Az egészségügy értékmentése Demes Istvánné

1. Az egészségügy értékmentése Demes Istvánné Balatonfüred, 2012. október 04.

2. A múlt öröksége A jelen feladatainak összehangolása A jövő megalapozásának szükségessége

3. Örökségünk A kiépített fekvő- és járóbeteg ellátórendszer, ami azonban olyan volt mint egy polytraumatizált beteg. Ennek fő oka, hogy az intézményrendszer nem mindenhol a betegellátási szükséglet szerint volt kialakítva és sok helyen nem működőképes. A szükségletre alapozott intézményi struktúra és TVK a közösségi érdek. Azonban az intézmények egy része „túldimenzionált” a túlzott kubatúra miatt, az átlagosnál magasabb a működési költsége. Korábban az ellátórendszer működési optimalizálását csak az intézmény feladataként és felelősségeként értelmezték, amit versenyezve másokkal kell intézményi szinten megoldani.

4. Most a hatékonyabb, szükséglet alapú struktúra kialakítás van folyamatban. Az értékek mentése jegyében megvalósul (t) az intézmények államosítása. A hatékony struktúra létrehozását befolyásolja az is, hogy : - az orvostudomány fejlődésével egyre több új módszer, drága műszer jelent meg - jelentős költségnövelő tényező volt a gyógyszer árak változása és új gyógyszerek befogadása a járó- és fekvő szakellátás tekintetében - a fő cél, hogy a horizontális, vertikáli munkamegosztás a betegellátás érdekében olajozottan működjön az egészségügyi intézményrendszer

5. Egy jól működő egészségügyi rendszer kialakítása a cél, miközben az ehhez szükséges pénzeszközök korlátozott mértékben állnak rendelkezésre. A 2007. évi ágyszám-csökkentést követően is évről évre módosult az egyes intézménycsoportok finanszírozási mozgástere. • - az inflációval ember emlékezet óta nem tartott lépést az egészségügy finanszírozása, az alapdíj és a pont Ft érték változással, ami az • intézmények működtetésében jelentős „hiányt” eredményezett. • a Ft értékváltozása miatt minden tekintetben magasabb költség jelent • meg, amire évtizedeken keresztül a válasz az volt „ ki kell gazdálkodni” • Az infláció ellentételezésének hiánya miatt az egészségügyi dolgozók bére sem változott, ami által a jövedelmek reál értéke csökkent. • az idei bérrendezés sokat javított az érintettek közérzetén, de messze nem tudta egy csapásra megoldani a bérek, jövedelmek évtizedes elmaradását.

11. Az 1993. Európában először ez a teljesítményelvű finanszírozás Magyarországon került bevezetésre. A fekvő- és járóbeteg szakellátás 1993. évben bevezetett teljesítmény-elvű finanszírozásának etalon rendszere az elmúlt 19 év alatt elvesztette a költségarányosságát, ezért jelenlegi formájában csak pénzelosztó szerepet tölt be, rosszul. Az elmúlt évek alatt egy bizottság egyedi indokolás alapján fogadott be újabb beavatkozásokat , illetve emelte bizonyos beavatkozások súly- illetve pontszámait, majd az így jelentkező súlyszám-többletet „normálással„ tüntették el A HBCS és a pontrendszer költségarányos megvalósítása az endofinanszírozás szempontjából kulcsfontosságú lenne. Óriási segítséget adna az intézményi gazdálkodás tekintetében, az OEP által folyamatosan elkészített, a HBCS beltartalmát részletező kimutatás, A költségarányos HBCS nyilvánvalóan a létszám-minimum feltételeket meg kellene finanszírozza; támpontul szolgálva a flexibilis foglalkoztatáshoz is.

12. A három évvel ezelőtti országos „költségfelmérés” során beigazolódott, hogy a HBCS megalapozása nem végezhető el kampány adatgyűjtéssel. Amerikában a DRG finanszírozást alkalmazza Ontario állam is, de több mint 20 éve az USA-tól veszik át az évenként aktualizált etalon-rendszert. Bizonyítható az, hogy Magyarországon a HBCs és német pontrendszer szakmánként, az OEP mennyi bevételt finanszírozott és ezzel szemben mennyi volt a tényleges költség. Ezen adatok országosan rendelkezésre állnak és megismerhető, hogy milyen tényleges költséget kényszerített ki az endofinanszírozás során az egyes szakterületeken a betegellátás. Ha az országos adatokból szórás-számítással kititrált, bizonyított tényleges költség átrendezés HBCS , illetve pontdíj korrekcióként beépülne a finanszírozásba ezáltal költségarányos lenne a finanszírozás.

