Download
1 / 72
E N D
SHOCK By Kanjana Arechep
SHOCK • หมายถึง ภาวะที่มีความผิดปกติทางสรีรวิทยา ทำให้เกิดความไม่สมดุลของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนในหลอดเลือดกับขนาดของหลอดเลือดมีผลให้เกิดการไหลเวียนของเลือดล้มเหลว เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ลดลง มีผลให้ cell ได้รับ O2ไม่เพียงพอจนเกิดภาวะเนื้อเยื่อขาด O2เกิดการทำลาย cell และนำไปสู่การตายได้ในที่สุด
แบ่งเป็น 3 ประเภท • Hypovolemic or Hematogenic shock • Cardiogenic shock • Vasogenic or Distributive shock 3.1 Neurogenic shock 3.2 Septic or Bacteremic shock 3.3 Anaphylactic shock
Hypovolemic shock • ภาวะ shock จากปริมาณไหลเวียนลดลง เป็นภาวะ shock ที่พบบ่อยที่สุด โดยมีสาเหตุดังนี้ ๑. External fluid loss (การสูญเสียน้ำออกมาภายนอกร่างกาย) ๒. Internal fluid loss (การสูญเสียน้ำภายในร่างกาย)
Hypovolemic shock • External fluid loss (การสูญเสียน้ำออกมาภายนอกร่างกาย) - การเสียเลือด -การสูญเสียน้ำทางระบบทางเดินอาหาร (อาเจียน, ท้องเสีย) - การสูญเสียน้ำทางไตจากผู้ป่วยเบาหวาน เบาจืด หรือได้ยาขับปัสสาวะมากเกินไป -การสูญเสียทางผิวหนัง เช่น แผลไฟไหม้ การมีไข้
Hypovolemic shock ๒. Internal fluid loss (การสูญเสียน้ำภายในร่างกาย) - กระดูกหักภายใน อาจทำให้มีเลือดออกได้ 1-8 unit - การอักเสบในช่องท้อง เช่น peritonitis, pancreatitis, obstruction of bowel - การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ อวัยวะภายในฉีกขาด
Hypovolemic shock ปริมาณเลือดไหลเวียนลดลง การขน O2 ไปยัง cell ลดลง เลือดที่กลับจากหัวใจลดลง การกำซาบของเนื้อเยื่อ ลดลง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจาก หัวใจแต่ละครั้งลดลง cell ขาด O2 เลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ใน 1 นาทีลดลง
Cardiogenic shock • ภาวะ shock จากหัวใจ เป็นภาวะที่เกิดจากหัวใจไม่สามารถบีบตัวเพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอ ทำให้มีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงตามมา cell ขาดออกซิเจน ภาวะนี้พบบ่อยที่สุดก็คือ เกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน สาเหตุแบ่งออกได้ 2 กลุ่ม คือ
Cardiogenic shock • การสูบฉีดล้มเหลว (pump failure) ความผิดปกติจะเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจ ลิ้นหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความผิดปกติของลิ้นหัวใจตีบและรั่ว เกิดพิษของยาหรือภาวะเป็นกรดของหัวใจ เป็นต้น
Cardiogenic shock 2)การไหลกลับของเลือดมายังหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง (ลด Ventricular diastolic filling) ปริมาณเลือดที่เข้าสู่หัวใจในระยะคลายตัวมีผลต่อปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที ปริมาณเลือดที่กลับสู่หัวใจได้น้อย เช่น ภาวะเกิดการกดรัดหัวใจ (cardiac tamponade) ภาวะมีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด การใช้เครื่องช่วยหายใจที่มีแรงดันสูง และที่พบบ่อยคือ ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง
Cardiogenic shock • ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที จะลดลงมากโดยจะน้อยกว่า 2.5 ลิตร/นาที/ตารางเมตร และในระยะปรับตัวของภาวะ shock จะมีการกระตุ้นประสาทซิมพาเทติค ทำให้เพิ่มอัตราเร็วและความแรงในการบีบตัวของหัวใจ ทำให้หัวใจทำงานหนัก ต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น ปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจลดลง เพราะระยะเวลาในการคลายตัวของหัวใจลดลง การเพิ่มอัตราบีบตัวจะทำให้หัวใจทำงานล้มเหลวมากขึ้น
