Dr.Celalettin Kocatürk celalettinkocaturk@hotmail

1. Akciğer Kanseri Tedavisinde Cerrahi Endikasyonlar, Yöntem Seçimi ve İntraoperatif Karar Değişiklikleri Dr.Celalettin Kocatürkcelalettinkocaturk@hotmail.com

2. Akciğer Kanseri 5 yıllık sağkalım 1974-1976 %12.5 1996-2000 %15.0 2001-2007 %16.3 2008-2013 ….

3. Akciğer Kanseri Tedavisine etki eden en önemli faktörler 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

4. AKCİĞER KANSERİ HİSTOPATOLOJİSİ (~) • HÜCRE TİPİ ORAN (%) • Küçük Hücreli (SCLC) %18 • Küçük Hücreli Dışı (NSCLC) %82 • Adenokanser% 40 • Squamöz hücreli % 30 • Büyük hücreli % 12

5. Histolojik tipler (Türkiye)

6. The IASLC Lung Cancer Database

7. Yeni T Tanımlayıcıları *Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

8. T1 : Tümörün en geniş çapı 3 cm ya da küçük, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu yok (ana bronşta invazyon yok) T1a; Tm büyük çapı≤2cm T1b; Tm büyük çapı>2cm≤3cm

9. T2 :Tm>3cm fakat ≤7cm ya da aşağıdaki özelliklerden birine sahip ise -Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu -Visseral plevra invazyonu -Hiler bölgeye uzanan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni T2a :Tm büyük çapı>3cm ≤5cm T2b : Tm büyük çapı>5cm ≤7cm

10. T3 :Tm>7cm ya da -göğüs duvarı (süperiorsulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir*, mediastinal plevra, parietal perikart invazyonu; ya da -ana bronşta karinaya 2 cm’den daha yakın ama karinayı tutmayan tümör; ya da -tüm akciğerde atelektazi ya da obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör ya da Aynı lobda ayrı tümör nodülü

11. T4 : Tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir*, özefagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da aynı akciğerde farklı lobda tümör nodülü

12. (N) Tanımlayıcıları aynı

14. Standart mediastinoskopi ile aşağıdaki lenf nodlarından hangisi/hangileri’ne ulaşılamaz? 1, 2R, 2L, 3a, 3p, 4R, 4L, 7, 8, 9, 10R, 10L, 11, 12, 13, 14

15. (M) Tanımlayıcıları Mx :Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi M0 :Uzak metastaz yok M1 :Uzak metastaz var M1a :Karşı akciğerde ayrı tümör nodülü/leri ya da Plevral nodüller ya da malign plevral (ya da perikardial) sıvı M1b:Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar

17. 6. cTNM Klinik evre 7. cTNM

18. 6. pTNM Patolojik evre 7. pTNM

19. Survival by Pathologic Stage: IASLC New Classification Deaths/N MST 5-Yr, % IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV 1168/36661450/31001485/25791502/22522896/3792263/297224/266 119814931221317 7358463624913 100 80 60 Patients (%) 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Survival Yrs Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thoracic Oncol. 2007;2:706-714.

20. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin tanı anında evrelere göre dağılımı Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi Türk Toraks Derneği/ Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi 2010

21. PREOPERATİF MEDİASTİNAL EVRELEME • Mediastinal lenf nodu metastazı bulunan hastalarda cerrahi tedaviye rağmen sağkalım kötüdür (1). • Bu nedenle, küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) bulunan ve cerrahi tedavi adayı olan hastalarda, tümörün mediastinal lenf nod’larına metastazı (N2-3) bulunmadığı gösterilmelidir. 1. Andre F, et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18:2981

22. PREOPERATİF MEDİASTİNAL EVRELEME • Mediastinalevreleme amacıyla non-invaziv ve invaziv yöntemler kullanılabilir. • Ancak non-invaziv yöntemler (BT, PET), çoğu hastada yeterince doğru sonuçlar vermez. • Bu nedenle BT ve PET’in lenf nodlarına metastaz şüphesi bildirmesi durumunda bu şüphe invaziv yöntemlerle doğrulanmadan hastalar cerrahi tedavi dışına çıkarılmamalıdır (2). 2. Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt WE, Lim E, Senan S, Felip E, Peters S; on behalf of the ESMO GuidelinesWorkingGroup. Earlyandlocallyadvancednon-small-celllungcancer (NSCLC): ESMO ClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis, treatmentandfollow-up. AnnOncol. 2013 Jul 16.

