Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari

1. Corso di formazione ANMCO: Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Caserta, A.O. San Sebastiano, 18.10.2005 LA PECULIARITA’ DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI ANZIANI Prof. CARLO VIGORITO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CLINICA, SCIENZE CARDIOVASCOLARI ED IMMUNOLOGICHE UNIVERSITA’ DI NAPOLI FEDERICO II

2. Popolazione giovane ed anziana in Italia (milioni) 1950-2020 Evoluzione della popolazione italiana per classi di età 1950=100 Modificata da fonte ONU, 1993

3. Pathologic Aging: A Complex Clinical Condition From Vulnerability to Frailty 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Successful Aging Performance (%) 50 Usual Aging Pathologic Aging Years

4. National Center for Health Statistics,Public Health Service 1990 Incidence of Chronic Disease by Age Ippocrate, vissuto 83 anni, dal 460 al 377 a.C “I vecchi hanno bisogno di meno nutrimento dei giovani. Soffrono di difficoltà respiratorie, di catarri che provocano accessi di tosse, di disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie dei reni, di vertigini, di apoplessia, di cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La vista e l’udito si abbassano."

5. Prevalenza (%) di patologie croniche associate e di limitazioni psico-fisiche negli anziani Patologie croniche 65-74 a. 75-84 a. >85 a. Ipertensione Scompenso cardiaco Arteriopatie periferiche Malattie respiratorie Malattie neurologiche Parkinsonismo Gonartrosi 72.9 7.1 8.3 34.5 11.3 14.9 27.4 82.0 12.5 14.5 44.6 15.2 29.5 34.1 79.0 12.2 23.3 37.6 15.8 52.4 43.7 MMSE (<24) Disabilità (ADL) GDS (punteggio) 19.2 4.5 9.8 24.5 13.9 12.2 34.4 25.7 13.1 Cacciatore F, Arch Gerontol. Ger 1998

6. Comorbilità e Sopravvivenza in Pazienti Anziani con Cardiopatia Ischemica Charlson “1-2” Charlson “3-4” Charlson “5+” P=0.025 CHF Italian Study

7. PREVALENZA ETA’-CORRELATA DELLA CORONAROPATIA NEGLI USA Prevalenza di Malattia Coronarica anni 1988-94 Prevalenza di IMA anni 1988-1991 Età (aa) National Health and Nutrition Examination Survey

8. AGE-RELATED INCREASE IN MORTALITY AMONG PATIENTS WITH FIRST MI TREATED WITH THROMBOLYSIS (Maggioni AP et al. N Engl J Med 1993)

9. PTCA PTCA t-PA t-PA Effect of Age on Outcome with Primary Angioplasty vs Thrombolysis (GUSTO-IIb) 30-day mortality or disabling stroke 30-day mortality, disabling stroke or reinfarction Age Decile Age Decile Holmes DR et al. JACC 1999

10. SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ETA’NELL’IMA • maggiore frequenza di coronaropatia multivasale • ritardo nell'ospedalizzazione • maggiore probabilità di pregresso IMA e di disfunzione ventricolare • minore accesso al trattamento trombolitico • maggiore frequenza di ictus cerebrale emorragico come complicanza del trattamento trombolitico

11. DECESSI ENTRO 1 ANNO DALL’IMA

12. AUMENTO DEGLI INTERVENTI DI BPAC NEGLI ANZIANI Significant increase in the prevalence of elderly patients undergoing isolated CABG at The Toronto Hospital between 1982 and 1996.The temporal change was significant (p>.001) for those aged 70 to 74 years and those aged  75 years Ivanov J et al. Circulation 1998; 97: 673

13. Male Female Prevalence of Hypertension “Italian Longitudinal Study on Aging” % years

14. CHF Prevalence “CHF Italian Study” men women % (yr) Rengo F, Bonow RO, Gheorghiade M. Heart Failure in the Elderly. Maugeri Found Book 2000

15. Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA) Prevalence of cognitive impairment and dementia in older people 100 Normal 90 80 Cognitive Impairment 70 60 % Prevalence 50 40 Dementia 30 20 10 0 65-69 70-74 75-79 80-84 AGE Di Carlo A. et al., JAGS 2000

16. “Osservatorio Geriatrico Campano” Ruolo delle differenti condizioni di malattia sulla disabilità valutata mediante BADL Aumento del rischio Riduzione del rischio Deficit cognitivo CHF Deficit visivo Deficit uditivo MCV Diabete Ipertensione CAD BPCO Cancro Artrosi Odds ratio 0.50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