Vasogenic shock • ภาวะ shock จากหลอดเลือด เป็นภาวะที่มีการขยายตัวของหลอดเลือดอย่างมากจนเกิดเลือดคั่งในหลอดเลือดที่มีการขยายตัว เป็นผลให้ปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง และปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เนื้อเยื่อจึงขาด O2
Vasogenic shock • มีความต่างจากภาวะ shock อื่นๆ คือมี แรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (systemic vascular resistance) ต่ำ และมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทีสูงในระยะแรก แต่มีการใช้ O2 ลดลง
Neurogenic shock • ภาวะ shock จากระบบประสาท เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของประสาทอัตโนมัติชนิดซิมพาเทติคและศูนย์ควบคุมหลอดเลือด ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย เป็นผลให้ปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจลดลง การขนออกซิเจนไปให้เซลล์ลดลง การกำซาบของเนื้อเยื่อลดลง สุดท้ายคือเซลล์ขาดออกซิเจน
Neurogenic shock ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจาก หัวใจใน 1 นาทีลดลง การเสียหน้าที่ของซิมพาเทติค หลอดเลือดดำและแดงขยายตัว Oxygen ไปให้เซลล์ลดลง ปริมาณเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง การกำซาบของเนื้อเยื่อลดลง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจาก หัวใจแต่ละครั้งลดลง cell ขาด oxygen
Neurogenic shock • สาเหตุแบ่งออกตามพยาธิสภาพ 2 กลุ่ม คือ ๑. พยาธิสภาพที่สมอง (cerebral damage) จะทำให้กระทบกระเทือนศูนย์ควบคุมที่ medulla เช่น ได้รับบาดเจ็บที่สมอง สมองขาดเลือด สมองบวม เนื้องอกในสมอง ได้รับยาบางชนิด เช่น ยาสลบเกินขนาด ยากลุ่ม barbiturate และยากล่อมประสาท
Neurogenic shock ๒. พยาธิสภาพที่ไขสันหลัง (spinal cord injury) ทำให้ศูนย์ควบคุมหลอดเลือดไม่สามารถควบคุม preganglionic vasoconstrictor nerve ได้ เช่น ได้รับบาดเจ็บที่ไขสันหลัง มีการตัดขาดของไขสันหลัง หรือได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลังขนาดสูง
Septic or Bacteremic shock • ภาวะ shock จากการติดเชื้อ เป็นภาวะที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งเกิดจากพิษของ “แบคทีเรีย” ทั้ง gram- และ gram+ รวมถึงเชื้อรา เชื้อไวรัส
Septic or Bacteremic shock • ส่วนมากจะเกิดจากแบคทีเรีย gram- ซึ่งจะหลั่งสารพิษชนิด Endotoxin ในกระแสเลือด มีผลต่อระบบไหลเวียน พบมาในผู้ป่วยอายุน้อยหรือสูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยโรคระบบทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะที่มีภาวะแทรกซ้อน คือ การติดเชื้อเกิดขึ้น
Septic or Bacteremic shock • ภาวะ shock นี้จะเกิดจากสาร Endotoxin ที่ปล่อยออกมาทำอันตรายต่อเซลล์ของร่างกาย และร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาการตอบสนอง เพื่อกำจัดเชื้อโรคและเซลล์ร่างกายที่ตาย โดยจะมีการหลั่งสารจากเซลล์เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด Histamine,Serotonin, Kinin และอื่นๆและมีผลต่อการกำซาบของร่างกายดังนี้
Septic or Bacteremic shock • หลอดเลือดขยาย • กระตุ้นให้เกิดการหลั่ง tissue thromboplastin ซึ่งกระตุ้นให้เลือดแข็งเป็นลิ่มในหลอดเลือดฝอยและหลอดเลือดขนาดเล็กทั่วร่างกายทำให้เกิดการอุดตัน เป็นผลทำให้เกิดความผิดปกติของกลไกการห้ามเลือด จึงเกิดเลือดออกที่รุนแรงขึ้นพร้อมๆ กัน
Septic or Bacteremic shock ๓. กดการทำงานของหัวใจ จึงเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะ shock จากหัวใจ ๔. ทำลายเซลล์ผนังหลอดเลือด ปริมาณไหลเวียนเลือดลดลง
