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RED ASISTENCIAL - ICA

RED ASISTENCIAL - ICA. SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama 2005. MARCO LEGAL. LEY 26790. Ley de Modernización de la Seguridad Social. D.S 009 97 9A Reglamento. LEY 27056. Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud. D.S 02 99-TR Reglamento.

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Presentation Transcript

  1. RED ASISTENCIAL - ICA SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama 2005

  2. MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de laSeguridad Social D.S 009 97 9AReglamento LEY 27056 Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud D.S 02 99-TRReglamento

  3. Red Asistencial de Ica Servicios de Salud • Prestaciones de Salud • Prestaciones Sociales • Prestaciones Económicas CAM - ICA

  4. I. PRESTACIONES DE SALUD • Preventivo • Promocional • Recuperativa

  5. Prestaciones de SaludEstablecimientos de la Red Asistencial de Ica • Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica • Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha • Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco • Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona • Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica • Centro Medico Puquio. • Postas Periféricas : • Ica • Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago) • Palpa • Posta Medica Palpa. • Nasca • Posta Medica Nasca. • Chincha • Posta Medica Tambo de Mora. • Posta Medica Pueblo Nuevo. • Pisco • Posta Medica San Clemente. • Posta Medica Villa Tupac Amaru. • Ayacucho (Cora Cora) • Posta Medica Cora Cora.

  6. Prestaciones de Salud • Atención Primaria.- Es la ATENCION INTEGRAL del paciente, considerando las tres esferas que influyen en su salud. • Esfera Biológica. (cuerpo) • Esfera Psicológica (mente) • Esfera Social (medio ambiente)

  7. Prestaciones de Salud ATENCION INTEGRAL Equipo Profesional: Multidisciplinario • Médicos. • Enfermeras. • Odontólogos • Nutricionistas • Psicólogos. • Asistentes Sociales.

  8. Prevenciones de Salud • Atención Integral : Grupos Poblacionales • Adulto / Adulto Mayor • Niño / Adolescente • Mujer / Gestante

  9. Prestaciones de Salud Programas Verticales • T.B.C • E.T.S. : VIH - SIDA

  10. Prestaciones de Salud Otras Alternativas de Apoyo • Consulta de Apoyo Descentralizado • Sistema de Referencias y Contra-Referencias. • Centro de Prevención de Riesgos del Trabajador. (CEPRIT) • Consultorio de Atención Integral al Trabajador. (CAT)

  11. II. PRESTACIONES SOCIALES • Desarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad

  12. Prestaciones SocialesObjetivo: Integración Familiar • Integración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto. • Programa de Huertos Familiares • Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir. • Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.

  13. III. PRESTACIONES ECONOMICAS. • Apoya a: • Asegurados de la Actividad Publica y Privada. • Afiliados a los seguros Independientes.

  14. Prestaciones Económicas Comprende los Siguientes subsidios y Prestaciones • Lactancia. • Sepelio. • Maternidad. • Incapacidad Temporal.

  15. PRESTACIONES ECONOMICAS Comprende las siguientes Prestaciones Subsidio porincapacidad Temporal Subsidio porMaternidad PrestaciónporSepelio Subsidio porLactancia

  16. EMISION.DE CITT CERT.DEFUN. CERT.NAC. PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de Otorgamiento ACTO MEDICO .Nacimientos . Defunción . Maternidad Ventanilla .Enfermedad .Acepta Solicitud..Rechaza solicitud MédicosEssalud Asegurados

  17. PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de Otorgamiento • APOYO TECNICO • - Validación de información • - Transferencias de fondos • - Transferencia electrónica • de información a bancos • - Ejecución presupuestal. • Supervisión de cumplimiento de meta. COMISION MEDICA • VENTANILLA • Recepciona solicitudes por: • Incapacidad Temporal • Maternidad • Lactancia • Sepelio Asegurados JEFE DE AGENCIA PROCESO INFORMATICO REVISION .Acepta Solicitud..Rechaza solicitud CUADRO EMISIONES POR MES OBSERVA AUTORIZA BANCA ELECTRONICA VERIFICACION No es conforme Es conforme ATENCION PERSONALIZADA DE NIEGA

  18. CHEQUE CHEQUE MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas. PAGO DIRECTO AFILIADO CHEQUE Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad REEMBOLSO EMPLEADOR (*) CHEQUE (*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.