17. Cosa si intende oggi per Cardiologia Riabilitativa e Preventiva L’insieme degli interventi coordinati e strutturati che consentono di perseguire una continuità clinico- assistenzialenella fase post-acuta e cronica con un vantaggioso rapporto costo-beneficio Somma degli interventirichiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica e post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società

18. I contenuti dei programmi di Riabilitazione Cardiologica Stabilizzazione clinica Stratificazione prognostica identificazione dei pz ad alto rischio di eventi- mortalità Follow upclinico e strumentale per una efficace prevenzione secondaria Educazione sanitaria per il controllo dei singoli fattori di rischio identificazione dei pz ad alto rischio di progressione della malattia coronarica Training fisico (endurance-resistenza-misto specifico per masse muscolari) Gestione delle comorbidità e delle complicanze Supporto psico-comportamentale

19. La riabilitazione cardiaca: quali le evidenze scientifiche? • Livello A • miglioramento tolleranza all’esercizio • Livello B • miglioramento sintomi, riduzione di farmaci, benessere psico-sociale • riduzione stress, fattori di rischio • riduzione mortalità cardiaca e globale (#) # meta-analisi La maggior parte di queste conclusioni è fondata su risultati ottenuti in pazienti di età <65 anni. Per gli anziani, esistono solo limitate osservazioni

20. Rischio di morte in soggetti normali e cardiopatici MYERS NEJM 2002

21. Relative Risk of Cardiovascular Disease in Women according to Quintile of Total Physical Activity Score P for trend <.001 Quintile of total MET score lowest highest 1.00 1.00 1.00 1.0 0.93 0.68 0.79 0.86 Relative Risk of Cardiovascular Disease 0.63 0.75 0.63 0.64 0.54 0.56 0.50 0.5 0.45 0.0 50-59 yr (n=24.803) 60-69 yr (n=32.127) 70-79 yr (n=15.856) Manson JE, N Engl J Med 2002; 347:716

22. La Riabilitazione Cardiologica negli anziani Quali sono i problemi? • Esclusione dalle casistiche dei pazienti più compromessi funzionalmente, in particolare dei pazienti di età >75 anni • Assenza di studi prospettici, controllati e/o randomizzati sui risultati della Riabilitazione Cardiologica nell’anziano, in particolare ultrasettantacinquenne • Valutazione limitata solo ad alcuni aspetti, in prevalenza capacità funzionale cardiovascolare • Mancanza di studi a lungo termine • Assenza di certezze scientifiche e di protocolli standardizzati

23. Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca prevalente Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbilità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo ANZIANI GIOVANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

24. Elderly patients in rehabilitation programs 7 % 3 % O’ Connor GT, Circulation 1983

25. Percentuale di anziani (>75 anni) Cardio-operati reclutati in R.C. n=7784 Database Veruno

26. END-POINT Capacita’ funzionale Qualita’ di vita Miglioramento dei sintomi Stato psicologico Profilo lipidico Mortalita’-morbidita’ Costo-beneficio Progressione Cardiopatia Ischemica Disabilità Stato cognitivo LIVELLO DI EVIDENZA A A B B B C C ? ? ? EVIDENZA DEGLI EFFETTI FAVOREVOLI DELLA RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA NEL PAZIENTE MOLTO ANZIANO

27. Le evidenze scientifiche dell’esercizio fisico Age adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 men (age >65 yrs; follow-up 5 yrs) with Coronary Heart Disease 60 All-cause mortality 40 Age-adjusted mortality/1000 20 Cardiovascular mortality inactive light moderate vigorous Physical Activity Wannamethee S. Circulation 2000; 102

28. Tolleranza all’esercizio in condizioni di base e dopo riabilitazione, in coronaropatici giovani ed anziani Basale Dopo riabilitazione p <0.001 30 30 + 27% Giovani; n = 37 + 23% età media 52 anni 20 20 picco (%) picco (ml/Kg/min) Anziani; n = 22 2 età media 68 anni VO 10 10 D 2 VO 0 0 Ades , Am Heart J 1990 “..Elderly patients have exercise trainability comparable to that of younger patients participating in similar exercise rehabilitation..” Clinical Practice Guidelines no. 17: Cardiac Rehabilitation AHCPR Publication No. 96-0672, 1995