Anaphylactic shock • ภาวะ shock จากการแพ้ เกิดจากการแพ้สารหรือยาต่างๆ โดยเมื่อร่างกายได้รับสารดังกล่าว ซึ่งถือว่าเป็นสารกระตุ้น (antigen) จะกระตุ้นให้มีการสร้างภูมิคุ้มกัน (antibody) ต่อสารนั้นขึ้นมา โดยส่วนใหญ่จะเป็นพวก Immunoglobulin E: IgE เมื่อได้รับการกระตุ้นอีกครั้ง ร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาแพ้สารได้ โดยสร้างสารพวก complement (Histamine, Kinin, prostaglandin) คล้ายกับภาวะ shock จากการติดเชื้อ
ปัจจัยเสริมที่ทำให้เกิดภาวะ shock • ร่างกายอ่อนแอ • ภาวะทุพโภชนาการ • วัยชรา • การกระทบกับอุณหภูมิที่ต่างกันมาก เช่น หนาวจัด ร้อนจัด • การติดสุราหรือยาเสพติดเรื้อรัง • ได้รับยาลดความดัน • ได้รับยาระงับความรู้สึก
ปัจจัยเสริมที่ทำให้เกิดภาวะ shock 9) ระบบประสาทอัตโนมัติแปรปรวน 10) ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ โดยเฉพาะเบาหวาน และความผิดปกติของเปลือกนอกของต่อมหมวกไต
Shock • มี 3 ระยะ - ระยะเริ่มต้น (Initial stage) - ระยะปรับตัว (Compensatory stage or nonprogressive stage) - ระยะปรับตัวไม่สำเร็จ (Decompensated or progressive stage) - ระยะสุดท้าย หรือระยะไม่ฟื้น (Irreversible or final stage)
ผลกระทบต่อร่างกาย • ไต:เป็นอวัยวะที่ตอบสนองต่อภาวะ shock เร็วที่สุด ทำให้เกิดท่อไตขาอเลือดอย่างเฉียบพลัน (acute tubular necrosis: ATN) อัตราการกรองช้าลง มีการคั่งของโซเดียมและน้ำ ปัสสาวะจะลดลงน้อยกว่า 7 ml/hr. ความถ่วงจำเพาะจะสูง ถ้าภาวะ shock นั้นรุนแรงจะมีผลทำให้การควบคุมกรดด่างเสียไป ไม่สามารถขับของเสียได้จนไตหยุดทำงานและไตวายในที่สุด
หัวใจ • ผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจมาก่อน ระยะแรกจะมีผลน้อยเนื่องจากหัวใจเป็นอวัยวะสำคัญที่ร่างกายรักษาไว้ เพื่อรักษาระบบไหลเวียนของร่างกาย จนกระทั่งภาวะ shock รุนแรงยิ่งขึ้น การไหลเวียนของหลอดเลือดcoronary ลดลง การนำออกซิเจนลดลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้อหัวใจตาย
สมอง • ภาวะ shock ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ ซึ่งตามปกติแล้วร่างกายจะมีกลไกรักษาสมองที่เรียกว่า การควบคุมอัตโนมัติ เพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอทำให้ระยะแรกสมองจะไม่ได้รับผลกระทบ แต่ในระยะต่อมาถ้ายังไม่เกิดภาวะแก้ไข ผู้ป่วยจะมีระดับความรู้สึกตัวลดลง ไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นทางวาจา ความเจ็บปวด และในที่สุดไม่สามารถตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ
ปอด • ภาวะเลือดขาดออกซิเจน หายใจเร็ว มีภาวะเลือดลัดทางภายในปอดเพิ่มมากขึ้น (Intra pulmonary shunting) ความยืดหยุ่นของปอด (Compliance) ลดลง มีปอดบวมน้ำ ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก หรือเกิดอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ (Adult respiratory distress syndrome: ARDS)
ทางเดินอาหาร • เยื่อบุกระเพาะอาหารจะสูญเสียความทนต่อกรด ทำให้ตอบสนองต่อ Hydrogen ion สูง ทำให้เกิดแผลที่กระเพาะอาหาร นอกจากนี้เยื่อบุลำไส้ที่ขาดเลือดจะมีการหลั่งกรด Hydrolytic enzyme จากไลโซโซมเข้าสู่กระแสเลือด เมื่อลำไส้ถูกทำลายเชื้อโรคจะสามารถผ่านเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้เกิดภาวะ shock รุนแรงขึ้น
ตับ • ตับไม่สามารถทำลายเม็ดเลือดแดงได้ จึงทำให้เกิดการคั่งของ bilirubin ในกระแสเลือดเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดดีซ่าน (jaundice) ไม่สามารถทำลายยาหรือสารพิษ ฮอร์โมนต่างๆ ได้ กระบวนการ phagocytosis จะถูกกดการทำงาน ทำให้แบคทีเรียเข้าสู่กระแสเลือด เกิดภาวะติดเชื้อ การทำลายของเสีย เช่น แอมโมเนีย กรดแลคติคลดลง ในระยะยาวเซลล์ตับจะตายในที่สุด