  19. CHEQUE CHEQUE PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO) ENTIDAD BANCARIA AFILIADO CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO) DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.

  20. CHEQUE CHEQUE REEMBOLSO DE SUBSIDIOS CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES) ENTIDAD BANCARIA CHEQUE SAP (EMPLEADORES) DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.

  21. GERENCIA CENTRAL DESEGUROS SUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION

  22. MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de laSeguridad Social D.S 009 97 9AReglamento LEY 27056 Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud D.S 02 99-TRReglamento

  23. CONCEPTOS BASICOS SOBRE ACREDITACION

  24. Acreditación Declaración Trabajador Empresa Registro Pago Entidad Empleadora SunatBancos * Titular*Derechohabiente * Cónyuge. * Concubina. * Hijo Mayor Incapacitado. * Hijo Menor de Edad. Cuenta Individual delAsegurado Cuenta Individual delEmpleador

  25. ENTIDADES EMPLEADORAS • Empresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores. • Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.

  26. ASEGURADO REGULAR : COBERTURA Para prestaciones de Salud. • Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación. • Tener vinculo laboral vigente. Para prestaciones de Salud por Maternidad. • Además, ser afiliado al momento de la concepción.

  27. ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES Mes de lacausal (Condiciones Mínimas) Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1 ExisteVinculoLaboral CONSECUTIVOS No Si * Menos de 3 Meses * 3 Meses y 1 día

  28. ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION • Trabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza. • Excepción: • Los que se dedican a la industria forestal.

  29. DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO Agrario Dependiente: • Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia. • Tener vinculo laboral vigente Agrario Independiente: • Cumplir con el pago respectivo. SIN DERECHO A LATENCIA

  30. PERIODO DE CARENCIA • Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos

  31. SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACION • Cobertura por Accidentes • Cobertura por Desempleo

  32. ACCIDENTE: DEFINICION • “Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.

  33. COBERTURA POR ACCIDENTES • Los asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores

  34. COBERTURA POR DESEMPLEO • Derecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores Avisos Clasificados

  35. COBERTURA POR DESEMPLEO

  36. ADSCRIPCION • Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado. • En case de cambio de domicilio, se puede presentar: • Solicitud Simple • Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono, o Contrato de Alquiler. Essalud

  37. ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL • Temporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador

  38. PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARE ¨Pagare LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION

  39. EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma • El Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré. • Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A. • Considerar que: La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado la Atención.

  40. En el momento del Ingreso: La Firma • Si el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo. • El que firma se convierte en Obligado Principal de la Deuda

  41. Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable. • Posibles Situaciones de Invalidez...? • Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor. • Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.

  42. VALIDEZ DEL PAGAREConsideraciones • El pagaré es un título valor. • Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente. • En caso contrario, pierde su calidad de tal. • No debe contener alteraciones ni enmendaduras.

  43. Validez del pagaré: Consideraciones • Fecha de Vencimiento: día de alta del paciente. • Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma • Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento. • El IGV se rige por las leyes correspondientes

  44. Validez del Pagaré: Consideraciones • Los pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta. • El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.

  45. Organos Desconcentrados:Cobranza Extrajudicial. • Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A. • Plazo de Custodia: 2 meses. • Si pasado este tiempo permanece impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos. • Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.

  46. Situaciones Especiales. • Si se deteriorase y existiesen datos necesariospara la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro. • De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial. • Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.

  47. Cancelación • Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado” • Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.

  48. “VERIFICACION DE ACREDITACION PARA EMISION DE CONSTANCIA” Res. No. 013-GCF-Essalud-2002 Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002

  49. VERIFICACION SIN DOCUMENTOS • Se verifica: • Condición de Inscripción • Condición de Acreditación y su afiliación a EPS o ESP del empleador.

  50. VERIFICACION CON DOCUMENTOS DERECHOHABIENTES • Que el Titular cumpla con las condiciones • Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.

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