23. KHDAK bulunan ve cerrahi tedavi adayı olan hastalardan, tümörü periferik olup klinik olarak IA evresinde olduğu düşünülenlerde, mediastinal metastaz bulunması ihtimali düşüktür (%5-15). • PET incelemesinde mediastinal tutulum bildirilmemesi durumunda ise gerçekte mediastinal metastaz bulunuyor olması ihtimali daha da düşüktür (3). • Bu nedenle bu hastalarda preoperatif invazif lenf nodu değerlendirmesi yapılmayabilir. • Bunun dışındaki diğer tüm cerrahi tedavi adayı hastalarda invazif lenf nodu değerlendirmesi yapılmalıdır (4,5,6,7). 3. Reed CE, Silvestri GA. Diagnosis and Staging of Lung Cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. General Thoracic Surgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1376-86 4. Detterbeck FC, Postmus PE, Tanoue LT. The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e191S-210S 5. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. 6. Jett JR, Schild SE, Kesler KA, Kalemkerian GP. Treatment of small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e400S-19S. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version 2.2013.

24. İnvaziv lenf nodu değerlendirmesi amacıyla; • İğne biyopsi yöntemleri [Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA), Endobronşial Ultrasonografi (EBUS) veya Endoskopik Ultrasonografi (EUS) eşliğinde TBİA, BT eşliğinde perkütan İA) veya • Cerrahi yolla biyopsi alma yöntemlerinden (mediastinoskopi, genişletilmiş mediastinoskopi, mediastinotomi, videotorakoskopi veya torakotomi yoluyla) uygun olanı (lenf noduna ulaşma, elde bulunma ve tecrübe açılarından) seçilmelidir (5,6).

25. 8. Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, Dooms C, Deschepper E, Dekkers OM, De Leyn P, Braun J, Carroll NR, Praet M, de Ryck F, Vansteenkiste J, Vermassen F, Versteegh MI, Veseliç M, Nicholson AG, Rabe KF, Tournoy KG. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2245-52. PREOPERATİF MEDİASTİNAL EVRELEME • İğne yöntemlerinden biri ile alınan biyopsinin negatif sonuçlanmasına rağmen mediastinal lenf nodlarının tutulmuş olma ihtimali yüksek olan hastalarda cerrahi yolla biyopsi alınmalıdır (8).

26. PREOPERATİF MEDİASTİNAL EVRELEME • Sol üst lob tümörlü olup invazivmediastinalevreleme gereken hastalarda, diğer lenf nodları değerlendirmesi sonucunda metastaz saptanmamışsa, aorto-pulmoner lenf nodlarının da değerlendirilmesi gerekir. • Bu amaçla genişletilmiş mediastinoskopi, mediastinotomi veya videotorakoskopi kullanılabilir (4,5). • Radyolojik yöntemlerle mediasteni geniş şekilde invaze ettiği gösterilen tümörü bulunan hastalarda, durumu invazif metotlarla doğrulama gereksizdir (5).

27. EVRE 0 TÜMÖRLERDE TANI VE TEDAVİ (İnsitukarsinom, Evre 0 - TisN0M0) • Az sayıdaki hastada, görüntüleme yöntemleri ile herhangi bir patoloji saptanmamışken, santral hava yolları içinde yüzeyel yayılımlı neoplastik lezyon (yüksek gradelidisplazi, karsinoma in-situ, küçük bir odakta invazif kanser) bulunur. • Balgam sitolojisinde karsinoma in-situ veya ciddi displazi saptanan ve görüntüleme çalışmalarında anormallik bulunmayan bu hastalarda, endobronşial lezyon varlığının dışlanması için standart beyaz ışık bronkoskopisi yapılması önerilir, ancak otofloresan bronkoskopi imkanı varsa tercih edilir (1). • 1. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S.

