karın ağrısı ( İBH, AAA)

  16. Sinovyal Sıvı Analizi

  17. AKUT ARTRİT Başlangıç ani, ağrı şiddetlidir (gut) Deri sıcak ve kızarıktır Deri nemlidir ( gut hariç) Periartiküler ödem vardır Periartiküler kas atrofisi yoktur Sinoviyal hipertrofi yoktur KRONİK ARTRİT Başlangıç ani değil yavaş ve sinsidir Ağrı daha az şiddetlidir Eklemde renk değişikliği yok veya azdır Sinovyal hipertrofi vardır Akut Artrit - Kronik Artrit

  18. Akut Monoartritler

  19. Akut Monoartrit Aksi Kanıtlanmadıkça Bakteriyel İnfeksiyon (Septik Artrit) Olarak Değerlendirilmelidir. Sack K Monarthritis: differential diagnosis.Am J Med 1997 Jan 27;102(1A):30S-34S

  20. Gonokoksik artrit-Septik artrit • Travma • Kristal artriti • Lyme hastalığı • Sistemik hastalıklar Sack K Monarthritis: differential diagnosis.Am J Med 1997 Jan 27;102(1A):30S-34S

  21. SEPTİK ARTRİT • Çok şiddetli ağrı, • %90’dan fazlasında yüksek ateş, • Bakteriyemi yoksa daima monoartrit, • Diz ve kalça eklemi,

  22. İS veya KS tedavi, DM, SLE, Siroz, Renal Yet, RA, Gut ve Artroz gibi eklemde erozyon, Artrosentez, lökosit sayımı, gram boyama ve kan kültürü Kıkırdak ve kemikte irreversibl destrüksiyon SEPTİK ARTRİT

  23. DEĞİŞİK YAŞ GRUPLARINDA KARŞILAŞILAN SEPTİK ARTRİT ETKENLERİ • YAŞ GRUBU EN SIK ETKEN DİĞERLERİ • 0-2 S.aureus H.influenza-Streptokoklar • 2-15 S.aureus Streptokoklar- H.influenza • 16-50 N.gonorhoae S.aureus – Streptokoklar • >50 S.aureus Streptokoklar-Gr(-) basiller

  24. Non-gonokoksik bakteriyal artrit: Akut monoartritlerin en destrüktif tipidir. Büyük eklemler etkilenir. Staf aureus ve Strep pneumonia en sık İmmunkomprimize ilaç bağımlıları Neoplazi KBY RA SEPTİK ARTRİT

  25. KRİSTAL ARTRİTİ • Monosodyum Ürat Kristali (MSU) • Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD) • Basic kalsiyum fosfat (BCP) • Hidroksi apatit (HA) • Tricalcium fosfat • Octacalcium fosfat... • Kalsiyum oksalat

  26. Ürik Asit Düzeyleri GUT ARTRİTİ %5-8 hiperürisemi (♂ >7 mg/dL, ♀ >6 mg/dL) ÇOCUKLUK <5,0 mg/dL %10-20 Gut artriti 15-20 yıl 10-15 yıl ERİŞKİN Ürat  Toföz Gut

  27. Gut: Epidemiyoloji • Erkek/kadın oranı: • 65 yaş=4/1 • >65 yaş=3/1 • Hiperürisemi (♀ >6,0 mg/dL, ♂ >7,0 mg/dL): % 2,3 - 17,6 • Gut hastalığı insidansı: 0,22 - 0,35/1000 kişi/yıl • Gut hastalığı prevalansı: 1,6 - 13,6/1000 kişi • En sık: erkekte 40-50, kadında >60 yaşında • Serum ürik asit düzeyine göre yıllık insidans: • 9,0 mg/dl %4,9 • 7,0-8,9  %0,5 • <7,0  %0,1 Am J Med 1987; 82: 421-6. J Rheumatol 2004; 31: 1582-7.