15. A jelen feladatainak összehangolása Egy közkórház aspektusából nézve az elmúlt 5 év folyamata a drasztikus alkalmazkodási kényszer példája. Ez az összehangolódás a feladatok, a finanszírozás és a működőképesség aspektusából talán a legnehezebb része országosan ennek az óriási munkának. A TVK beveztése jó ötlet volt az egyre növekvő teljesítmény megfékezése céljából. Az alapvető hiba az volt, hogy nem előzte meg olyan elemzés, amely alapján egy-egy intézmény fedezeti pontján határozták volna meg a TVK-t és a fölötte lévő teljesítmény degresszált finanszírozással, a változó költségek megtérítésével az intézmény működőképessége biztosított lett volna, de sajnos ez nem így történt. Ennek elmaradása, sőt 2009 évben az úgynevezett EMAFT bevezetése tovább mélyítette az intézmények eladósodását. Amikor tehát azt a kérdést teszik fel, hogy mikor fogja finanszírozni a rendszer valamennyi ellátott szolgáltatást (a TVK felettit is) egyszerű csak arról beszélünk, hogy legalább a degresszált finanszírozással a változó költségeit meg kellene téríteni az adott intézménynek, ami a fedezeti pont felett is felmerül.

16. Üzemgazdasági szinten az optimális üzemméret, a fedezeti pont ismerete nemcsak az intézmény részére, hanem a finanszírozó számára is fontos információ a jövő megalapozása miatt, a fenntarthatóság érdekében. • Felülvizsgálatra kerül (t) az egyes intézmények : • ágy- és óraszám struktúrája a beutalási rendje (ellátási területe) • TVK –ja a progresszivitási szintek az intézményi régiós együttműködés. • Rengeteg munkával és hozzáértéssel körvonalazódott az újragondolt feladatmegosztás. A feladat rendkívül sokrétű volt, ezért nyilvánvaló , hogy néhány esetben finomítani, változtatni kell az eredeti megoldást, ha olyan körülmény kerül felszínre, ami ezt indokolja. • Ennek harmonizálása rövidesen meg fog történni (reményeim szerint az optimális üzemméret és a fedezeti pont bemérésével együtt intézményenként).

17. A flexibilis szabadfoglalkozású , közreműködői foglalkoztatást a 2003. évi LXXXIV. Jogállású Tv. lehetővé tette, azonban a minimum-feltételek (elsősorban) főállású teljes munkaidős óraszámokhoz igazodnak ( havi 174 óra). Jelenleg a foglalkoztatott közalkalmazottak sok esetben nem dolgozzák le a törvényes munkaidőt, mert ügyeletbe is be kell osztani őket, ugyanakkor az ügyeleti idő munkaidőbe való beszámításához nem járulnak hozzá, így „állás időként” ki kell fizetni részükre a le nem dolgozott időt is. A szükséglethez alkalmazkodó foglalkoztatással az „állásidők” elkerülhetők lennének. 2013. III. 31-ig a Kórházak , V. 31.ig a járóbeteg-szakellátóknak meg kell felelniük az új és még revízió alá kerülő minimum feltételeknek. Reméljük, hogy az új Tv. olyan követelményeket ír majd elő, aminek az intézmények meg tudnak felelni.

18. Mindez szabadfoglalkozású szerződéses • foglalkoztatásnál nem kell fizetni: önként vállalt túlmunkadíjat, állásidőt nincs szabadság • táppénz 1/3, betegszabadság nem kell kiadni pihenő napot. • Összességében a szabadfoglalkozással megállapított magasabb díjazás is kedvezőbb, mint a közalkalmazotti foglalkoztatás. • További probléma, hogy a hétvégi ügyelet után ki kell adni a pihenő időt illetve a pihenő napot. • Kevés közalkalmazott és sok külsős foglalkoztatása esetén a legnagyobb az esély arra, hogy adekvát munkaidő-beosztással költség-hatékonyan működjön az intézet