28. EVRE-0 TÜMÖRLER • Floresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır. • Biyopsi ile santral havayolları içinde erken akciğer kanseri saptanan hastaların tedavisinde endobronşial tedavi veya cerrahi rezeksiyon seçenekleri tercih edilebilir (2) • Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi) düşünülebilir. • Endobronşiyal tedavi: Fotodinamik tedavi (FDT), elektrokoter, krioterapi, argon. • Nd-YAG lazer kullanımı perforasyon riski nedeniyle önerilmez 2. Weigel TL, et al. Photodynamictherapy: a curativesurgicalapproachforearlynon-smallcelllungcarcinomas in high-risk patients. ProcIntSocOpticalEng 2000;3909:235. -- Sagawa M, et al. Segmentectomyforroentgenographicallyoccult bronchogenicsquamouscellcarcinoma. AnnThoracSurg 2001;71:1100

29. Evre I–II Tedavi

30. Evre I–II Klinik evre I ve II olan hastalar, kendilerine perkütanöz ablasyon veya stereotaksik vücut ışınlaması önerilmiş olsa bile, multidisipliner ekip tarafından değerlendirilmelidir. Bu hastalara, medikal olarak kontrendikasyon yok ise cerrahi rezeksiyon önerilir (1). Klinik evre I ve II tümörlü hastaların anatomik cerrahi rezeksiyonlarının, deneyimli merkezlerde VATS gibi minimal invazif yaklaşım ile yapılması tercih edilir. Bu yaklaşımla, daha düşük komplikasyon oranı ve daha iyi sağkalım oranı elde edilme ihtimali bulunmaktadır (2,3) • DetterbeckFC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. ExecutiveSummary: Diagnosisandmanagement of lungcancer, 3rd ed: AmericanCollege of ChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. • CaoC, Manganas C, Ang SC et al. Video-assistedthoracicsurgeryversusopenthoracotomyfornon-smallcelllungcancer: A meta-analysis of propensityscore-matchedpatients. InteractCardiovascThoracSurg 2013; 16: 244–249 • Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematicreviewand meta-analysis of randomizedandnon-randomizedtrials on safetyandefficacy of video-assistedthoracicsurgerylobectomyforearly-stagenon-smallcelllungcancer. J ClinOncol 2009; 27: 2553–2562

31. Evre I–II • Klinik evre I veya II KHDAK’li olup, medikal olarak iyi durumdaki hastaların cerrahi rezeksiyon büyüklüğü için lobektomi tercih edilmelidir (4,5). • Daha küçük rezeksiyonlar, daha yüksek lokal nüks ve daha düşük sağkalım oranı ile sonuçlanabilir (6). 4. Whitson BA, Groth SS, Andrade RS, Maddaus MA, Habermann EB, D'Cunha J.Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer: a population-based analysis. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.05.091. 5. Varlotto JM, Recht A, Flickinger JC, Medford-Davis LN, Dyer AM, DeCamp MM. Lobectomy leads to optimal survival in early-stage small cell lung cancer: a retrospective analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Sep;142(3):538-46. doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.062. 6. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60: 615–622).

32. Evre I–II • Klinik evre I veya II olan santral KHDAK’li hastalarda, komplet rezeksiyon amaçlanmalıdır ve sleeve rezeksiyonlar pnömonektomiye tercih edilmelidir (7). • Klinik evre I-II KHDAK’li olup ileri yaş, pulmoner rezerv düşüklüğü veya eşlik eden hastalığı nedeniyle perioperatifmortalite riski belirgin olarak artmış olan hastalarda cerrahi dışı tedaviler yerine cerrahi rezeksiyon, lober rezeksiyon yerine sublober rezeksiyon önerilir (1). 7. Bagan P, Berna P, Pereira JCDN, et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy: tumor characteristics and comprartive analysis of feasibility and results. Ann Thorac Surg 2005;80:2046-50

33. Evre I–II • Gerek segmentektomi gerekse wedge rezeksiyonda negatif cerrahi sınırlar elde edilmelidir. • Mümkün olduğunca anatomik segmentektomi tercih edilmelidir. • Bu hastalarda tümörün en geniş çapının 2 cm’den daha küçük olması tercih edilir. • Bu hastaların sublober rezeksiyonu sırasında, cerrahi sınırın pozitif olma olasılığına ve lokal nüks gelişmesi riskinin azaltılmasına yönelik olarak, negatif cerrahi sınırın en az 2 cm uzunluğunda olması amaçlamalıdır (8). 8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer Version 2.2013

34. Evre I–II • Daha büyük çaplı tümörlerde (2 cm’den büyük), lokal nüksün gelişmemesi için ne uzunlukta bir negatif cerrahi sınır sağlanması gerektiği bilinmese de en azından tümörün çapından daha geniş negatif sınır elde edilmesine çalışılmalıdır (1,8).