29. Effects of exercise training on older patients with major depression Mean aerobic capacity after 16 weeks of treatment Mean depression scores before and after treatment Hamilton rating Scales Vo2ml/kg/min exercise combination exercise combination medication medication Exerc. & combin vs medication p<.001 before vs after p<.001 post-treatment NS Blumenthal, Arch Intern Med 1999; 159:2349

30. Giorni di ospedalizzazione dopo riabilitazione cardiaca in anziani ( > 65 anni) con infarto miocardico n.s. riabilitati controlli 8 p<.005 6 giorni 4 2 0 3 12 mesi Bondestam, Am J Cardiol 1995

32. Capacità di lavoro totale (TWC) per gruppi di età e di trattamento 76-85 anni 66-75 anni 45-65 anni (p per tempo e trattamento = ns) (p per tempo e trattamento < 0.001) (p per tempo e trattamento = 0.002) ns p<0.001 ns p<0.001 p<0.001 ns p<0.001 p=0.004 ns 7500 # # § # § § 5000 TWC (Kg.m) # # * * 2500 * * * # 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Tempo Tempo Tempo ospedale Fasi della valutazione : p<0.05 * 1 = Base §: p<0.01 domicilio 2 = Fine trattamento (8 settimane) #: p<0.001 3 = Follow-up - 6 mesi controlli 4 = Follow-up - 12 mesi Marchionni N. et al: Circulation 2003;107:2201-2206

33. Fasi della valutazione * : p<0.05 1 = Base 2 = Fine trattamento (8 settimane) §: p<0.01 3 = Follow-up - 6 mesi #: p<0.001 4 = Follow-up - 12 mesi Percezione soggettiva della qualità della vita (Sickness Impact Profile - punteggio totale) 66-75anni 76-85 anni 45-65 anni (p per tempo e trattamento = 0.828) (p per tempo e trattamento = 0.149) (p per tempo e trattamento = 0.035) p<0.001 p<0.001 p=0.001 p=0.01 p=0.03 ns p=0.002 p=0.001 p=0.01 12 9 § § § # § # SIP (punteggio totale) § 6 * # * # # § # § § § § # # § # 3 # # 0 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Tempo Tempo Tempo ospedale domicilio controlli Marchionni N.et al : Circulation 2003;107:2201-2206

34. PREVENTING FUNCTIONAL DECLINE IN FRAIL ELDERLY PERSONS Gill TM et al, NEJM 2002;347:1068

35. Differenze tra giovani ed anziani in R.C. Patologia cardiaca prevalente Patologia cardiaca più severa Riduzione riserve funzionali Decondizionamento fisico Comorbidità Polifarmacoterapia Stato socio-ambientale critico Disabilità Stato psicoumorale compromesso Deterioramento cognitivo ANZIANI GIOVANI Ridotto reclutamento nei programmi di R.C. Necessità di individuare specifiche strategie di R.C.

36. Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani • obiettivi terapeutici • metodi di valutazione • modalità di prevenzione secondaria • protocolli di trattamento Incrementare il reclutamento Estendere al maggior numero possibile di pazienti i benefici della RC

37. Obiettivi generali della Riabilitazione Cardiologica • Stabilizzazione clinica ed ottimizzazione della terapia farmacologica • Miglioramento dei sintomi • Miglioramento della capacità funzionale c.v. • Miglioramento dello stato psicologico • Miglioramento del profilo di rischio coronarico • Riduzione • morbilità-mortalità • Prevenzione e riduzione disabilità • Miglioramento della qualità • di vita

38. LA STABILIZZAZIONE CLINICA Prolungata nel cardiopatico anziano per: • Maggiore severità della cardiopatia (ischemia residua, aritmie, bassa FEVS, scompenso cardiaco) • Comorbilità (insufficienza renale, BPCO, ecc…) • Polifarmacoterapia e aumentato rischio iatrogeno • Sindrome da immobilizzazione • Infezioni (respiratorie, vie urinarie) • Versamento pleurico (dopo CCH) • Fibrillazione atriale • Anemia

39. Predittori di interazione: -Età 47% pazienti >75 anni prendono  5 farmaci Severità della patologia Malattie croniche Politerapia in Età Avanzata: Potenziale di Interazioni Farmacologiche 100 90% 75 50% 50 Probabilità di Interazione (%) 25 18% 0 2 4 8 Numero di Farmaci Williams et al. IrJ Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

