PEG-ravitsemusavanne

1. PEG-ravitsemusavanne Sari Junnola Taina Kalke Minna Pitkänen Sirpa Töyrylä 17.5.2019

2. PEG-ravitsemusavanne PEG mikä ja miksi • Pergutaaninen tarkoittaa ihonläpi tapahtuvaa toimenpidettä • Endoskooppinen, videoavusteinen kirurgia • Gastrostooma eli mahalaukkuavanne pieni ihon läpi mahalaukkuun johtava aukko tai kanava

3. PEG-ravitsemusavanne • Gastronomialetkulla tarkoitetaan ravitsemusletkua, joka viedään vatsanpeitteiden läpi mahalaukkuun ravinnon saannin turvaamiseksi • Vaatii toimivan maha-suolikanavan • Väliaikainen esim. sädehoidon aiheuttaman kurkkukivun vuoksi • Pysyvä esim. nielemisvaikeus, kyvyttömyys syödä suun kautta • Ravitsemusletkun kautta voidaan laittaa tehdasvalmisteista nestemäistä ruokaa, juomaa ja tarvittavat lääkkeet

4. PEG-ravitsemusavanne Miksi ravintoletku • Vaikeuksia saada riittävästi ravintoa suun kautta (vajaaravitsemus) • Ongelmia suun ja/tai nielun alueella, ruokatorvessa tai mahalaukussa • Nielemisongelmia, jotka voivat johtaa tukehtumiseen tai aspirointiin (ruokaa päätyy henkitorveen) • Varmistaa tärkeiden ravintoaineiden riittävä saanti • Vahvistaa kehoa, auttaa toipumista ja turvaa riittävän energian saannin, tukee kasvua ja kehitystä,

5. PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus • Potilas tulee kotoa tai osastolta polikliiniseen toimenpiteeseen • Kutsukirjeessä kirjallinen ohjeistus PEG-letkun asennuksesta sekä gastroskopia-valmistautumisohje • Antikoagulanttilääkityksen tauotus kysytään hoitavalta lääkäriltä • Ravinnotta 6 tuntia edeltävästi • Antibioottiprofylaksia, Zinacef 1.5 g iv aikuisilla, lapsilla painon mukaan

6. PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • PEG-letku asennetaan pääosin endoskopia-avusteisesti (pergutaaninen endoskooppinen gastrostomia) • Asennetaan yleensä paikallispuudutuksessa ja suonensisäisessä kevyessä sedaatiossa • Mahalaukku nostetaan letkun avulla kiinni vatsanpeitteisiin, johon se viikkojen kuluessa kiinnittyy • Tällöin muodostuu kanava iholta mahalaukkuun

7. PEG-ravitsemusavanne

8. PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • Potilaan ohjaus! • Nielu puudutus, spray ja geeli • Rauhoittava- ja kipulääkitys suonensisäisesti • Potilas vasemmalla kyljellään toimenpidevuoteella, suusuojus asennetaan potilaan hampaiden väliin • Tähystin viedään nieluun ja siitä ruokatorveen näköyhteydessä • Tarkistetaan esteetön kulku pohjukaissuoleen

9. PEG-ravitsemusavanne PEG-ensiletkun asennus jatkuu… • Potilas käännetään selälleen • Kirurgi etsii tunnustelemalla vatsanpeitteiden päältä sopivan punktiokohdan, tähystin vatsassa varmistamassa kohdan sopivuuden • Vatsanpeitteiden pesu ja PEG-letkun asennus kirurgin toimesta • Toimenpiteen jälkeen varmistetaan PEG-letkun toimivuus aspiroimalla mahalaukun sisältöä ruiskun avulla • Ensiletku on väliaikainen ja vaihdetaan ballonki PEG-napiksi tai –letkuksi. Vaihto noin 3-4 kuukauden kuluttua. Aikuiset polikliinisesti ja lapset anestesiassa.

10. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta Ravitsemussuunnitelma • Ravitsemusterapeutti määrittelee ravintovalmisteen laadun ja energiamäärän • Potilaan paino, pituus, fyysinen aktiivisuus ja muut sairaudet, ravitsemus suun kautta

11. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Toimenpidepäivänä ei ravintovalmisteita • 4 – 6 h kuluttua toimenpiteestä steriiliä vettä tai 5% sokeriliuosta noin 100 ml:n annoksissa muutamia kertoja • Perusnesteytyksestä huolehditaan vielä suonensisäisesti lääkärin ohjeen mukaan

12. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus peg-letkun kautta jatkuu… • Toimenpidettä seuraavana päivänä • Ensimmäiset päivät ns. aloitusvalmisteilla 300 - 500ml/vrk: kuiduton/vähäkuituinen pieni energiapitoisuus (0,5 - 1 kcal/ml) • Aloitus aina syöttöpumpulla 20 – 40 ml/h • Vatsaoireiden seuranta: jos ripulia, oksentelua tai vatsakipua -> annoksia ja antonopeutta vähennetään

13. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Syöttöpumpun tiputusnopeutta lisätään asteittain niin, että haluttuun tiputusnopeuteen päästään 1 - 2 viikon aikana • Tiputusnopeustavoite 125 ml/h, maksimi 200 ml/h • Noin viikon - kahden kuluttua aloituksesta siirrytään perusvalmisteisiin; kuitu-, proteiini- ja energiapitoisuudet suurempia • Samalla nostetaan ravintovalmisteiden määrää (n. 1500 ml ravintovalmistetta sisältää norm. kokoisen aikuisen riittävän energia-, hiven- ja vitamiinitarpeen) • Ravintovalmisteiden lisäksi hanavettä 600 – 800 ml/vrk (kuume, ripuli, oksentelu nostavat nesteen tarvetta) • Suonensisäinen nesteytys lopetetaan kun ravintovalmisteiden määrä n. 1000 ml/vrk • Alussa painoa seurataan viikoittain

14. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Ruokailu suun kautta voidaan aloittaa lääkärin luvalla 4 – 6 h toimenpiteen jälkeen, usein kuitenkin seuraavana päivänä • Pienillä annoksilla nestemäistä tai sosemaista ruokaa • Annoskokoja ja –määriä lisätään päivittäin • Käyttämätöntä PEG-letkua tulee huuhdella päivittäin 50ml:llä hanavettä

15. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Ateriarytmin valinta • Jatkuva syöttö: yhtäjaksoisesti usean tunnin aikana (suositellaan 6 h taukoa, jotta mahalaukun pH laskee normaalitasolle) • Annossyöttö: annetaan kerta-annoksina • Siirrytään jatkuvasta syötöstä asteittain noin viikon kuluttua toimenpiteestä • Tavoite 4 – 6 ateriaa päivässä 3 – 4 h välein / ateriarytmi • Useimmiten ruiskun avulla 15 – 30 min aikana • Kerta-annos maksimissaan 400 ml • Yösyöttö: käytetään lähinnä lapsilla • Syöttötekniikan valinta • ruiskulla, ravitsemuspumpulla, siirtoletkuston avulla

16. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Hyvä käsihygienia! • Potilaalla istuma-asento tai vuoteessa pääty kohotettuna 30 – 40 astetta • Kohoasento vielä ½ – 1 tunti ravinnon antamisen jälkeen • PEG-letkun toimivuus tarkistettava aina ennen käyttöä • 10 - 20 ml hanavettä 50 ml:n ruiskuun • Vedetään mahalaukun sisältöä ruiskuun • Työnnetään ruiskun sisältö takaisin mahalaukkuun • Letku huuhdellaan noin 50 ml:lla hanavettä aina ennen ja jälkeen ravinnon tai lääkkeenoton sekä joka 4. tunti jatkuvan syötön aikana • Letkuun laitettavien nesteiden tulee olla huoneenlämpöisiä

17. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Lääkäri tai farmaseutti varmistaa oikeat lääkemuodot • Voidaanko jauhaa tai liettää, voidaanko vaihtaa mikstuuraksi • Pillerit jauhetaan ja lietetään pieneen vesimäärään jokainen lääkevalmiste omassa kupissaan, annetaan lääkevalmiste kerrallaan • Nestemäiset sellaisenaan • Annetaan ruiskulla • Lopuksi huuhdotaan 50 ml:llä vettä

18. PEG-ravitsemusavanne Ravitsemus PEG-letkun kautta jatkuu… • Ravitsemuspumpun siirtoletkusto ja käsivarainen siirtoletkusto vaihdetaan päivittäin • Nappisyöttöletku vaihdetaan viikoittain

19. PEG-ravitsemusavanne Esimerkkejä kuiduttomista perusletkuravitsemusvalmisteista (Nestle, Nutricia)

20. PEG-ravitsemusavanne Esimerkkejä kuitupitoisista perusletkuravitsemusvalmisteita (Nestle, Nutricia) Lisäksi erityisvalmisteita muun muassa diabeetikoille, maha-suolikanavan häiriöistä kärsiville, ripuliherkille ja lapsille.

21. PEG-ravitsemusavanne Hoito-ohjeita • Suihkuun toimenpiteen jälkeisenä päivänä, saunoa ja uida voi noin viikon kuluttua • Ihoalue puhdistetaan päivittäin portin ympäriltä, myös iholevyn alta, huolellinen kuivaus, taitos letkun juureen jos erittävä • Toimenpiteen jälkeisestä päivästä ensiletkua pyöritetään ravitsemuksen yhteydessä • Päivittäinen tarkistus, iholevy ei saa painaa ihoa kuopalle • Syljeneritys laskee, hyvä suuhygienia • Ksylitoli-purukumi ja –karamellit stimuloivat syljeneritystä

22. PEG-ravitsemusavanne Hoito-ohjeita jatkuu… • Tarkista viikoittain ballongin vesimäärä • Aspiroi ballongin vesi 5 ml:n ruiskulla • Vaihda uusi neste tilalle (aqua tai hanavesi) • Uusi PEG-letku vaihdetaan 3-4 kk:n välein • kotona tai poliklinikalla • lapsilla ensiletku vaihdetaan PEG-napiksi aina anestesiassa

23. PEG-ravitsemusavanne Introducer-tekniikalla asennetun MIC-KEY ravintoportin tai MIC-Bolus letkun hoito • Puhdista vedellä / desinfioivalla valmisteella stooma-alue ja ankkurinappien seutu • Tarkkaile ankkuri-nappien juurta  huomioi kipu, punoitus, eritys • Ankkurinappeja ei saa pyörittää!! • Pyörittele PEG-nappia tai letkua päivittäin Peseytyminen • Suihkussa päivittäin • Kylvyssä vasta kun ankkurinapit ovat irronneet Ankkurinappien ompeleet • Sulavat yleensä 2 – 4 viikossa  napit putoavat • Katkaistaan noin neljän viikon kohdalla jos napit eivät ole irronneet

24. PEG-ravitsemusavanne Vinkkejä arkeen • Selkeät rutiinit  helpottavat muistamista  ballongin vesimäärä • Hyvä käsihygienia !!

25. PEG-ravitsemusavanne Mahdollisia ongelmatilanteita • syöttöletkun tai portin irtoaminen  vaihda välittömästi uusi letku/nappi, tai asenna joku muu letku  ravitsemuskanava umpeutuu nopeasti • Syöttöportin tai letkun tukkeutuminen  aspiroi letku/nappi mahd. tyhjäksi  letkuun lämmintä aquaa/ Vichyä /Coca-Colaa  anna vaikuttaa 5 – 10 min  tarvittaessa yhteys PEG-hoitajaan • Vatsavaivat ja ripuli  liian nopea ravitsemus  liian kylmä / vanha ravitsemusvalmiste  vatsainfektio  ravintosisällön muutokset, lääkitys yms