35. Evre I–II • Klinik evre I KHDAK’li olup lobektomiyi olduğu gibi segmentektomiyi de tolere edemeyecek durumdaki hastalarda, tedavi yapılmaması yerine wedge rezeksiyon ve stereotaktik vücut ışınlaması tercih edilir (1). • Cerrahi rezeksiyon ile kesin histolojik analiz yapılabilir (örneğin, adenokarsinom alt tipi) ve patolojik lenf nodu tutulumu hakkında bilgi edinilebilir.

36. Evre I–II • BT’de en azından yarısı buzlu cam yapısında olan ya da pür adenokarsinoma in-situ yapısında olan, 2 cm veya daha küçük lezyonu bulunan, klinik evre I KHDAK hastalarında, negatif cerrahi sınırlar elde edilmek şartıyla sublober rezeksiyonlar lobektomiye tercih edilir (1,8). • Radyofrekans ablasyon, periferik 3 cm lezyonu bulunan inoperabl KHDAK hastalarında uygulanabilecek bir seçenektir (1). • Klinik evre I KHDAK’li sublober rezeksiyon yapılan şüpheli cerrahi sınırları bulunan hastalarda, lokal kontrolü artırmak için brakiterapi yaması (mesh) uygulanabilir (1).

37. Akciğer rezeksiyonu sırasında, sistematik mediastinal lenf nodu örneklemesi veya diseksiyonu önerilir*. • Lenf nodlarından örnek alınmaması ya da seçici lenf nodu örneklemesi, doğru patolojik evreleme yapılamamasına neden olabileceği için, önerilmez. • Bu amaçla, biri subkarinal istasyon olmak üzere en az üç mediastinal lenf bezinin dahil olduğu en az altı lenf bezi/istasyonu çıkarılmalıdır (1,9,10) 9. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009 May;4(5):568-77. 10. IASLC-Goldstraw P. International Association for the Study of Lung Cancer Staging Manual in Thoracic Oncology. Florida: Editorial Rx Press 2009

38. *Lenf nodu örneklemesi; inspeksiyon ya da palpasyon sonucu anormal olduğu düşünülen lenf nodlarının çıkartılmasını, *Sistematik lenf nodu örneklemesi; tanımlanmış olan mediastinal LN’larının rutin biyopsisini, * Sistematik lenf nodu diseksiyonu; tanımlanmış olan ipsilateral lenf nodlarının çevre dokuyla birlikte çıkarılmasını, *Radikal mediastinal lenf nodu diseksiyonu; ipsilateral mediastinal LN’lerine ek olarak kontralateral mediastinal, supraklaviküler lenf nodlarının çıkartılmasını içerir.

39. Evre I–II • Anatomik rezeksiyon yapılmış evre I KHDAK’li hastalarda, sistematik hiler ve mediastinal lenf nodları örneklemesi yapılmış ve intraoperatif olarak evrenin N0 olduğu gösterilmiş ise, bu hastalarda mediastinal lenf nodudiseksiyonununsağkalıma yararı yoktur ve önerilmez (11). • Anatomik rezeksiyon yapılmış evre II KHDAK’li hastalarda ise, mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapılması, mediastinal lenf nodu örneklemesine göre, sağkalıma daha fazla katkısı olabileceğinden, önerilir (11, 12) 11. Darling GE, Allen MS, Decker PA, Ballman K, Malthaner RA, Inculet RI, Jones DR, McKenna RJ, Landreneau RJ, Rusch VW, Putnam JB Jr. Randomized trial ofmediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141(3):662-70 12. Wright G, Manser RL, Byrnes G, Hart D, Campbell DA. Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax 2006 Jul;61(7):597-603.

40. Evre I–II • Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre IA, B KHDAK hastaları için, ameliyat sonrası dönemde kemoterapi gerekli değildir (klinik çalışma dışında) (1,8). • Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre IIA, B KHDAK hastaları için, ameliyat sonrasında, performans durumu iyi olan hastalara, platin bazlı kemoterapi verilmesi önerilir (1,8). • Lenf nodu tutulumu bulunmayan büyük çaplı tümörlerde adjuvan kemoterapi önerisi belirsizdir. • Komplet rezeksiyon yapılmış patolojik evre I, II KHDAK hastaları için, ameliyat sonrasında radyasyon tedavisi kullanılmaması önerilir. • Evre I ve II KHDAK’i olan ve bronş cerrahi sınırı pozitif (R1 rezeksiyon) olan hastalara adjuvan radyasyon tedavisi önerilir (1,8).

