IN THE NAME OF GOD

1. IN THE NAME OF GOD

2. Evaluation of patientwith chest pain presenting in primary care setting Dr. Mohammad Garak Yaraghi,MD Associate Professor of Cardiology Isfahan University of Medical sciences

3. Chest Pain • Common presentation. • Trivial to life-threatening causes. • Key to diagnosis is historyNOT INVESTIGATIONS. • Negative baseline investigations DO NOT ruleout serious conditions

4. 1.Cardiac Atherosclerotic Stable Angina UA/NSTEMI STEMI Nonatherosclerotic Aortic Stenosis Pericarditis Aortic Dissection MVP HCM 2.Neuromusculosckeletal Thoracic Outlet Synd. Tietz’s syndrome Herpes Zoster 3.Respiratory Pul.Embolism Pul.HTN Pneumonia Pleuritis Spontaneous Pneumothorax 4.Gastrointestinal Esophageal Reflux Esophageal Spasm Esophageal Rupture Peptic ulcer Gall bladder ds 5.Pshychogenic Anxiety Depression Etiology

5. Differential diagnosis: From Hurst

6. Life-threateningCauses ofChest Pain • Myocardial infarction(ACS). • Thoracic aortic dissection. • Pulmonary embolus. • Tension pneumothorax. • Oesophageal rupture.

7. Investigations • ECG most important but history is more important. • 20% of patients having an MI will have a normal ECG initally. • Negative cardiac enzymes in A&E are not helpful. • CXR useful to rule out other causes like pneumonia.

8. Acute Chest Pain • Assess pt’s respiratory & hemodynamic status • If either is compromised - initially focus on stabilizing pt before diagnostic evaluation. • If pt does not require emergent intervention -focussed history , physical examination, lab investigations.

10. HistoryQuality of pain • Chest discomfort / heaviness/pressure/burning sensation – Stable Angina , UA/NSTEMI, STEMI • Lancinating / sharp / knife like / stabbing – Herpes Zoster , Pleuritis , Pneumonia , Pericarditis , Pulmonary embolism • Tearing / ripping – Aortic Dissection • Burning – GERD, Peptic ulcer, Gall bladder ds. ,Herpes zoster • Variable - Psychogenic

11. History Location & Radiation • Retrosternal , often radiating to left shoulder, neck , jaw- Stable Angina , UA/NSTEMI, STEMI , Aortic Stenosis • Localised to small, specific area pointed with finger – Unlikely to be true angina • Dermatomal – Herpes Zoster, Cervical disc ds • Radiating to back – Aortic dissection , Expanding thoracic aortic aneurysm, Ruptured peptic ulcer, Pancreatitis

12. History Location & Radiation • Retrosternal / towards cardiac apex- Pericarditis • Lateral –Pul.embolism • Substernal – Pul.HTN, Esophageal reflux • U/L , localised – Pneumonia • Epigastric – Peptic ulcer • Epigastric&Rt upper quadrant – Gall bladder ds. disease. • Anterior chest musculoskeletal – Tietz’s syndrome

13. History Duration , Frequency , Recurrence • >2 & <10 min , on exertion , exposure to cold, heavy meals – Angina • 10 – 20 min , unpredictable , on exertion or at rest – Unstable Angina • Variable > 30 min , not relieved by nitrates – Acute MI • Recurrent episodes as of angina – AS • Abrupt unrelenting pain – Aortic dissection • Hours – days , episodic -Pericarditis

14. History Duration , Frequency , Recurrence • Abrupt , several min – few hrs – Pul.embolism • Variable –, Pul.HTN, Herpes zoster , Musculoskeltal pain , Emotional , Psychiatric • Periodic – Peptic ulcer • 10 – 60 min - GERD

15. History Modifying Factors • ppt by exertion , relieved by rest and nitrates – Anginal pain • Emotional upset , anxiety , exposure to cold – Anginal pain • Pain changes in intensity with change in body position – Musculoskeletal pain , Pericarditis ( abates after leaning forward)

16. History Associated Symptoms • Dyspnea, nausea, vomiting, diaphoresis, palpitations –Chest pain d/t ischemia • Late peaking systolic murmur radiating to carotids – AS • Pericardial friction rub – Pericarditis • Loss of peripheral pulse , EDM , pericardial rub , tamponade – Aortic dissection

17. Dyspnea – Pleuritis , pneumonia , pul.embolism ( tachypnea, tachycardia, hypotension ) Relieved by antacids – GERD, peptic ulcer Worsened by postprandial recumbency – GERD Aggravated by movement – Musculoskeletal , Pleuritis Cardiac risk factors : smoking , hyperlipidemia , HTN , DM , F/H of CAD, Obesity, Postmenopausal History Associated Symptoms

18. Physical Examination • Vital signs – BP – Hyper/hypotensive ? equal / unequal in limbs RR – Tachypneic ? HR – Tachycardia ? pulsus paradoxus • General appearance , head & neck • Lungs • CVS • Abdomen • Extremities – edema – u/l or b/l • Skin – vesicles – herpes zoster ? • Neurological – mood ?