26. PEG-ravitsemusavanne • Ummetus  liikunta  kuitupitoinen ravintoliuos • Ilmaa mahalaukussa  hyvä kylkiasento  avaa korkit  huuhtele letku • Pahoinvointi  hidas ravitsemus  puoli-istuva asento  jos oksentelu jatkuu yli vuorokauden  yhteys hoitotahoon tai Peg-hoitajaan

27. PEG-ravitsemusavanne Yleisimmät iho-ongelmat ja niiden hoito: • Granulaatiokudos * muodostuu kun elimistö korjaa leikkaushaavaa, yksilöllistä  tarkista letkun/napin oikea kireys ja paksuus  laapistus  2 % -hydrocortisoni-rasva  Diadermia kynällä polttaminen • Ihon punoitus, arkuus ja märkäinen eritys  puhdistus, suihkutus ja kuivaus  ilmakylpy  imevä sidos/ sidetaitos  uuden Pegin vaihto

28. PEG-ravitsemusavanne Yleisimmät iho-ongelmat jatkuu……. • verenvuoto  jos runsasta ja joukossa mahansisältöä yhteys hoitotahoon Yleisesti punoitus ja kipu johtuvat mahansisällön vuodosta  pahenee kunnes vuoto jatkuu

29. PEG-ravitsemusavanne Lähteet: • Hämäläinen E., Kiho E., Kulmala M., Lehesvuori P., Naumanen L. & Siljamäki-Ojansuu U. 2005. PEG-potilaan hoito-opas henkilökunnalle. 2.painos. Ravitsemusterapeuttien yhdistys ja Suomen Gastroenterologiahoitajien yhdistys. • Maansaari I. 2016. Peg-potilaan ravitsemushoidon toteuttaminen. Opas akuutti-kuntouttavan osaston henkilökunnalle. Opinnäytetyö. Hämeen ammattikorkeakoulu. Saatavissa: https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/121755/Maansaari_Iida.pdf;jsessionid=C54D1620A04E1440DFB2F7BE6788B61B?sequence=1 • Mahalaukun tähystys (gastroskopia). Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian-poliklinikka/Documents/Mahalaukun%20t%C3%A4hystys%2c%20gastroskopia.pdf • Mäkelä R. PEG-potilaan ravitsemus. 2017. Saatavissa: https://docplayer.fi/42942354-Peg-potilaan-ravitsemus-ravitsemusterapeutti-roope-makela.html • Nutricia. Kliiniset ravintotarvikkeet. Saatavissa: https://www.nutricia.fi/ • PEG-potilaan kotihoito-ohje, potilasohje. Lapin sairaanhoitopiiri. 2016. Saatavissa: http://www.lshp.fi/fi-FI/Potilaille_ja_laheisille/Potilasohjeita__Ohjeita/Pegpotilaan_kotihoitoohje_Potilasohje(7849) • PEG-ruokintaletkun laitto. Potilasohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian-poliklinikka/Documents/PEG-RUOKINTALETKUN%20LAITTO.pdf • Potilasohje MIC-tuotteille. Mylan. Saatavissa: http://www.mic-key.fi/-/media/mickeyfi/files/mic_potilasohje_a5_fin_200218.pdf?la=fi-fi • Ravitsemusavanne (PEG) hoito-ohje. Eksote. Saatavissa: http://www.eksote.fi/terveyspalvelut/poliklinikat-toimenpideyksikot/kirurgian-poliklinikka/Documents/Ravitsemusavanne%20%28PEG%29%20potilaanhoito-ohje.pdf • Ravintoletkun (peg-letkun) hoito, potilasohje. Carea. Saatavissa: http://www.carea.fi/import/.3.%20Potilasohjeet/Kirurgia/Gastrokirurgia/120117%20Ravintoletkun%20%28PEG-letkun%29%20hoito.pdf • Saarnio J., Pohju A. & Ahtola H. 2014. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja toteuttaminen. Duodecim 2014; 130 (21). Saatavissa: https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2014/21/duo11943