41. EVRE 3 TÜMÖRLERDE TEDAVİ

42. EVRE 3 TÜMÖRLERDE TEDAVİ • Çok sayıdaki yayına ve bilgiye rağmen bu evredeki hastaların tedavisi ile ilgili bazı belirsizlikler mevcuttur. • Evre III geniş bir spektruma sahiptir. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı hastalar bu grupta bulunduğu gibi, preoperatif dönemde saptanan izole mediastinal lenf nodu tutulumlu ve invazif preoperatif lenf noduevrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta saptanan mediastinal lenf nodu tutulumlu hastalar da bu grupta yer alır.

43. EVRE 3 TÜMÖRLERDE TEDAVİ • Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı (N2,N3) hastalarda tedavi • Preoperatif dönemde saptanan izole mediastinal lenf nodu tutulumu bulunan hastalarda tedavi • İnvazif preoperatif lenf noduevrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi

44. 1. Yaygın mediastinal lenf nodu metastazlı (N2,N3) hastalarda tedavi • Bu hastalarda primer cerrahi tedavi sonrası sağkalım kötüdür, bu nedenle bu hastalar primer cerrahi tedavi adayı değillerdir (1). Aynı zamanda, neoadjuvan KT veya KT+RT sonrası da cerrahi tedavi önerilmez (2,3). • Tedavi hastanın performans durumu gözönünde bulundurularak yapılır (KT ve/veya RT) (2,3). • LoCicero. SurgicalTreatment of Non-Small-CellLungCancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. General ThoracicSurgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1388-425 • Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. ExecutiveSummary: Diagnosisandmanagement of lungcancer, 3rd ed: AmericanCollege of ChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. • 3. Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA, Diekemper R, Detterbeck FC, Arenberg • DA. Treatment of stage III non-smallcelllungcancer:Diagnosisandmanagement of lungcancer, 3rd ed: • AmericanCollege of ChestPhysiciansevidence-basedclinicalracticeguidelines. Chest. 2013 May;143(5 • Suppl):e314S-40S. doi: 10.1378/chest.12-2360.

45. 2. Preoperatif dönemde saptanan izole mediastinal lenf nodu tutulumu bulunan hastalarda tedavi • Bu hastaların tedavi planı multidisipliner olarak değerlendirilmelidir (6). Bu ekipte en azından toraks cerrahı, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğu bulunmalıdır. • Preoperatif dönemde mediastinal lenf nodlarında tutulum olduğu tespit edilen hastalara, cerrahi rezeksiyon ve sonrasında adjuvan tedavi önerilmez (2,3). • Preoperatif dönemde, mediastinal lenf nodlarında tutulum tespit edilen hastalara, tek başına cerrahi veya tek başına radyasyon tedavisi yerine ya definitifkemoradyoterapi ya da indüksiyon tedavisi sonrası cerrahi tedavi önerilir (2,3). • Hastanın değerleri ve tercihleri de dikkate alınmalıdır. Bu tedavi planı ve yönetimi deneyimli merkezler tarafından yapılmalıdır. İndüksiyon tedavisinin başarısını tedavi öncesi bilebilmek mümkün değildir (2,3). 6. Martins RG, D'Amico TA, Loo BW Jr, Pinder-Schenck M, Borghaei H, Chaft JE, Ganti AK, Kong FM, Kris MG, Lennes IT, Wood DE. Themanagement of patientswithstage IIIA non-smallcelllungcancerwith N2 mediastinalnodeinvolvement. J NatlComprCancNetw. 2012 May;10(5):599-613. Review

46. 3. İnvazif preoperatif lenf noduevrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi Cerrahi hususlar: • Doğru patolojik evrelemenin yapılması ve adjuvan tedavi gerekliliğinin anlaşılması için, cerrahi rezeksiyon sırasında en azından sistemik mediastinal lenf nodu örneklemesi yapılması önerilir (2,7). • Sistematik örnekleme ile lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalar arasında sağkalım farkı olup olmadığı belirsizdir. Ancak N2 lenf nodu tutulumu olan hastalarda genel olarak diseksiyon yapılması önerilmektedir (2,3). • Preoperatif olarak yapılan ve negatif sonuçlanan evreleme işlemlerine rağmen operasyon sırasında N2 tespit edilen ve lenf nodları ve primer tümör açısından komplet rezeksiyonun mümkün olduğu hastalarda, rezeksiyona devam edilmesi ve mediastinallenfdenektomi yapılması önerilir (2,4). • 4. NCCN ClinicalPracticeGuidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-SmallCellLungCancerVersion 2.2013. • 7. IASLC-Goldstraw P. InternationalAssociationfortheStudy of LungCancerStagingManual in ThoracicOncology. Florida: EditorialRxPress 2009