  28. ÜRİK ASİT YAPIM FAZLALIĞI (%10) Primer hiperürisemi İdiyopatik HGPRT eksikliği PRPP sentetaz hiperaktifliği Sekonder hiperürisemi Diyetle fazla ürik asit alımı Hücre yıkımı (hematolojik hast.) Artmış ATP yıkımı Glikojen depo hastalıkları Fruktoz alımı Doku hipoperfüzyonu Ağır egzersiz Alkol GUT ARTRİTİ Hiperürisemi Etyolojisi • ÜRİK ASİT ATILIM AZLIĞI (%90) • Primer hiperürisemi • İdiyopatik • Sekonder hiperürisemi • Azalmış renal fonksiyon • Tübüler ürat sekresyon inhibisyonu (örn: laktik asidoz) • Artmış tübüler ürat reabzorbsiyonu (dehid., diüretik) • Mekanizması tam bilinmeyen • Hipertansiyon • Hiperparatiroidi • İlaç (siklosporin, pirazinamid, etambutol, düşük doz aspirin) • Kurşun zehirlenmesi

  29. Pürin Metabolizması Riboz-5-P + ATP PRPPS (fosforibozil pirofosfat sentetaz) İnozinik asit Guanilik asit Adenilik asit HGPRT (hipoksantin guanin fosforibozil transferaz) Hipoksantin KO - Allopürinol Ksantin KO (ksantin oksidaz) Ürikaz Ürik asit Allantoin + CO2

  30. Gut Hastalığı Sıklığı Artıyor • Rochester’da yıllık gut hastalığı insidansı: • 1977-1978= 45/100.000 • 1995-1996= 62,5/100.000 • Diüretik kullanımına bağlı gut h. sıklığında değişim yok • >75 yaşta 1000 kişi için prevelans • 1990’da=21 • 1999’da=41 J Rheumatol 2002; 29: 2403-6. J Rheumatol 2004; 31: 1582-7.

  31. Uzun yaşam Hipertansiyonda artış Diyet Obezite ve metabolik sendromda artış KBY’de artış Kalp yetmezliği hastalarının uzun yaşaması Diüretik ve düşük doz aspirin kullanımında artış Osteoproz için östrojen kullanımında azalma Gut Hastalığı Sıklığını Artıran Nedenler Arthritis Rheum 2004; 50: 2400-14.

  32. Asemptomatik Hiperürisemi • Gut hastalığı veya ürolitiyaz olmadan ÜA yüksek • Yaşlanmakla birlikte hiperürisemi sıklığı artar • Kalıtımın hiperürisemiye etkisi ~%40’dır • Kadınlarda, östrojen etkisi ile, menopoz öncesi nadir Yale J Biol Med 2001; 74: 151-7. Human Genetics 2000; 106: 355-9.

  33. Ürik Asite Bağlı Patolojiler Ürolitiyaz Nefropati Artrit Ürik asit Tofüs Hipertansiyon? Kardiyovasküler hastalık?

  34. GUT ARTRİTİ • TANIM: • MSU kristallerinin yol açtığı inf. cevapla oluşan hastalık • KLİNİK BULGULAR: • Hiperürisemi • Tekrarlayan artrit atakları • Tofüs • Gut nefropatisi • Ürik asit taşı

  35. Birinci atak erkekte >30, kadında >50 30 yaşından erken görülen atak enzim defekti Birinci atak >%80 tek eklem ve gen.I.MTF’de (podagra) Diğerleri: AB, topuk, diz, EB, parmaklar ve dirsek Enfeksiyon hastalığı kliniği olabilir AKUT GUT ARTRİTİ

  36. AKUT GUT ARTRİTİ • Atak gen. sabah, eklem kızarık, sıcak ve çokduyarlı • Tx (-)1-2 günde hafifler, gen. 7-10 gün, en geç 3 hf • Sıklıkla selülit tanısı: • Deri bütünlüğü bozulmaz • Hızlı ve genellikle gece-sabah başlar • Eklem çevresinde tutulum var • Reaktif LAP yok • Sıklıkla benzer atak hikayesi var • SS’da ürat kristali görülür