เลือด • ทำให้เลือดตกตะกอนและรวมกลุ่มกันของเกร็ดเลือด ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดกลายเป็นลิ่มเลือดเล็กๆ ไปอุดตัน ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนมากขึ้น ร่างกายขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติตามมา มีเลือดออกในส่วนต่างๆ ของร่างกาย คือ ทั้งที่ผิวหนังและภายใน
ผลกระทบต่อร่างกาย • ตับอ่อน: ขาดเลือดอาจจะปล่อยน้ำย่อยออกมาละลายโปรตีนในเซลล์ ทำให้เกิด peptide ที่มีพิษ เช่น สารกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ • ถุงน้ำดี: ภาวะที่ shock รุนแรงจะมีการบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง ทำให้มีการคั่งของเกลือน้ำดี และเกิดถุงน้ำดีอักเสบได้ • กล้ามเนื้อ: การเผาผลาญในกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้น ทำให้ปัสสาวะมี creatinine สูง
การวินิจฉัย • การซักประวัติ • การประเมินสภาพร่างกาย • การตรวจทางห้องปฏิบัติการ • การตรวจพิเศษอื่นๆ
การรักษา • การให้ Pre-load ที่เหมาะสม • การลด Afterload • การให้ออกซิเจนที่เพียงพอและเหมาะสม • การส่งเสริมการทำงานของหัวใจ • การรักษาสาเหตุ • การรักษาอื่นๆ
การให้ Pre-load ที่เหมาะสม • คือ การทดแทนปริมาณที่ขาดและเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที ซึ่งสามารถกระทำได้โดย - การให้สารน้ำ สารละลายที่นิยมใช้ในภาวะ shock ได้แก่ NSS, Lactated ringer, Acetated ringer และ 3%, 5% saline - การให้สารละลายได้แก่ Albumin, Hemacell, การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
การลด Afterload • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีความดันโลหิตต่ำ แต่มีดัชนีของหัวใจต่ำ การลด Afterload อาจเพิ่มดัชนีของหัวใจได้ โดยเฉพาะในรายที่มีแรงต้านทานของหลอดเลือดสูง แต่ควรใช้ยาอย่างระมัดระวัง เพราะอาจทำให้ความดันโลหิตต่ำได้ ยาที่นิยมใช้ได้แก่ - Sodium nitroprusside เป็นยาที่ออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด ทำให้ขยายตัวยาตัวนี้อันตรายมาก ไม่ควรใช้ยานี้ตัวเดียว แต่ควรใช้คู่กับ Dopamine เพื่อให้การทำงานของหัวใจกลับสู่สภาพเดิม
Sodium nitroprusside • Side effect: ความดันโลหิตต่ำอย่างรวดเร็ว คลื่นไส้ ปวดท้อง คัดจมูก เหงื่ออก ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย ถ้าได้รับยาเกินขนาด จะมีอาการของความดันโลหิตต่ำจนเกือบไม่รู้สึกตัว ตามัว อ่อนเพลีย ผิวหนังแดง ไม่มีอาการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
การลด Afterload • Nitroglycerine: จะออกฤทธิ์โดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด คล้ายกับ Sodium nitroprusside นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจนำมาใช้รักษาภาวะช็อคจากปอดบวมน้ำฉียบพลันได้
Nitroglycerine Side effect- ปวดศีรษะ วิงเวียน หน้าแดง ความดันโลหิตลดลงเมื่อเปลี่ยนท่า หัวใจเต้นเร็ว คลื่นไส้ อาเจียน ผิวหนังแดงเป็นผื่น ถ้าได้รับขนาดสูง จะเกิดอาการปวดศีรษะ เป็นลม หัวใจเต้นเร็ว ระบบหายใจล้มเหลวได้
การให้ออกซิเจนที่เพียงพอและเหมาะสมการให้ออกซิเจนที่เพียงพอและเหมาะสม • Cannular • Mask • Mask with bag
การส่งเสริมการทำงานของหัวใจการส่งเสริมการทำงานของหัวใจ • มักใช้ยาที่ช่วยส่งเสริมการทำงานของหัวใจ ดังกลุ่มต่อไปนี้ ๑. ยาที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstrictive inotropic agent) จะมีผลทำให้หลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดำหดตัว ขณะเดียวกันก็เพิ่การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ยากลุ่มนี้ได้แก่ Norepinephrine หรือ Levophed, Metaraminal หรือ Aramine, Dopamine, Adrenaline, Epinephrine