47. 3. İnvazif preoperatif lenf noduevrelemesinde saptanamayan ancak rezeksiyon sonrası küçük bir odakta mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan hastalarda tedavi Adjuvan tedavi: • Preoperatif evrelemede saptanmamasına rağmen, operasyon sırasında N2 saptanan, R0 olarak rezeksiyon uygulanmış ve iyi performansa sahip hastalarda, platin bazlı adjuvan kemoterapi önerilir. • Bu tedavinin 2’li rejim halinde 3-4 kür olarak toplam 12 haftada tamamlanması önerilir. Bu hastalarda ardışık radyoterapi, sadece lokal nüks endişesi yüksek ise önerilir. • Postoperatif adjuvan radyoterapi lokal nüks oranını azaltır ancak sağkalım üzerine etkisi belirsizdir. Adjuvan KT ve RT ardışık olarak yapılmalıdır, konkomitankemoradyoterapi önerilmez (2,3). • Preoperatif evrelemede saptanamamış, operasyon sırasında saptanmış N2 bulunan ve komplet rezeksiyon yapılamamış [R1,2] hastalarda, postoperatif konkomitan kemoterapi ve radyoterapi önerilir (2-4).

48. SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ • Santral T4 tümörlü (karina, vena kava superior, sol atrium, vertebral cisim, aorta invazyonu) hastalarda, görüntüleme yöntemlerinin sıklıkla yanlış negatif sonuçlanması ve mediastinal lenfatik metastaz varlığında sağkalım oranının çok düşük olması nedenleriyle invazivmediastinalevreleme şarttır (1). • 1. Reed CE, Silvestri GA. DiagnosisandStaging of LungCancer. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, Editors. • General ThoracicSurgery, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 1376-86

49. SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ • Mediastinal lenf bezlerine metastaz yapmamış santral T4 tümörü bulunup, komplet rezeksiyon yapılabileceği düşünülen hastalar, cerrahi tedavi adayıdır. • Çünkü bu hastalarda cerrahi tedavi sonrasında %30’un üzerinde 5 yıllık sağkalım oranları elde edilebilir (2,3). • Bu hastalarda rezeksiyonunun sadece deneyimli ve özelleşmiş merkezlerde yapılması önerilir (4,5). • 2. Macchiarini P, Altmayer M, Go T, Walles T, Schulze K, Wildfang I, Haverich A, Hardin M; Hannover InterdisciplinaryIntrathoracicTumorTaskForceGroup.Technicalinnovations of carinalresectionfornonsmall-celllungcancer. AnnThoracSurg. 2006 Dec;82(6):1989-97 • 3. Tsuchiya R,Asamura H, Kondo H,et al. Extendedresection of theleftatrium, greatvessels, orbothforlungcancer.AnnThorac Surg1994;57:960e5 • 4. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. ExecutiveSummary: Diagnosisandmanagement of lungcancer, 3rd ed: AmericanCollege of ChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. ClinicalPracticeGuidelinesforthetreatment of lungcancer. • 5. http://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Lung_cancer/Treatment/Non_small-cell/Summary_of_recommendations

50. SANTRAL T4 TÜMÖRLÜ HASTALARDA TEDAVİ • Santral T4 tümörü bulunan hastalardan mediastinal lenf bezlerine metastazı bulunanlara ise direkt olarak cerrahi tedavi önerilmez. • Çünkü bu hastalarda direkt cerrahi tedavi sonrası sağkalım oranları düşüktür (5 yıllık sağkalım <%10). • Bu hastalar standart olarak kemoradyoterapi ile tedavi edilmelidir (6,7). Ancak seçilmiş bir grup hasta için, neoadjuvankemoradyoterapi sonrası cerrahi tedavi ile tatminkar sağkalım elde etmek mümkündür (2,4). • 6. Socinski MA, Evans T, Gettinger S, Hensing TA, Sequist LV, Ireland B, Stinchcombe TE. Treatment of stage IV non-smallcelllungcancer: Diagnosisandmanagement of lungcancer, 3rd ed: AmericanCollege of ChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e341S-68S. • 7. NCCN ClinicalPracticeGuidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-SmallCellLungCancerVersion 2.2013.