  37. AKUT GUT TANI KRİTERLERİ 1. Eklem sıvısında ürat kristallerinin gösterilmesi veya 2. Ürat kristalleri içeren tofüs varlığı veya 3. Aşağıdaki 12 kriterden 6 sının varlığı a. Birden fazla akut artrit atağı öyküsü olması b. Bir gün içerisinde gelişen şiddetli inflamasyon varlığı c. Monoartiküler artrit atağı olması d. Eklemde kızarıklık olması e. Birinci metatarsofalangeal eklemde ağrı ve şişme olması f. Tek taraflı birinci metatarsofalangeal eklem tutulumu g. Tek taraflı tarsal eklem tutulumu olması h. Tofüs şüphesinin olması i. Hiperürisemi varlığı j. Grafilerde asimetrik şişlik olması k. Grafilerde erozyonsuz subkortikal kist görünümü olması l. Atak sırasında alınan eklem sıvısı kültürünün negatif olması

  38. İnterkritik Gut • Gut atakları arasındaki asemptomatik dönem • İkinci atak %78 ilk 2 yıl içinde • Ataklar arası süre giderek kısalır • Sonraki ataklar değişik eklemlerde, hatta omurga ve sakroiliak eklemlerde ve poliartiküler

  39. Poliartikular Gut Artriti • Başlangıçta nadir, tekrarlayan ataklarla artar • Poliartiküler gut artritinin sık görüldüğü hastalar: • Miyelo- ve lenfoproliferatif hastalıklara sekonder gut • Siklosporin alan hastalar • Diüretik kullanan osteoartritli yaşlı hastalar • Hastalarda gezici poliartiküler tutulum olabilir • Tx. edilmeyenlerde 10-15 yıl içinde kronik toföz gut

  40. Kronik Toföz Gut • Tx. ile sıklığı azaldı • Yaygın tofüs,erozyon vedeformite • El tutulumu RA ile karışır • Hikaye • DİF tutulumu • RF (-) • Erozyon görünümü • Töfüslerde kristal

  41. Gut Hastalığında İlaç Dışı Öneriler • Pürinden fakir diyet • Özellikle kırmızı et, sakatat ve deniz ürünleri • Diyet ile ürik asit ~1 mg/dL azalır • Alkol almama • Özellikle bira • Zayıflama • Uygun diyetle 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltır • Travmadan kaçınma • Dehidratasyonun önlenmesi • Bazı ilaçları kullanmama: • Aspirin, diüretikler, etambutol, pirazinamid, siklosporin Ann Rheum Dis 2000; 59:539-43. N Engl J Med. 2004; 350: 1093-1103. Lancet 2004; 363: 1277-81.

  42. Kırmızı et ve deniz ürünleri Bitkisel proteinler gut artritini gut artriti riskini artırır artırmıyor Süt ve süt ürünleri gut artritini azaltır Gut Hastalığında Diyet N Engl J Med. 2004; 350: 1093-1103.

  43. Gut Hastalığında Alkol • Bira, gut artriti için en riskli içki • Likör kullanımı orta derecede risk • Şarap (< 1/6 büyük şarap/gün) gut h. için risksiz Lancet 2004; 363: 1277-81.

  44. Gut Hastalığı Tedavisinde İlaç • Akut atak tedavisi • Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) • Kolşisin • Kortikosteroid • Proflaktik tedavi • Antienflamatuvar: • NSAİİ • Kolşisin • Kortikosteroid • Ürikozürik • Probenesid • Sülfinpirazon • Benzbromaron • Ürik asit yapımını azaltan • Allopürinol

  45. Gut/Hiperürisemide Profilaksi • Sık atak oluyorsa ( >2/yıl) • Nefropati, ürolitiyaz saptanmışsa • Tofüs varsa • Hasta siklosporin kullanacaksa • Ürik asit yapımını artıran hastalık varsa Arthritis Rheum 2004; 51: 321-5.

  46. Losartan, Fenofibrat ve Ürik Asit • Losartan ürikozürik etkili • Losartan ürik asiti: • 1x50 mg/gün dozunda %9,1 • 2x50 mg/gün dozunda %10,6 azaltıyor • Losartan, fenofibrat ile birlikte verildiğinde ürik asit daha belirgin düşüyor • Fenofibrat 200mg/gün + losartan 50 mg/gün, ürikasiti %12,5 düşürüyor • Losartan ile idrar pH  taş oluşumu ↓ J hypertens. 2002; 20: 347. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999; 34: 60-3.

More Related