19. Lab Investigations • Routine – CBC, LFT, S.Electrolytes , S.amylase & lipase • Cardiac enzymes – CK –MB , Trop T & I • ECG • CXR PA View • TMT • V/Q Scan • Chest CT , TEE , MRI – Aortic dissection • Spiral CT – Pul.embolism

21. Stable Angina Classification of Chest Pain Typical angina • Steady retrosternal component • Provoked by exertion or stress • Relieved by rest or NTG Atypical angina • 2 of 3 criteria Non-anginal chest pain • 1 of 3 criteria

22. Prevalence of CAD (%) in Symptomatic Patients According to Age and Sex Stable Angina

23. Stable Angina خانمی 35 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع کليک سيستولی در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

24. Stable Angina خانمی 35 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع کليک سيستولی در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

25. Stable Angina آقائی 40 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. ازعوامل خطر فقط پرفشاری خون کنترل شده دارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

26. Stable Angina آقائی 40 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. ازعوامل خطر فقط پرفشاری خون کنترل شده دارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

27. Stable Angina آقائی 52 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

28. Stable Angina آقائی 52 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

29. Stable Angina خانمی 65 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد. در معاينه سمع صدای چهارم در نوک قلب وسوفل سيستوليکII/IVدر کانون آئورت شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام طرحLV Strain ديده می شود. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. اسکن پرفيوژن ميوکارد 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

30. Stable Angina خانمی 65 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد. در معاينه سمع صدای چهارم در نوک قلب وسوفل سيستوليکII/IVدر کانون آئورت شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام طرحLV Strain ديده می شود. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. اسکن پرفيوژن ميوکارد 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

31. Stable Angina آقائی 63 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد ومدت 30 سال است روزی 10 سيگار می کشد. در معاينه صدای چهارم در نوک قلب شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام Poor R progression V1 to V4 ديده می شود. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. اسکن پرفيوژن ميوکارد 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

32. Stable Angina آقائی 63 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد ومدت 30 سال است روزی 10 سيگار می کشد. در معاينه صدای چهارم در نوک قلب شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام Poor R progression V1 to V4 ديده می شود. اقدام شما چيست؟ 1. تست ورزش 2. آنژيوگرافی کرونری 3. اسکن پرفيوژن ميوکارد 4. عکس سينه 5. اکوکارديوگرافی

34. 26 yr old thin man with sudden onset of severe Rt. sided sharp chest pain ,tachypnoeic.

35. Right Pneumothorax

37. 65 year old man(H/O DM,HTN) presented with a 1 hour history of severe central crushing chest pain. He is sweaty, clammy and has vomited twice .

38. 65 year old man(H/O DM,HTN) presented with a 1 hour history of severe central crushing chest pain. He is sweaty, clammy and has vomited twice . • Anterior (extensive) Myocardial infarction. Why ? Male 65 years. H/O DM+HTN( remember INTERHEART study) Central Crushing chest pain. Associated sweaty,clammy,vomiting.

40. 70 years old male with long history of untreated HTN,nonsmoker came complaining of chest pain migrated to interscapular region & became severe(tearing),SBP 200,ECG mild inferior changes

41. Most likely diagnosis is: ? AMI ?PE ?Esophagear Rupture Aortic Dissection

42. Aortic dissection: Classification

43. Aortic Dissection • Severe, sharp, “tearing” posterior chest pain or back pain (occurs in 74-90% of pts) • Pain may be associated with syncope, CVA, MI, or CHF • Painless dissection relatively uncommon 15% • Chest pain is more common with Type A dissections • Back or abdominal pain is more common with Type B dissections

44. Physical Examination • Pulse deficit • Weak or absent carotid, brachial, or femoral pulses • these patients have a higher rate of mortality • Acute Aortic Insufficiency • Diastolic decrescendo murmur • Best heard along the right sternal border

45. TEE of Aortic Dissection & CT aorta

47. 40 years old male finished cardiac evaluation last week for insurance (every thing is normal) .Ate a heavy meal with friends (celebrating),followed by severe vomiting then chest pain,vomitus contains streaks of fresh blood.

48. 40 years old male finished cardiac evaluation last weekfor insurance (every thing is normal) .ate a heavy meal with friends (celebrating).followed by severe vomiting then chest pain.vomitus contains streaks of fresh blood. • Likely diagnosis • ?ACS • ?PE • ?Aortic Dissection • Esophageal submucosal tear(mallory weiss syndrome).

50. A 26 year old woman presented 1 week post delivery of her first baby. She has sharp L sided chest pain and she is short of breath.