40. Incidenza di ADRs durante ricovero ospedaliero ADRs % p<.001 No. di farmaci Carbonin PU et al., JAGS, 1991

41. Fattori che contribuiscono all’incremento del rischio nel trattamento farmacologico dell’anziano • Polifarmacoterapia • Ridotto volume intravascolare • Sensibilità all’ipokaliemia • Ridotta funzione renale ed epatica • Ridotta attività barocettoriale • Alterazioni dell’SNC • Ipotensione ortostatica • Disidratazione • Aritmie • Depressione, confusione • Interazioni farmacologiche Kaplan NM Am J Med Sci 1993

42. Comorbilità e problematiche del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Condizione Problematica B.P.C.O. Alterazioni neuro-cognitive Depressione Ridotta funzione VS Ipotensione ortostatica Aritmie Arteriopatia periferica Diabete mellito Complicanze respiratorie Difficoltà della valutazione funzionale e prognostica Difficoltà del training aerobico Interferenza con la interpretazione dei sintomi, l’alimentazione, la assunzione dei farmaci Difficoltà di applicazione dei programmi di training Interferenze farmacologiche Ridotte motivazioni alla adesione al training Limita la esecuzione dei test (ecg da sforzo, spirometria, test psicometrici) Rallenta la ripresa funzionale Ritarda l’inizio delle attività di training Complica la terapia farmacologica Limita la ripresa funzionale Complicano la valutazione funzionale e prognostica Limitano i programmi di training Limita la valutazione funzionale e prognostica Rallenta la guarigione delle ferite chirurgiche

43. Necessità di individuare specifiche strategie di riabilitazione cardiologica nei pazienti anziani • obiettivi terapeutici • metodi di valutazione • modalità di prevenzione secondaria • protocolli di trattamento

44. Polifarmacoterapia Decondizionamento fisico Comorbilità Autonomia Funzionale Disabilità Supporto socio-familiare Stato psico-umorale Equilibrio Stato nutrizionale Abitudini alimentari Qualità di vita Stato cognitivo La specificità della valutazione del paziente anziano in Riabilitazione Cardiologica Valutazione multidimensionale Cardiologo Geriatra Neurologo Psicologo Terapista riabilitazione Altri specialisti

45. Comorbilità Composizione corporea Attività fisica Stato cognitivo Stato psicologico Disabilità Qualità di vita Malnutrizione Valutazione funzionalee prognostica CIRS, Charlson Impedenziometria Scala PASE MMSE, MDB, Ray GDS, CES-D, STAI YI e YII BADL, IADL SF 36, S.I.P. Valutazione antropometrica Test del cammino dei 6 minuti Strumenti di valutazione specifica

46. Principali indicatori di malnutrizione

47. Le scale di valutazione del paziente geriatrico Dimensioni indagate • La sfera mentale valuta gli aspetti psichici che guidano il soggetto nei comportamenti e quindi le risorse cognitive, emotive e comportamentali (MMSE – GDS) • La sfera fisica indaga gli aspetti funzionali che presiedono alle attività corporee e della vita quotidiana (BADL - IADL) • Lasfera sociale riguarda l’apertura verso l’esterno, le relazioni con gli altri, le interazioni con l’ambiente, gli eventi della vita, l’adattamento,la socialità e la qualità di vita (SF36 – SIP)

48. La valutazione della capacità funzionale cardiovascolare • Ecg da sforzo • - cyclette • - tappeto • Ergospirometria • Decondizionamento fisico • B.P.C.O. • Arteriopatie periferiche • Osteoartropatie….. Test del cammino dei 6 minuti

49. Test cardiopolmonare nello scompenso cardiaco cronico Età/sesso peak VO2 % VO2max Donna di 70 anni 14 ml /Kg/min70% Uomo di 20 anni 14 ml/Kg/min30%

50. Test del cammino dei 6 minuti Significato della capacità di percorrere 120 m al ricovero 5 250 >120 m ** <120 m 4 * 3 100 2 * ** 50 1 0 0 Complicanze (n.) Indice bisogni assistenziali (n.) Autopercezione stato di salute al ricovero Distanza percorsa al 6 WT alla dimissione (m) * p<0.01 ** p<0.0001 De Feo S et al Monaldi Arch Chest Dis 2003