Évaluation de la maladie vasculaire chez un diabétique

1. Évaluation de la maladie vasculairechez un diabétique • Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC • 18 novembre 2011

2. Conflits d’intérêt • Abbott • Sanofi-Aventis • Boeringher-Ingelheim • Astra Zeneca • Merck • Medtronic

4. Objectifs • Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification préopératoire chez le patient diabétique. • Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique. • Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique chez un diabétique suivi de routine.

5. Cas clinique • Homme, 74 ans, référé pour évaluation pré-opératoire pour une prothèse totale de hanche gauche. • Antécédents: • DM 2 sous insuline • IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min) • HTA/DLPD

6. Cas clinique • Rx: • ASA 80 mg PO die • Atorvastatin 10 mg PO die • Ramipril 5 mg PO die • HCTZ 12,5 mg PO die • Amlodipine 5 mg PO die • Insuline

7. Cas clinique • HMA: • Cliniquement stable. • Est capable de monter un étage d’escaliers d’un pas normal, mais doit arrêter par la suite en raisons de douleurs. • Est capable de faire des tâches ménagères légères sans symptôme. • Diabète mal contrôlé de longue date.

8. Cas clinique • À l’examen physique: • TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39 • Cou/Coeur/Pms/Abdo N • OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase • Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.

9. Cas clinique • Que faire? • Doit-on prévoir une stratification cardiaque en pré-opératoire? • Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en pré-opératoire? • Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et cardiaque de ce patient?

10. Évaluation pré-opératoire

11. Lignes directrices ACC 2009 • Au sujet du diabète: • Risque CV augmenté chez les diabétiques sous insulinothérapie. • Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire augmenté chez les patients âgés et diabétiques. • Risque de MCAS augmenté de base. • Glycémies à ajuster.

17. Chirurgies à faible risque • Risque cardiaque < 1% • Procédures endoscopiques • Procédures superficielles • Chirurgie du sein • Chirurgie de cataractes • Chirurgie ambulatoire

21. Facteurs cliniques • La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a été abolie. • Les facteurs cliniques retenus: • Antécédents de MCAS • Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance cardiaque • Diabète • Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L) • Antécédents de maladie cérébrovasculaire

22. Chirurgies à risque intermédiaire • Risque cardiaque entre 1 et 5%. • Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale • Endartérectomie de la carotide • Chirurgie de la tête ou du cou • Chirurgie orthopédique • Chirurgie prostatique

23. Chirurgie vasculaire • Risque cardiaque > 5 % • Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies vasculaires majeures • Chirurgie vasculaire périphérique

24. Cas particuliers • Cas particuliers qui devraient être évalués en pré-opératoire: • Cardiomyopathie (surtout hypertrophique) • Pacemaker ou défibrillateurs • Cardiopathie congénitale / hypertension pulmonaire sévère • Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une angioplastie est survenue au courant des 12 derniers mois.

25. «To β or not to β» • Le rôle des bêta-bloquants (ββ): • Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ était faible. • L’étude POISE a toutefois renversé cette tendance en raison du risque augmenté d’AVC (mais étude avec plusieurs limites et sans titration des ββ). • L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les patients diabétiques.

26. «To β or not to β» • Le rôle des ββ: • Plusieurs études avec titration des ββ ont démontré des bénéfices. • Bénéfices également plus marqués chez les patients nécessitant des chirurgies vasculaires. • Effets néfastes et augmentation du risque cardiaque lorsque les ββ sont cessés en péri-opératoire.

27. «To β or not to β» • Indications de ββ: • Toutes les recommandations de Classe I de l’ACC/AHA. • En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC < 65/min): • Chx vasculaire + MCAS • Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique • Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de risque clinique

28. Qui référer? • Les conditions cardiaques actives. • Les cas particuliers. • Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF indéterminée ou symptomatiques. • Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêta-bloqueurs.

29. Cas clinique • Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente • Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG également fait et normal) • Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque. • Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans symptôme. Il peut donc être opéré sans autre évaluation cardiaque.

30. Cas clinique • En ce qui concerne les bêta-bloqueurs: • Chirurgie intermédiaire • Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et DM2) • Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à ajuster en péri-opératoire au besoin.

31. Dépistage de la maladie vasculaire

32. Prévalence www.ssvq.org

33. Histoire naturelle Braunwald’s Heart disease, 7th edition

34. Histoire naturelle www.ssvq.org

35. Edinburgh www.ssvq.org

37. Chez qui faire les index cheville-bras? www.ssvq.org

38. Chez qui faire les index cheville-bras? • Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises à jour en 2011): • Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans. • Si les artères sont non-compressibles, faire l’index orteil-bras.

39. Index cheville-bras • Comment interpréter l’index: • > 1,40: Artères non-compressibles • 1,00 - 1,40: Normal • 0,90 - 0,99: Limite • < 0,90: Anormal • 0,80 - 0,89: MVAS légère • 0,50 - 0,79: MVAS modérée • < 0,50: MVAS sévère

40. Index orteil-bras • Comment l’interpréter: • > 0,70 - 0,80: Normal • En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm Hg.

41. Uptodate

42. Uptodate

43. Cas clinique • En dépistage, vous demandez des index cheville-bras: • ICB > 1,40 bilatéralement • Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour des index orteil-bras: • IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils. • Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de risque.

44. Dépistage de la MCAS

45. Lignes directrices canadiennes • Récentes (2008) • Prise en charge globale • Multi-disciplinaires

46. Évaluation du risque cardiovasculaire • Toujours commencer par quantifier le risque CV: • Permet la prise en charge optimale des facteurs de risque en fonction du risque et évite/retarde l’apparition des complications macrovasculaires. • Le calculateur de risque de UKPDS peut être utilisé.

49. Dépistage MCAS

50. Dépistage MCAS