19. Ausztriában az a gyakorlat, hogy a háziorvosok „beügyelnek” a kórházba, ezzel is javítva az együttműködést A diplomás ápolók a betegellátásban a jelenleginél nagyobb felhatalmazással, hatáskörrel kellene rendelkezzenek együttműködve az orvosokkal és szakápolókkal. Egyértelmű kompetencia listák alapján delegálná mindazon feladatot az orvos a diplomás ápolóra, ő pedig a szakápolóra, a szakápoló a segédápolóra, ami az alatta levő szinten elvégezhető. A szakközépiskolai képzés újbóli beindítása is segítene az ellátásban, amit 8 általános után elvégezhetnének az arra érdemesek,

20. A Jövő megalapozásának szükségessége. Az intézményi struktúra azon esetekben ahol növekedett az adott szakmai feladat, hatékonyságot növel, vélelmezhetően optimalizálja az intézményi működést. Számos esetben azonban még nem optimális üzemméretű a július 1-jén körvonalazott intézményi struktúra. Az egészségügyben is érvényesül az a gazdasági törvényszerűség, mely szerint van egy „optimális üzemméret”, mely esetén hatékony a működése. Ha eddig két kerületet látott el egy kórház és az egyik kerület átkerült ellátási kötelezettsége egy másik kórházhoz a feladata csökkent, ezzel párhuzamosan csökken a TVK-ja, azonban az állandó költségeket nem lehet ilyen mértékben csökkenteni. (fűtést, világítást, dolgozói létszámot) pld. ügyeletben ugyanannyian kell legyenek , de csak fele annyi beteg érkezik ide. Alapvetően a létszám minimum-feltételek miatt a létszám alig csökkenthető. Ezért nem elég, hogy a feladat és a TVK összhangban legyen, mert fele annyi feladat sok esetében fele annyi TVK-val nem működtethető. Fontosabb az, hogy a működtetés, feladatellátás bevétele fedezze a működési költségeket.

21. Az év vége közeledtével hol kell segíteni ? • - a problémák egy része minden intézményt súlyt, hiszen az infláció önmagában súlyos terhet jelent. Ez a tény arra indok, hogy mindenki eddigi finanszírozása arányában kapjon segítséget. • másrészt a hiányt , az eladósodást okozhatta az is, hogy nem optimális az üzemméret és ezért „termel” adósságot vagy az intézmény részére meghatározottnál több TVK szükséges, mert jóval több a beteg és a TVK, és a degresszió fölött rész finanszírozatlan. • Sokrétű a probléma, de a struktúra optimalizálás látszik a legégetőbb feladatnak. • Az értékmentés kategóriájába tartozik, ezen intézmények gazdasági egyensúlyának megteremtése , mert nem minden probléma kezelhető intézményi szinten.

22. Egy nyugati nagyállamban az elnök mellett érték elemző csoport dolgozik, köztük egy magyar ember is , aki minap a rádióban elmondta, hogy milyen eredményes ez a tevékenység. A magyar egészségügy átalakítási folyamata is értékelemzéssel kell lezáruljon, mert az új struktúra működőképessége, a kiszámítható jövő alapjainak megteremtése mindenkinek érdeke. Ez a több szempontból átalakított struktúra , feladat és finanszírozás összhangja most már élesben megfigyelhető és a végleges, működőképes , optimális megoldás kiérlelhető.

23. Összegezve A jövő egészségügyi ellátását három területen kell megalapozni: a betegellátást a szükségletre épülő magas kapacitás kihasználtságú struktúra tudja szolgálni költség hatékonyan. Az orvosok, diplomás ápolók, szakápolók foglalkoztatása során a delegálható feladatok alapján a belső munkamegosztással, jobb, hatékonyabb munkaszervezéssel a flexibilis foglalkoztatás széles körben való alkalmazásával megfelelő szintű ellátás biztosítása. A HBCS és a járó beteg pont etalon rendszer költségarányosságának a tényleges költségek alapján történő korrekciója, összhangban a minimum rendelet újragondolásával.

24. A gazdasági körülményeken kívül nagyon fontos az orvosok, szakdolgozók megbecsülésének helyreállítása, ami szintén többirányú intézkedést igényel, amiben benne van a beteg megbecsülése is. Az egészségügy anyagi és erkölcsi megbecsülése a jövő alapja. Úgy gondolom nagyon fontos, hogy mindannyian legjobb tudásunkkal segítsük ezt a folyamatot, hogy értékek mentése megtörténjen. Ehhez kívánok mindannyiuknak eredményes együttműködést és jó egészséget.